Обзор патологий стоп: пяточная, варусная, полая, плоская, вальгусная и эквино-варусная деформации

Патологические состояния стопы, такие как пяточная, варусная, полая, плоско-вальгусная и эквино-варусная деформация, представляют собой различные аномалии, которые могут значительно влиять наBiomechanics и функциональность ног. Эти деформации могут вызывать дискомфорт и болевые ощущения, а также нарушать баланс и походку человека, что в свою очередь может привести к дополнительным проблемам с опорно-двигательным аппаратом.

Лечение таких состояний требует комплексного подхода, включая физическую терапию, ортопедические приспособления и, в некоторых случаях, хирургическое вмешательство. Важно раннее выявление и коррекция деформаций, чтобы минимизировать негативное воздействие на качество жизни пациента и предотвратить прогрессирование состояния.

Что такое деформация стопы

Деформация нижних конечностей представляет собой любое изменение формы стоп, которое может возникнуть из-за нарушений внутриутробного развития, определенных заболеваний или травм, полученных на протяжении жизни.

Неправильное положение стопы приводит к перераспределению нагрузки на весь организм, что может вызвать нарушения в положении позвоночника, проблемы с осанкой, наклон поворота таза и бедренных костей. Это может привести к образованию грыж, артритам и артрозам. Поэтому важно своевременно обратиться к травматологу для диагностики и коррекции подобной патологии. Раннее вмешательство поможет предотвратить негативные последствия и существенно улучшить качество жизни пациента.

Какие бывают виды деформации стопы

Среди наиболее распространенных видов деформаций можно выделить следующие:

• Косолапость – это состояние, при котором стопа заметно отклоняется внутрь. Это может быть как врожденная, так и приобретенная патология. Часто наблюдается сложная форма – наружная косолапость, сопровождающаяся плоскостопием, что приводит к уплощению стопы и изменению походки. Косолапость опасна из-за неравномерной нагрузки на организм, что в свою очередь может деформировать позвоночник.
• Вальгусная деформация – при этом состоянии ноги отклоняются наружу, придавая им форму буквы Х. Сустав большого пальца деформируется и смещается в сторону мизинца, образуя шишку, что затрудняет ходьбу и вызывает сильную боль. Пациенты часто сталкиваются с трудностями при выборе удобной обуви.
• Плоскостопие – свод стопы становится плоским, что ухудшает амортизацию и равновесие, и шагать становится болезненно. При продольном плоскостопии свод стопы уплощается, образуется арка между подушечками и пяткой. В поперечном плоскостопии поперечный свод также изменяется, что затрудняет прыжки и другие движения.
• Стопа атлета – это состояние, нередко возникающее при высоких физических нагрузках. Хотя само по себе это не считается патологией, оно может привести к серьезным деформациям. Найденные грибковые поражения кожи стопы в результате постоянного ношения влажной и тесной обуви могут привести к утолщению кожи, что в дальнейшем может повлиять на правильное положение стопы и вызвать ее деформацию.
• Полая стопа – это состояние противоположное плоскостопию, когда изгиб свода чрезмерно выражен, а стопа становится округлой, что затрудняет движения.
• Конская стопа – это отклонение, при котором возможно ходьба только на передней части стопы или на пальцах.
• Пяточная стопа – в отличие от конской, здесь стопа изгибается вверх, и пациент может опираться лишь на пятки при ходьбе.

Патологические конская пяточная варусная полая плоско вальгусная и эквино варусная стопы

а) Определение: • Врожденная фиксированная деформация стопы, представленная следующими компонентами: о Эквинусная деформация заднего отдела стопы («конская стопа»): положение пяточной кости относительно большеберцовой кости как при подошвенном сгибании о Внутренняя ротация пяточной кости относительно таранной кости (варусное положение заднего отдела стопы) о Приведение и супинация плюсневых костей (варусное положение переднего отдела стопы)

б) Визуализация:

1. Общая информация: • Локализация: о Могут быть наблюдаемыми как односторонние, так и двусторонние аномалии: — Идиопатическое врожденное заболевание: двустороннее проявление — в 50% случаев.

2. Рекомендации по визуализации: • Лучший метод визуализации: о Диагностируется при УЗИ плода или рентгенографии стоп с нагрузкой

(Слева) Рентгенограмма в боковой проекции демонстрирует типичную эквинусную деформацию, характерную для косолапости. Нагрузка на стопу была смоделирована, и дальнейшее тыльное сгибание было невозможным. Угол между осью большеберцовой кости и линией, проходящей вдоль основания пяточной кости, составляет 90°, что указывает на эквинусную деформацию. (Справа) Рентгенограмма лодыжки в косой проекции у новорожденного в возрасте пяти дней показывает значительное внутреннее вращение подошвенной части стопы почти на 90° относительно длинной оси большеберцовой кости.

3. Рентгенография при косолапости: • Необходимо проводить рентгенографию стоп с нагрузкой (имитация нагрузки у новорожденных) • Эквинусная деформация заднего отдела стопы: о Фиксация пяточной кости в положении подошвенного сгибания: — Пяточно-большеберцовый угол >90° — Отрицательный угол наклона пяточной кости • Варусное положение заднего отдела стопы: уменьшение таранно-пяточного угла: о Таранная и пяточная кости располагаются практически параллельно на рентгенограммах как в боковой, так и в передне-задней проекциях — Латеральный таранно-пяточный угол (угол Кайта) обычно варьируется от -10° до 20° при косолапости — Таранно-пяточный угол в передне-задней проекции обычно составляет 0-10°. • Варусное положение переднего отдела стопы, при котором плюсневые кости приведены и супинированы: о Боковая проекция: плюсневые кости расположены друг над другом: — 5-я плюсневая кость располагается ближе всего к подошвенной поверхности стопы о Передне-задняя проекция: у основания плюсневых костей наблюдается большее перекрытие: — Приведение плюсневых костей • Изменения в расположении заднего и среднего отделов стопы: о Таранно-ладьевидный сустав: медиальный подвывих ладьевидной кости относительно таранной о Пяточно-кубовидный сустав: медиальный подвывих кубовидной кости относительно пяточной • При проведении коррекции косолапости внешний вид стопы меняется: о Увеличение длины ахиллова сухожилия позволяет устранить эквинусную деформацию о Если коррекция эквинусной деформации не произведена, может развиться деформация по типу «стопы-качалки» о Ладьевидная кость может выглядеть клиновидной и демонстрировать слабовыраженный подвывих о Обычно наблюдается небольшая остаточная варусная деформация заднего и переднего отделов стопы о Патологические изменения дистальных отделов большеберцовой кости после хирургического вмешательства: — Антефлексия в 48% случаев — Вальгусная деформация в 56% случаев — Образование патологического латерального таранно-пяточного угла в 42% случаев — Уплощение купола таранной кости.

4. КТ при косолапости: • У детей более позднего возраста для планирования хирургического вмешательства проводится многоплоскостная и 3D-реконструкция

5. МРТ при косолапости: • Позволяет оценивать положение неоссифицированных костей • Оценка артерий: о При выраженной косолапости передняя большеберцовая артерия в 85% случаев гипоплазирована или отсутствует о Зафиксированы редкие случаи отсутствия задней большебцовой артерии.

6. УЗИ при косолапости: • Косолапость возникает в первом триместре • В большинстве случаев выявляется по данным УЗИ плода • Патологическая ориентация стопы и лодыжки: о Продольная ось плюсневых костей расположена в той же плоскости, что и продольная ось костей голени и бедра • Вследствие подошвенного сгибания стопа выглядит укороченной: о В норме длина стопы = длине бедренной кости • Двухсторонняя косолапость: в 60% случаев выявляют и другие патологические изменения: о При УЗИ плода доля ложноположительных результатов составляет до 15% • Односторонняя косолапость: другие патологические изменения выявляют в 40% случаев: о При УЗИ плода доля ложноположительных результатов составляет до 29% • Сопутствующие изменения выявляют в 50-60% случаев: о Хроническое маловодие о Спинальный дизрафизм (spina bifida): косолапость выявляют в 24% случаев о Синдром Пена-Шокейра (артрогрипоз в сочетании с дисморфическими признаками, возникающими вследствие акинезии плода):множественные контрактуры конечностей, задержка внутриутробного развития, многоводие о Миотоническая дистрофия

(Слева) Рентгенография стопы в боковой проекции со симуляцией нагрузки у маленького ребенка: определяется эквинусная деформация пяточной кости (избыточное подошвенное сгибание). Следует отметить, что таранная и пяточная кость расположены почти параллельно друг другу, что указывает на варусную деформацию заднего отдела стопы. Плюсневые кости расположены в ряд без перекрытия. (Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: подтверждается почти параллельное расположение таранной и пяточной костей (варусная деформация заднего отдела стопы). Плюсневые кош приведены, а их основания накладываются друг на друга больше, чем обычно (варусная деформация переднего отдела стопы в сочетании с супинацией).

в) Дифференциальная диагностика косолапости:

1. Врожденное вертикальное положение таранной кости: • Поверхностное сходство вследствие эквинусной деформации заднего отдела стопы • Дифференцируют по вальгусному положению заднего и переднего отделов стопы, вывиху в таранно-ладьевидном суставе

2. Приведенная стопа: • Приведение переднего отдела стопы, при этом эквинусная или варусная деформация отсутствуют • Это довольно распространенная аномалия, которая часто исправляется самостоятельно.

3. «Стопа-качалка»: • Стопа укорочена, подошвенная поверхность стопы выгнута (деформация по типу «персидской туфли») • Может возникать после коррекции косолапости • Двухсторонняя локализация в 70% случаев • Встречается при трисомии 18 хромосомы

4. Вертикальное положение пяточной кости при миелодисплазии: • Пяточная кость находится в вертикальном положении; передний отдел стопы не формирует подошвенную поверхность • Возможны язвы на пяточной поверхности • Ограничение сгибания в колене.

5. Врожденный диастаз между дистальными отделами большеберцовой и малоберцовой костей: • Таранная кость вклинивается между большеберцовой и малоберцовой костями

(Слева) При УЗИ плода на 3D-реконструкции определяется двухсторонняя косолапость: передний отдел стопы в положении приведения располагается в одной плоскош с костями голени. Стопа другой конечнош приведена и находится в положении подошвенного сгибания. (Справа) Рентгенография в боковой проекции: определяется неполная коррекция косолапости вследствие сохранения эквинусного положения пяточной кости. Такой вид деформации получил название «стопа-качалка». Обратите внимание, что купол таранной кости выглядит уплощенным. Также наблюдается остаточная варусная деформация заднего и переднего отделов стопы.

г) Патология:

1. Общая характеристика: • Этиология: о Вероятно, заболевание является мультифакториальным; предполагается наличие нескольких предрасполагающих факторов: — Дисфункция связочного аппарата вследствие нарушения развития соединительной ткани — Дисфункция мышц — Внутриутробная позиционная деформация — Сохранение в более позднем возрасте расположения структур, характерного для ранних этапов развития плода о Дисморфические признаки, возникающие вследствие акинезии плода: артрогрипоз, амиоплазия, синдром Пена-Шокейра 1 типа о Задержка внутриутробного развития о Многоводие о Маловодие (гипоплазия почек) о Последствие амниоцентеза, выполненного в период с 77 по 90 день беременности о Спинальный дизрафизм, агенезия крестца о Заболевание мышечной системы плода: миотоническая дистрофия • Генетические особенности: о У родственников косолапость обнаруживают в 24% случаев о Родные братья и сестры: риск развития повышен в 30 раз: — Гомозиготные близнецы: риск развития у обоих — 33% — Гетерозиготные близнецы: риск развития у обоих составляет 3% • Сопутствующие патологические изменения: о Трисомия 18 хромосомы: косолапость выявляют в 23% случаев (деформацию по типу «стопы-качалки» в 10% случаев) о Трисомия 21 хромосомы: обычно обнаруживают двухстороннюю косолапость

2. Классификация и стадии косолапости: • Существует несколько типов косолапости: о Идиопатическая врожденная о Тератологическая: — Миелодисплазия, артрогрипоз, амиоплазия о Синдромная: — Диастрофическая дисплазия, синдром Ларсона, краниокарпотарзальная дисплазия (синдром Фримана-Шелдона), синдром Вольфа-Хиршхорна, синдром Энтли-Бикслера о Приобретенная — Церебральный паралич: дебют после рождения, чаще всего в возрасте пяти лет — Косолапость выявляется в 22% случаев гемиплегии, в 8% случаев диплегии, в 8% случаев квадриплегии.

д) Клинические особенности:

1. Проявления: • Симптомы/признаки: о Деформация стопы о Недоразвитие мышц голени о Ригидность голеностопного сустава и стопы.

2. Демография: • Пол: о М > Ж (2-3:1) • Эпидемиология: о 1-2 случая на 1000 живых новорожденных

3. Прогноз и течение: • При малой выраженности или адекватном лечении возможно наличие остаточной асимметрии: о Стопа может быть укорочена (в среднем на 1,6 см) о Нижняя конечность может быть укорочена (в среднем на 0,6 см) о Обхват голени может уменьшиться (в среднем на 2,5 см).

4. Лечение: • Идиопатическая косолапость: о От рождения до возраста 3-12 месяцев: — Методика Понсети: последовательная смена корригирующих гипсовых повязок: Первоначально проводится коррекция варусной деформации переднего и заднего отделов стопы, а затем коррекция эквинусной деформации В 78% случаев характеризуется отличными и удовлетворительными результатами — Прочие методики растягивания и вправления: по Френчу, по Кайту, по Ловеллу — Для расслабления мышц вводится ботулотоксин о Иногда нужна более серьезная хирургическая коррекция: — Обычно выполняется в возрасте 3-12 месяцев — Сочетание иссечения мягкотканного аппарата стопы, остеотомии и перемещения сухожилий — Иссечение мягкотканного аппарата стопы с медиальной стороны подошвы: резекция разгибателя большого пальца стопы, короткого и длинного сгибателя большого пальца стопы, длинной малоберцовой мышцы в области их прикрепления, выполнение ослабляющего надреза на капсулах пяточно-кубовидного и медиального таранно-пяточного суставов, отделение пучков сухожилия задней большеберцовой мышцы, идущих к клиновидной кости и основаниям 2-4 плюсневых костей — Иссечение мягкотканного аппарата стопы с задней стороны: Z-пластика ахиллова сухожилия, ослабляющий надрез на капсулах заднего таранно-пяточного и большеберцово-таранного суставов, отделение пяточно-малоберцовой и задней таранно-малоберцовой связок — Иссечение мягкотканного аппарата стопы с латеральной стороны для наружной ротации пяточной кости: капсулотомия таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов, отделение латеральной межкостной таранно-пяточной связки — Репозиция костей, установка спиц о При сохранении выраженной деформации заднего отдела стопы может потребоваться выполнение тройного артродеза • Лечение неидиопатической косолапости: о Обычно требует проведения большего количества процедур, при этом их результат, как правило, менее удовлетворителен • Миелодиспластическая косолапость: о Цель лечения: придание стопе вертикального положения, при котором она может быть закреплена; предотвращение развития болевого синдрома и изъязвления о Может осложниться развитием нейрогенной артропатии

е) Диагностическая памятка. Учитывайте: • Оценку врожденной деформации стопы не следует проводить на рентгенограммах без нагрузки • Углы деформации стопы у взрослых могут не соответствовать принятым стандартам, поскольку в прошлом коррекция могла быть выполнена оперативно.

ж) Список использованной литературы: 1. Atanda АА et al: Prognostic Value of the Radiologic Appearance of the Navicular Ossification Center in Congenital Talipes Equinovarus. J Foot Ankle Surg. 54(5):844-7, 2015 2. Burghardt RD et al: Growth Disturbance of the Distal Tibia in Patients With Idiopathic Clubfeet: Ankle Valgus and Anteflexion of the Distal Tibia. J Pediatr Orthop. ePub, 2015

1. Болезнь Бланта — лучевая диагностика
2. Рентгенография, КТ, МРТ при болезни Бланта
3. Плоскостопие — лучевая диагностика
4. Рентген, МРТ, УЗИ при плоскостопии
5. Косолапость (эквиварусная деформация стопы) — лучевая диагностика
6. Рентген, КТ, МРТ, УЗИ при косолапости (эквиварусной деформации)
7. Врожденное вертикальное положение таранной кости («стопа-качалка») — лучевая диагностика
8. Полая стопа — лучевая диагностика
9. Тарзальная коалиция — лучевая диагностика
10. Рентгенография, КТ, МРТ при тарзальной коалиции

Клиническая картина

Вальгусная деформация зачастую начинает проявляться в первый год жизни ребенка и часто сопровождается вальгусной деформацией коленных суставов. Характеризуется искривлением ног в форме буквы Х и пониженной высотой сводов стопы. При сведении коленей их расстояние между лодыжками может превышать 4–5 см. На ровной поверхности внутренняя часть ноги уклоняется внутрь, а пальцы и пятка направлены наружу. Плоско-вальгусная стопа образуется при почти полном уплощении природных сводов.

Варус также начинает себя проявлять в раннем детстве. При данной патологии ножки малыша имеют О-образную форму, напоминая колесо. Ось и купол стопы искривляются, при этом основная нагрузка ложится на наружный край подошвы. Однако, варус стопы, как и вальгус, может быть изолированным и не сочетаться с деформацией всей нижней конечности.

Обе формы деформации могут быть как врожденными, так и приобретенными. В первом случае аномалии формируются уже в утробе матери. Ребенок рождается с подобным отклонением. Приобретенные искривления обычно возникают после того, как малыш начинает ходить. Зачастую родители заметят, что ребенок при ходьбе опирается не на всю подошву, а лишь на ее внутреннюю сторону.

Искривление одной нижней конечности может быть более выраженным, чем другой, и сочетаться с плоскостопием. Если не лечить плоско-вальгусные стопы, со временем патология скорее всего будет прогрессировать. Физиологическое положение ног изменится, провоцируя развитие заболеваний позвоночника и крупных суставов. Со временем появится нарушение осанки, которое может перейти в такое грозное заболевание как сколиоз или кифосколиоз.

Вальгусная стопа может сочетаться с варусной деформацией коленных суставов или быть её следствием.

Поэтому так важно своевременно выявлять дефекты нижних конечностей и обращать внимание на любые признаки болезни. Родители могут заметить, что походка ребёнка неуверенная и неуклюжая, вызывающая дискомфорт и боль. Нередко появляются отёки коленных и голеностопных суставов. При осмотре обуви видно, что она снашивается неравномерно, с большим износом одной стороны подошвы.

Дети, страдающие от варусной и вальгусной деформации, часто жалуются на быструю утомляемость ног и позвоночника, испытывают болезненные ощущения и могут страдать от судорог в мышцах ног, а также головных болей. Из-за этого они не способныParticipate в активностях, таких как бег, прыжки или разные спортивные занятия. Неудовлетворённость собой может приводить к комплексам и нежеланию посещать физкультуру или детский сад, что иногда даже оканчивается депрессией.

Диагностика

Если у ребенка постоянно заваливается пятка в положении стоя и при ходьбе, либо имеются другие признаки деформации нижних конечностей, следует обратиться к врачу-ортопеду.

На первом этапе врач осуществляет сбор анамнеза и проводит осмотр пациента, после чего назначает стандартные диагностические методы:

• рентгенографию голеностопных суставов;
• подометрию (измерение высоты стопы относительно её длины в процентах);
• компьютерную плантографию (анализ отпечатка подошвы).

По показаниям проводятся дополнительные обследования (определение уровня кальция и витамина Д в крови, УЗИ коленных суставов, рентгенография позвоночника и т.д.). При необходимости, пациент направляется на консультации к смежным специалистам (невролог, эндокринолог и т.д.).

Причины полой стопы

Причины возникновения полой стопы можно разделить на две категории: врожденные и приобретенные. Одним из факторов, способствующих аномальному строению стопы, может быть травматическое повреждение костей плюсны, которые участвуют в формировании продольного свода. Особенно опасны травмы, полученные в детский период, так как в это время активно формируются своды стопы.

Описаны случаи наследования полой стопы от ближайших родственников. Считается, что это связано с дисфункцией мышечного компартмента стопы. Так, одни мышцы находятся в гипертонусе, а другие, наоборот – чрезмерно расслаблены, что позволяет стопе искривляться.

Сегодня выделяют ряд предрасполагающих факторов, которые могут увеличить вероятность возникновения полой стопы. К ним относятся:

• нейромышечные заболевания, включая перенесенный полиомиелит, сопровождающийся повреждением двигательных нейронов;
• наследственные факторы;
• воспалительные поражения головного или спинного мозга, которые отвечают за иннервацию мышц стоп;
• новообразования нервной ткани;
• неправильное срастание переломов костей плюсны.

Вместе с тем, современная медицина занимается активным изучением причин полой стопы, т.к. до настоящего времени не установлены точные механизмы, которые приводят к данной деформации.

Какую обувь нужно носить при эквинусе вальгусной стопе

Рассмотрим, какие варианты обуви следует исключить.

• Избегайте обуви с мягкой подошвой, особенно если она высокая, так как ступня не должна утопать, чтобы нагрузка распределялась равномерно.
• Откажитесь от маленьких и узких моделей — они приводят к образованию мозолей и натираниям, что только добавляет дискомфорта.
• Синтетические материалы не позволяют ногам «дышать», что вызывает потливость и, как следствие, дискомфорт и риск грибковых заболеваний.
• Плоская и низкая подошва создаёт чрезмерную нагрузку на пятку и не поддерживает центральную часть стопы. Мягкие плоские кроссовки и балетки лучше избегать.
• Шлепанцы и сланцы без ремешков, в которых стопа не фиксируется, не способствуют улучшению ситуации.

Какой должна быть обувь

Подошва обуви должна быть до трех сантиметров и не плоской. Пятка должна быть жесткой, фиксированной с боков. Выбирайте модели с широкой передней частью, чтобы пальцы могли немного приподниматься. Обеспечение поддержки голеностопа с помощью липучек, шнуровки или ремешков также является важным аспектом.

Модели должны быть оснащены супинаторами с амортизацией. Иногда лучше изготавливать по индивидуальному заказу.

Стельки могут быть как в ортопедической, так и в обычной обуви для замедления деформации и комфортного передвижения. Они подразделяются на:

• профилактические — предназначенные для повседневного использования для поддержания мышечной силы свода;
• лечебно-профилактические — на начальной стадии заболевания;
• лечебные — жесткие, используемые для коррекции патологий в комбинации с ортопедическими моделями. Их также рекомендуют хирурги после операций.

К ним рекомендуются дышащие хлопчатобумажные или из иных натуральных материалов носки, которые не впитывают влагу и спокойно пропускают воздух. Иногда есть и специальные носки-фиксаторы для мягкой коррекции течения болезни. Однако они помогут только в самых ранних этапах, в остальных случаях лучше за них не переплачивать.

Профилактика

С целью предотвращения ухудшения ситуации с детскими заболеваниями или рецидивами патологии необходимо регулярное прохождение профилактических обследований у врача. Нужно также обеспечить детей ортопедической обувью, например, из интернет-магазина Ортопанда.

Также следует не допускать ожирения и соблюдать диету, заниматься плаваньем и ездить на велосипеде. Профилактика и раннее обнаружение помогут не допустить ухудшения здоровья в будущем.