Утолщение стенки желчного пузыря с участками деструктивных изменений указывает на возможное воспаление, такое как холецистит, или на другие патологические процессы, включая наличие камней или опухолей. Эти изменения могут сопровождаться болевыми синдромами и нарушениями ассимиляции жиров в организме.
Поражение паравезикальной клетчатки свидетельствует о распространении воспалительного процесса, что может потребовать дополнительных исследований и своевременного лечения. Важно провести полноценную диагностику, чтобы исключить осложнения и определить точную природу изменений.
- Утолщение стенки желчного пузыря может свидетельствовать о воспалительных процессах или опухолевых изменениях.
- Деструктивные изменения в паравезикальной клетчатке указывают на возможное распространение патологии за пределы желчного пузыря.
- Частые причины утолщения включают холецистит, аденомиоматоз и рак желчного пузыря.
- Для диагностики используются ультразвуковое исследование и, при необходимости, компьютерная томография.
- Ранняя диагностика и лечение критически важны для улучшения прогнозов и предотвращения осложнений.
Диффузное утолщение стенок желчного пузыря на УЗИ
?Сегодня я бы хотел обсудить диффузное утолщение стенок желчного пузыря, наблюдаемое при ультразвуковом исследовании. Рассмотрим причины, которые могут вызывать это утолщение, а также основные подходы к первичной дифференциальной диагностике на уровне УЗИ, поскольку некоторые патологии могут потребовать хирургического вмешательства.
?На УЗИ мы можем обнаружить диффузное утолщение стенок, если их толщина превышает 3 мм, и это состояние чаще всего связано с острым или хроническим холециститом. Однако такие изменения могут быть вызваны и другими заболеваниями, а также отражать изменения в других органах и системах. При этом заболевания могут протекать бессимптомно, и не иметь клинических проявлений, связанных с желчным пузырем.
?В норме на УЗИ стенка ЖП выглядит как гиперэхогенная линия, на всех участках. Иногда мы в норме видим утолщение стенок при физиологическом сокращении и такую ситуацию не надо путать с патологией. (поэтому УЗИ только натощак!)
?Утолщение стенок желчного пузыря можно классифицировать на первичные и вторичные:
1 острые и хронические холециститы
3 Рак желчного пузыря
1 Системные патологии (печень, сердце, почки)
3 Воспалительные процессы в других органах (гепатиты, панкреатиты, пиелонефриты)
4 Прочие заболевания (инфекции, лейкемия, химиотерапия и др.)
Эпидемиология
Эпидемиология: Чаще заболевание встречается у лиц старше 50 лет; пациенты пожилого и старческого возраста составляют более 50%; соотношение мужчин и женщин среди пациентов примерно 1:5.
Методы визуализации: УЗИ желчного пузыря, фракционное дуоденальное зондирование, холецистохолангиография, сцинтиграфия (HIDA-сканирование), ФГДС, КТ, МРТ и МРХПГ.
Клинические проявления
Клинические проявления: зависят от характера воспаления, наличия или отсутствия конкрементов. Хронический холецистит встречается чаще острого и обычно имеет волнообразное течение. В период обострения при бескаменной и калькулезной форме появляется приступообразная боль разной интенсивности в правой части живота, иррадиирущая в правое плечо, лопатку, ключицу.
Утолщение стенки желчного пузыря с участками деструктивных изменений и изменениями паравезикальной клетчатки является значимым клиническим признаком, который может свидетельствовать о различных патологических процессах. Такую встречу при ультразвуковом исследовании, как правило, можно расценивать как один из индикаторов воспалительных заболеваний, в частности холецистита. Важно обратить внимание на характер деструкции: она может быть как общемировой, так и локализованной, что указывает на степень вовлеченности окружающих тканей в патологический процесс.
Данные изменения могут быть обусловлены как острыми, так и хроническими заболеваниями желчного пузыря. Часто утолщение стенки может быть связано с карбонатной или холестериновыми формациями, что также влияет на функциональное состояние органа. Наличие участков деструкции может указывать на гнойный процесс или развитие некротических изменений, что требует немедленного вмешательства и тщательного обследования пациентов для исключения наличия осложнений, таких как перфорация желчного пузыря или развитие паравезикального абсцесса.
Необходимо помнить, что изменения паравезикальной клетчатки также имеют диагностическую ценность. Их оценка дает возможность понять, насколько далеко зашла патологическая реакция организма. Важно проводить дифференциальную диагностику с учетом возможных сопутствующих состояний, таких как воспалительные процессы в соседних органах или системах. Таким образом, комплексный подход к анализу утолщения стенки желчного пузыря и связанных с ним изменений позволяет не только правильно интерпретировать результаты обследования, но и выбрать адекватную тактику лечения для пациента.
Боли в области желчного пузыря могут возникать из-за неправильного питания, чрезмерных физических нагрузок или сильного стресса. Как правило, болевой синдром может сопровождаться вегето-сосудистыми расстройствами, такими как общая слабость, избыточная потливость, трудности со сном, и неврозоподобные состояния. Кроме того, могут наблюдаться такие симптомы как тошнота, рвота с желчью, нарушение стула и вздутие живота.
Больные отмечают повышение температуры тела до фебрильных значений, озноб, чувство горечи во рту или отрыжку горьким. В тяжелых случаях обнаруживаются симптомы интоксикации: тахикардия, одышка, гипотония. При калькулезной форме на фоне стойкого холестаза наблюдается желтушность кожи и склер, кожный зуд.
В период ремиссии болезненные ощущения отсутствуют, иногда возможно ощущение дискомфорта и тяжести в правом подреберье, расстройства стула и тошнота. Периодически наблюдается холецистокардиальный синдром, характеризующийся болями в области груди, тахикардией и нарушениями сердечного ритма. Острый бескаменный холецистит встречается редко и проявляется периодическими тянущими болями в правом подреберье после переедания или употребления алкоголя. Эта форма заболевания зачастую протекает без нарушений пищеварения и осложнений. В случае острого калькулезного холецистита более заметны признаки холестаза (боль, зуд, желтуха, горечь во рту).
Осложнения: При продолжительном течении может наблюдаться переход воспаления на близлежащие органы и ткани с развитием холангита, плеврита, панкреатита, пневмонии. Отсутствие лечения или поздняя диагностика при флегмонозной форме болезни приводят к эмпиеме желчного пузыря. Переход гнойно-воспалительного процесса на близлежащие ткани сопровождается формированием околопузырного абсцесса. При перфорации стенки органа конкрементом или гнойном расплавлении тканей происходит излитие желчи в брюшную полость с развитием разлитого перитонита, который при отсутствии экстренных мероприятий может закончиться летальным исходом. При попадании бактерий в кровоток возникает сепсис.
Холецистит на УЗИ
Холецистит – это воспалительный процесс в желчном пузыре, который может иметь различные формы: острую, хроническую, бескаменную, эмфизематозную или гангренозную.
Сонографические данные при холецистите
- Толщина стенки желчного пузыря >3 мм
- Ширина расширенного полости пузыря >4 см
- Желчнокаменная болезнь
- Мобильный камень в пузыре или в протоке Гартмана
- Положительный симптом Мерфи
- Увеличение кровотока в стенке на цветном допплере
- Наличие жидкости вокруг желчного пузыря
Острый холецистит на ультрасонографии
Наиболее частой причиной острого холецистита является постоянная обструкция пузырного протока или шейки желчного пузыря из-за желчного камня. Когда камни попадают в пузырный проток или шейку желчного пузыря (мешочек Гартмана), возникает обструкция, расширяющая просвет, ишемия и инфекция, приводящая к холециститу и последующему некрозу желчного пузыря. Если камень не разрушается спонтанно, желчный пузырь может стать некротическим и прорваться. Даже если при УЗИ трудно визуализировать камень, вызывающий препятствие, другие конкременты в желчном пузыре могут быть обнаружены.
Острый холецистит на УЗИ встречается в три раза чаще у женщин, чем у мужчин старше 50 лет, но он имеет аналогичную частоту в более высоких возрастных группах. Клинически больной острым холециститом испытывает острую боль в правом подреберье (положительный признак Мерфи — остановка дыхания при пальпации области желчного пузыря; может быть ложноположительным у небольшого процента пациентов), лихорадку и лейкоцитоз, может наблюдаться повышение уровня билирубина и щелочной фосфатазы в сыворотке крови.
Хирургическая холецистэктомия является предпочтительным методом лечения. В некоторых случаях перед операцией можно назначить курс антибиотиков для уменьшения воспалительного процесса. Осложнения острого холецистита могут быть достаточно серьезными и включать эмпиему, эмфизематозный или гангренозный холецистит и перфорацию.
Лучевая диагностика патологии желчного пузыря и желчевыводящих путей
Удобство и эффективность. Современный ультразвуковой аппарат с компактными размерами и инновационными функциями.
Введение
Заболевания желчного пузыря — это особый раздел в современной медицине, которому специалисты уделяют повышенное внимание [1-8]. С одной стороны, патология желчного пузыря (например, полипы), может протекать совершенно бессимптомно, но имеет тенденцию к малигнизации [4-10].
Некоторые болезни, такие как холелитиаз, сопровождаются сильными болями и могут привести к серьезным осложнениям. При длительном давлении камней на слизистую желчного пузыря могут образовываться язвы и пролежни, а также дивертикулы, желчные свищи и перфорации с развитием подпеченочного абсцесса или желчного перитонита.
Перемещение желчных камней может сопровождаться закупоркой пузырного протока, водянкой желчного пузыря или его эмпиемой. При обтурации камнем выходного отдела общего желчного протока наступает механическая желтуха. Длительное нахождение камня в желчных протоках и присоединение инфекции ведут к развитию холангита. Выпадение крупного желчного камня из желчного пузыря в кишку через образовавшееся соустье может привести к непроходимости кишечника [1, 3, 5-8, 10-12]. Поэтому своевременная диагностика заболеваний желчного пузыря и протоковой системы имеет очень важное значение.
Процесс образования желчи в печени является постоянным. Однако в норме отделение желчи в кишечник происходит главным образом в ходе пищеварения, что обеспечивается резервуарами желчного пузыря и его ритмическими сокращениями, сопровождаемыми расслаблением сфинктера Люткенса и сфинктера Одди, расположенного в области, где общий желчный проток впадает в кишечник (рис. 1).
Рис. 1. Схематическое изображение положения желчного пузыря на висцеральной поверхности печени.
1 — дно желчного пузыря;2 — пузырный проток;3 — собственная печеночная артерия;4 — воротная вена;5 — желудочно-печеночная связка;6 — левая доля печени;7 — хвостатая доля печени;8 — нижняя полая вена;9 — хвостатый отросток;10 — шейка желчного пузыря;11 — правая доля печени;12 — тело желчного пузыря;13 — квадратная доля печени.
При отсутствии еды желчный пузырь может содержать 30-80 мл желчи, он способен концентрировать ее в 5-10 раз больше. При застое желчи в пузыре этот объем может увеличиваться. У женщин желчный пузырь в состоянии покоя немного больше, чем у мужчин, однако сокращается быстрее. С возрастом функциональные способности желчного пузыря уменьшаются.
Ультрасонография является одним из самых информативных и доступных инструментальных методов диагностики заболеваний желчного пузыря [4-10].
Акустические свойства ультразвуковых исследований позволяет обнаруживать мельчайшие эхогенные структуры в желчном пузыре.
С помощью УЗИ значительно сокращается время диагностического поиска. В отличие от компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) при УЗИ врач-исследователь сам непосредственно участвует в получении изображения, что имеет свои плюсы и минусы. Положительной является возможность более целенаправленного и детального исследования изучаемого объекта. Отрицательная сторона — качество изображения и его расшифровка в значительной степени зависят от опыта исследователя и правильности применяемых им методик.
Полипы желчного пузыря встречаются у 6% населения. В 80% случаев они отмечаются у женщин, родивших, старше 30 лет. Поскольку полипы не проявляют симптомов, их диагностика чаще всего происходит случайно во время УЗИ по другим показаниям [4-10].
Хотя причины появления полипов на стенках в желчного пузыря не установлены, а симптомы неочевидны, известны четыре типа таких образований. Наиболее часто по статистике в желчном пузыре у пациентов сегодня встречаются следующие типы [4, 5, 9].
Воспалительные полипы желчного пузыря представляют собой реакцию воспаления слизистой оболочки, выражающуюся в виде различных разрастаний грануляционной ткани пораженного органа.
Нередко врачи также ставят диагноз аденомы желчного пузыря. Так происходит потому, что это своего рода доброкачественная опухоль в виде полиповидного разрастания железистой ткани желчного пузыря больного.
Кроме того, возможно наличие папилломы или полипозного роста желчного пузыря у отдельных пациентов. Папиллома представляет собой доброкачественное новообразование, проявляющееся как различные папилломатозные разрастания слизистой.
К самому распространенному типу относят так называемый холестериновый полип желчного пузыря, который представляет собой возвышение слизистой оболочки пузыря с холестриновыми отложениями на ней. Холестероз достаточно часто встречается среди пациентов, направленных на операцию с клиническим диагнозом «полипы» или «полипоз желчного пузыря», по некоторым данным от 42 до 95% случаев.
Ультразвуковые исследования эффективно выявляют холестериновые полипы [4-10]. Традиционно холестериновые полипы описываются как неподвижные гиперэхогенные образования, которые не создают акустической тени и прикрепляются к стенке желчного пузыря. Их контуры обычно ровные, а размеры, как правило, не превышают 10 мм (рис. 2).
Рис. 2. Ультразвуковая картина полипов в желчном пузыре.
a) Одиночный полип в желчном пузыре (гиперэхогенное пристеночное неподвижное образование, с ровными контурами, без акустической тени).
б) Одиночный полип в желчном пузыре.
в) Полиповидно-сетчатая форма холестероза, полипы размерами до 5 мм, повышенной эхогенности.
г) Одиночный полип в желчном пузыре.
Тем не менее, согласно некоторым исследованиям, размер холестериновых полипов может превышать 20 мм. Более крупные полипы (около 7% от общего числа) могут демонстрировать пониженную эхогенность и неровные контуры.
Мелкие холестериновые включения, образующие диффузную сеточку в толще подслизистого слоя размерами 1-2 мм, выглядят как локальное утолщение или уплотнение стенки желчного пузыря и в некоторых случаях (см. рис. 2) вызывают реверберацию (эхографический симптом «хвост кометы»).
При обширном холестерозе могут быть видно множество гиперэхогенных образований, создающих «земляничный» вид желчного пузыря (рис. 3).
Рис. 3. Ультразвуковая картина полипов в желчном пузыре.
а) Множественные полипы в желчном пузыре, картина «земляничного» желчного пузыря.
б) В режиме цветного допплеровского картирования кровоток не регистрируется.
Признаки, касающиеся ножки полипа, считаются важными в онкологической практике и могут указывать на возможность злокачественного изменения. Вероятность малигнизации возрастает, если образование имеет широкое основание, нежели тонкую ножку. Однако следует учитывать вероятность ложноположительной диагностики широкого основания при полипах значительных размеров из-за их ограниченной подвижности в желчном пузыре. Дрожание, напоминающее пламя свечи, наблюдается у полипов небольших размеров с вытянутыми формами, свидетельствующих о тонкой ножке [4-10].
Желчнокаменная болезнь (cholelithiasis; калькулезный холецистит) — заболевание, обусловленное наличием конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках. Частота образования желчных камней увеличивается с возрастом, достигая 45-50% у женщин старше 80 лет. У мужчин желчные камни встречаются в 3-5 раз реже, у детей — крайне редко. Только в 20% случаев желчные камни существуют бессимптомно («немые» конкременты) [5].
Существуют два основных механизма формирования желчных камней: печеночно-обменный и пузырно-воспалительный. Печеночно-обменный механизм отмечается при образовании камней из-за дисбаланса в питании, особенно с доминирующими в рационе животными жирами (свинина, баранина, говядина) в ущерб растительным; нейроэндокринные расстройства, связанные с дисфункцией эндокринной системы возрастного характера или гипофункцией щитовидной железы; токсические и инфекционные поражения печени; недостаток физической активности и застой желчи.
В результате печень продуцирует литогенную желчь, т. е. способную образовывать холестериновые или смешанные камни. При пузырно-воспалительном механизме желчные камни формируются под влиянием воспалительного процесса в желчном пузыре, приводящего к физико-химическим сдвигам в составе желчи (дисхолии). Изменение рН желчи в кислую сторону, характерное для любого воспаления, приводит к уменьшению защитных свойств коллоидов, в частности белковых фракций желчи, переходу мицеллы билирубина из взвешенного состояния в кристаллическое. При этом образуется первичный кристаллизационный центр с последующим наслоением других ингредиентов желчи, слизи, эпителия и др.
Желчные камни представляют собой твердые образования, размер которых может варьироваться от одного до нескольких тысяч, диметр достигает нескольких сантиметров, а вес может превышать 30 граммов. В желчном пузыре, как правило, формируются камни округлой формы, тогда как в общем желчном протоке они имеют эллиптическую или продолговатую форму, а во внутрипеченочных протоках встречаются ветвистые разновидности. В зависимости от их химического состава, камни делятся на холестериновые, пигментно-холестериновые, холестериново-пигментно-известковые, пигментные и известковые. При разделе можно наблюдать пигментное ядро и многослойную структуру.
Клиническая картина желчнокаменной болезни многообразна [5-6, 10]. Условно выделяют хроническую болевую, хроническую рецидивирующую, диспептическую, стенокардитическую и ряд других клинических форм. Характерным ультразвуковым признаком конкремента в желчном пузыре является его акустическая тень. Такая тень возникает из-за высокой плотности камня по сравнению с мягкими тканями.
Определение наличия или отсутствия тени может служить критерием для различия между камнем и полипом в желчном пузыре (см. рис. 4).
Рис. 4. Ультразвуковая картина конкрементов в желчном пузыре.
а) Одиночный конкремент желчного пузыря (подвижная гиперэхогенная структура, дающая четкую теневую дорожку).
