Какие препараты можно принимать при хроническом гепатите до начала химиотерапии

При хроническом гепатите важно поддерживать здоровье печени и улучшать её функции. Рекомендуется рассмотреть возможность приема гепатопротекторов, таких как средства на основе расторопшы, а также антиоксиданты и витамины, которые могут помочь снизить негативное воздействие на печень и улучшить её состояние.

Однако перед началом любой терапии необходимо проконсультироваться с врачом, чтобы определить индивидуальные показания и исключить возможные противопоказания. Также важно соблюдать сбалансированную диету и избегать алкоголя, что будет способствовать общему восстановлению организма.

Основные факторы риска заражения вирусом

• Введение наркотиков внутривенно;
• сексуальные контакты с людьми, использующими внутривенные наркотики;
• гемодиализ;
• мужская гомосексуальность;
• переливание крови;
• беспорядочные сексуальные связи;
• медицинские процедуры.

Инфицирование происходит через кровь. Вирус гепатита С, попадая в кровеносное русло, проникает в печень и осаждается в ее клетках, известных как гепатоциты, после чего начинает размножаться. В результате новых вирусных частиц, выбрасываемых в кровоток, страдают здоровые клетки печени.

Механизмы повреждения печени вирусом гепатита С достаточно разнообразны.

Во-первых, клетки иммунной системы (Т-лимфоциты), активированные присутствием вируса, нацелены на борьбу с ним, но при этом наносят вред и уже инфицированным гепатоцитам. Во-вторых, инфицированные клетки печени воспринимаются иммунной системой как чуждые, что вызывает ответную реакцию. В-третьих, белковые компоненты вируса непосредственно причиняют ущерб гепатоцитам, провоцируя воспалительные процессы и фиброз.

Для вирусного гепатита С характерна высокая частота хронизации. Острый инфекционный процесс, начавшийся после проникновения вируса гепатита С в кровь, переходит в хронический в 50-90 % случаев. Это связано с двумя особенностями возбудителя инфекции. Первая из них – высокая способность вируса гепатита С к размножению; вторая – не менее высокая способность к мутациям. То есть, постоянно мутируя, вирус гепатита С «ускользает» от иммунной системы, не позволяя организму избавится от себя.

Симптомы вирусного гепатита

Симптоматика вирусного гепатита С нехарактерна, что значительно усложняет его раннюю диагностику и своевременное лечение. У пациента могут проявляться слабость, тошнота, боли в мышцах и суставах, повышенная утомляемость и потеря веса. Если наблюдаются подобные симптомы, следует незамедлительно обратиться к врачу.

Важно помнить, что вирусный гепатит С часто протекает без явных признаков. Несмотря на это, воспалительные процессы и фиброз продолжают прогрессировать, что рано или поздно может привести к циррозу печени. Из-за этого хронический гепатит C нередко называют «тихим убийцей». Примечательно, что скорость прогрессирования болезни варьируется: в одном случае цирроз развивается за несколько десятков лет, в другом — всего за год.

Нужно ли лечиться?

Хронический гепатит «С» очень часто выявляется при случайном обследовании у людей, которые считают себя абсолютно здоровыми. В таких случаях больные нередко не понимают, для чего им нужно дорогостоящее и длительное лечение. Пациенты должны знать, что гепатит «С» — это, как правило, медленно прогрессирующее заболевание. Цирроз печени формируется в среднем через 20-30 лет после инфицирования.

Тем не менее, у людей, потребляющих алкоголь, наркотические вещества или принимающих препараты, вредные для печени, цирроз может развиваться гораздо быстрее — в пределах первых 10 лет после инфицирования. «Коварство» вируса гепатита C заключается в том, что на протяжении длительного времени человек может не ощущать никаких недомоганий, и первое проявление болезни может быть замечено лишь на поздних стадиях цирроза, когда лечение становится сложным и неблагоприятный прогноз очевиден. После начала образования цирроза скорость прогрессирования заболевания существенно увеличивается, появляются осложнения: желтуха, асцит, кровотечения и нарушения сознания.

На этой стадии требуется серьезное вмешательство, включая возможность трансплантации печени. У части пациентов вирус гепатита C поражает не только печень, но и другие органы, вызывая различные заболевания, прежде чем цирроз станет явным.

Если у пациента впервые диагностирован хронический гепатит C, это не всегда означает необходимость немедленного начала лечения, однако стоит помнить, что эффективность терапии наиболее высока на ранних этапах заболевания.

Несколько лет назад, когда эффективность противовирусной терапии была значительно ниже, лечение не было показано больным с нормальными биохимическими показателями и низкой активностью печеночного процесса по данным биопсии печени. Как правило, не лечились и больные циррозом печени, инфицированные генотипом 1а и 1b из-за очень низкой эффективности противовирусной терапии. В последнее время с применением новейших комбинированных схем лечения круг показаний к проведению противовирусной терапии существенно расширился. Противовирусное лечение показано большинству больных хроническим гепатитом «С» (в том числе с низкой активностью заболевания и на стадии компенсированного цирроза печени) за исключением пациентов, продолжающих злоупотреблять алкоголем, наркотиками, имеющих противопоказания к лечению.

Пациенты должны быть готовы к тому, что в процессе лечения общее состояние может ухудшиться по сравнению с до начала терапии. Это связано с возможными побочными эффектами, такими как повышение температуры (в начале лечения), снижение уровня гемоглобина, расстройства нервной системы (раздражительность, бессонница, депрессивное состояние) и изменения функции щитовидной железы.

Снижается аппетит, и, как правило, наблюдается небольшое снижение веса. Реже беспокоят сухость кожи и высыпания, сухость слизистых, кашель. Все побочные эффекты контролируются врачом и не опасны для жизни. Некоторые побочные эффекты могут потребовать дополнительных медикаментозных назначений, например препараты для регуляции функции щитовидной железы, нервной системы, для повышения уровня гемоглобина. Все побочные эффекты полностью исчезают в первые недели после завершения лечения.

Патогенез

Предполагается, что вирус имеет прямое цитопатическое воздействие и способствует иммуноопосредованному повреждению гепатоцитов. Высокая степень хронизации вирусного гепатита C объясняется рядом характеристик вируса:

• возможностью внепеченочной репликации, включая клетки с иммунной функцией (предшественники клеток крови, лимфоциты, моноциты и миофибробласты);
• разнообразием генотипов и частыми мутациями в геноме вируса;
• индукцией каскада иммунопатологических реакций;
• активизацией процессов перекисного окисления липидов в печени.

В течении хронической HCV-инфекции может происходить нейтрализация мажорного варианта вируса, но тогда генерируются минорные варианты. Квазивиды HCV представляют собой движущуюся мишень, которую ограничивает иммунная система хозяина. Появление нового мажорного квазивида сопровождается повышением виремии и увеличением титра Ig M антител к вирусным белкам. Постепенно и этот новый мажорный вариант заменяется. Такой процесс приводит к периодической волнообразной виремии, сопровождающейся обострением хронического гепатита С (ХГС) и повышением уровня антител.

Возможно, антивирусный ответ Т-клеток играет ключевую роль в удалении вируса гепатита C, так как нейтрализующие антитела часто оказываются неэффективными. Т-хелперные лимфоциты (Th) распознают вирусные антигенные пептиды, представленные HLA-II классов на мембранах антиген-презентирующих клеток.

В зависимости от типа цитокинового профиля Th-клетки делятся на две группы: Th1 и Th2. Первые продуцируют IFNg и IL2, стимулируя Т-клеточный ответ и цитотоксическую Т-лимфоцитную активность, а вторые продуцируют IL4 и IL10, стимулируя В-клеточный ответ. Таким образом, Тh-лимфоциты играют существенную роль в регуляции иммунного ответа. У пациентов, у которых болезнь перешла в хроническую стадию, в острой фазе вирус-специфический Th ответ был ниже и преобладали цитокины типа Th2.

Цитотоксические лимфоциты (CTL) также участвуют в ограничении вирусной репликации, однако этого недостаточно для полного устранения вируса при хронической инфекции, и могут возникать повреждения печени. Известно, что CTL способны быстро распознавать и атаковать клетки, содержащие антигены вируса гепатита C, не вызывая значительных воспалительных реакций, используя механизмы, такие как перфорин, FasL и TNFα.

ТNF, как предполагается, индуцируют апоптоз клеток, опосредуя высвобождение свободных радикалов из митохондриальных электронно-транспортных путей и модуляцию синтеза некоторых белков. Взаимодействие нуклеокапсидного белка ВГC с внутрицитоплазматической частью рецептора TNFb, вероятно, представляет собой эволюционно-отобранный механизм, с помощью которого вирус препятствует преждевременному апоптозу клетки-хозяина. В отсутствие доступных модельных клеточных культур прямая цитопатичность вируса гепатита С не может быть исследована в полном объеме.

В большинстве случаев острая форма гепатита C не поддается элиминации вируса со стороны иммунной системы. Причины этого до конца не ясны. Ясно одно, что вирус обладает эволюционно закрепленными механизмами, которые обеспечивают его выживание.

Однако иммунная система может оказывать существенное влияние на ВГC-инфекцию. В 15% случаев острого гепатита С она эффективно уничтожает вирус, а у хронически ВГC-инфицированных обеспечивает умеренное ограничение инфекции в течение почти 20 лет. Возможно, ослабление какого-либо звена антивирусных иммунных механизмов позволяет вирусу активно воздействовать на иммунную систему. Длительная ВГC-персистенция может привести к развитию В-клеточных лимфопролиферативных нарушений, таких, как смешанная криоглобулинемия, злокачественная не-Ходжкинская лимфома и появление органоспецифических и неспецифических аутоантител. Таким образом, хроническую ВГC-инфекцию следует рассматривать как мультисистемное заболевание.

Диагностика

Лабораторная диагностика гепатита C включает выявление специфических маркеров инфекций (анти-ВГС-IgM/G, РНК ВГС) и должна проводиться с использованием утвержденных медицинских препаратов, как отечественного, так и зарубежного производства, в лицензированных лабораториях.

HCV RNA — самый ранний маркер репликации вируса, определяемый с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) спустя несколько недель после заражения. Для выявления анти-ВГС применяют иммуноферментный анализ (ИФА). В настоящее время используют тест-системы третьего поколения ELISA-3. Подтверждающим методом является рекомбинантный иммуноблотинг (RIBA). У 60% больных анти-ВГС определяются в острой фазе, у 35% они появляются спустя 3-6 месяцев после инфицирования, у 5% инфицированных лиц анти-ВГС не определяются.

Болезнь может протекать без симптомов. Наиболее распространенным признаком считается слабость. Целенаправленный опрос пациентов может помочь выявить факторы риска, такие как переливание крови, внутривенное применение наркотиков, длительный гемодиализ и прочие. Кроме слабости, пациент может жаловаться на быстрое утомление, дискомфорт в правом подреберье, боли в правом верхнем квадранте живота и различные диспепсические расстройства.

Критериями постановки диагноза являются увеличение печени и селезенки, гиперферментемия и анти-ВГС в крови в течение не менее 6 месяцев.

Гепатоспленомегалия наблюдается не более чем у половины обратившихся за медицинской помощью, а активность сывороточных трансаминаз редко превышает верхнюю границу нормы в шесть раз. Следует отметить, что уровень сывороточных трансаминаз не всегда отражает степень поражения печени: он может оставаться нормальным даже при наличии серьезных морфологических изменений. Концентрация РНК ВГС в сыворотке имеет значительное значение для оценки контагиозности и мониторинга лечения. При наличии в крови HCV-РНК биопсия печени, как правило, выявляет ряд нарушений. Уровень HCV-РНК, превышающий 105 молекулярных эквивалентов (копий) на 1 мл, свидетельствует о активной фазе заболевания и соответствует пикам активности трансаминаз.

Наличие или отсутствие РНК ВГС, как правило, не является диагностическим критерием хронического гепатита С и определяет фазу процесса (активный, неактивный).

Для ранней диагностики гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) у пациентов с циррозом печени, особенно у мужчин старше 40 лет, рекомендуется каждые 6 месяцев определять уровень сывороточного α-фетопротеина и проводить УЗИ печени.

Как действуют биорегуляторные пептиды на клетки печени?

Печеночная клетка (гепатоцит) первая встречается с повреждающими агентами. И одним из факторов повреждения любой клетки, в том числе и печеночной, является снижение насыщения клетки белком, который входит во все клеточные структуры. При дефиците белка клетка теряет свою форму, нарушаются ее функции. Это ведет к дальнейшим патологическим изменениям всего органа.

Чтобы гепатоциты восстанавливались и были защищены от повреждения, в первую очередь нужны протеины. Белки (протеины) контролируют процессы межклеточного взаимодействия и определяют способность к самовосстановлению клетки. Но каждые ткани содержат определенные типы протеинов.

Это удалось установить, благодаря открытию, сделанному в 1999 году Гюнтером Блобелом, который получил за свою научную работу Нобелевскую премию. Ученый выяснил, что белковая молекула является саморегулирующейся. Недостаток пептидов (с возрастом или при патологии) ускоряет износ тканей, процессы старения и приводит к развитию заболеваний.

Гепатамин –биорегулятор печени

Гепатамин включает компоненты, полученные из ферментно-эндокринного сырья, образующие комплекс белков и нуклеопротеидов, действующих выборочно на печеночные клетки, так как эти белки идентичны у всех млекопитающих. Данный комплекс способен ускорять восстановительные процессы в гепатоцитах и способствует нормализации их функций.

Гепатамин рекомендуется принимать по 1-3 таблетки, за 10–15 минут до еды, 2-3 раза в день, в течение 10-15 дней. Повторный курс через 3-6 месяцев. Гепатамин не имеет противопоказаний и может использоваться как самостоятельно, так и в рамках комплексной терапии.

Противовирусная терапия хронического гепатита С: современный взгляд на проблему

Лечение хронического гепатита С (ХГС) – одна из самых обсуждаемых тем в гастроэнтерологии и гепатологии. Связано это с высоким удельным весом ХГС в структуре хронических заболеваний печени как в нашей стране, так и за рубежом. В последние годы в лечении данной нозологии достигнуты немалые успехи. В статье обсуждаются результаты современной противовирусной терапии (ПВТ) у пациентов с ХГС, особое внимание уделяется препаратам с прямым антивирусным действием (ингибиторы протеаз и полимераз).

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: гепатит C, ингибиторы протеаз, полимераз, криоглобулины, сахар, инсулин, железо, Пегинтрон

Тематика лечения хронического гепатита C (ХГС) активно обсуждается в области гастроэнтерологии и гепатологии. Это связано с высоким уровнем распространенности ХГС среди хронических заболеваний печени как в нашей стране, так и за рубежом. В последние годы достигнуты значительные успехи в лечении данной патологии. В статье рассматриваются результаты современной противовирусной терапии (ПВТ) у пациентов с ХГС, особое внимание уделяется препаратам прямого антивирусного действия (ингибиторы протеаз и полимераз).

Рис. 1. Заболеваемость хроническими вирусными гепатитами в РФ в 2002–2009 гг. (на 100 тыс. населения) [19]

Рис. 2. Прогноз развития заболеваний печени, связанных с HCV, в период с 2012 по 2027 годы в США. Рис. 3. Сравнительная эффективность ПЭГ-ИФН-α2а и ПЭГ-ИФН-α2b по результатам исследования IDEAL (n = 3070). Таблица 1. Принципы лабораторного мониторинга во время терапии ПЭГ-ИФН-α и рибавирином. Рис. 4. Алгоритм выбора длительности терапии у пациентов с ХГС.

Рис. 5. Частота УВО при достижении БВО и РВО у пациентов с 1 генотипом HCV (n = 1019) при терапии ПЭГ-ИФН-α2b и рибавирином

Рис. 6. Алгоритм коррекции побочных эффектов со стороны крови. Таблица 2. Тактика лечения при гематологических нежелательных эффектах.

Эпидемиологические и фармакоэкономические аспекты лечения гепатита С По данным ВОЗ, в 2007 г. число носителей вируса гепатита С в мире составляло около 180 млн человек (то есть 3% населения планеты). При этом ежегодно регистрировалось 3–4 млн новых случаев гепатита С. Можно предположить, что рост заболеваемости будет сохраняться на том же уровне, в первую очередь из-за отсутствия профилактических вакцин против HCV-инфекции. В подтверждение сказанному, по данным Федерального центра гигиены и эпидемиологии Рос­потребнадзора, в России за последние 10 лет наблюдается постоянная тенденция к повышению заболеваемости ХГС, уровень которой в 2009 г. составил почти 41 на 100 тыс. населения (рис. 1).

Несомненно, ХГС (хронический гепатит С) является наиболее распространенной причиной развития цирроза печени (ЦП), печени с недостаточностью, а также гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Именно поэтому ХГС является основным показанием для ортотопической трансплантации печени (ОТП) в странах с развитой медициной [1]. Важно отметить, что в 65–85% случаев острое инфицирование вирусом HCV переходит в хроническую форму.

В связи с вышеизложенным важное значение имеет прогноз заболеваемости на ближайшие десятилетия. Специалисты подсчитали, как будет прогрессировать частота HCV-ассоциированных заболеваний в США в течение 20 лет, начиная с 2009 г. (рис. 2). Было показано, что число больных с «продвинутой» стадией заболевания (выраженный фиброз/цирроз печени) к 2029 г. увеличится в 4 раза.

Ожидается, что частота ГЦК вместе с количеством ОТП из-за HCV-инфекции будет продолжать расти, что также неизбежно приведет к увеличению расходов на медицинское обслуживание этой группы пациентов. Вероятно, аналогичная тенденция наблюдается и в нашей стране.

В последние годы достаточно часто обсуждаются вопросы фармакоэкономики ПВТ, которые, на наш взгляд, связаны с достижением устойчивого вирусологического ответа (УВО).

На данный момент существуют данные, согласно которым при достижении устойчивой вирусологической реакции (УВО) вероятность сохранять авиремию на протяжении 5 лет составляет более 99%. Достижение УВО может служить признаком клинического излечения пациента от ХГС [2].

С другой стороны, один из последних метаанализов, посвященных значению УВО, показал, что частота декомпенсации ЦП, развития ГЦК и смерти от заболеваний печени у больных ХГС с выраженным фиброзом в случаях терапевтической неудачи составляет около 2–3% в год, в то время как у пациентов, достигших УВО, относительный риск составил лишь 0,16–0,23% [3]. Приводятся также данные, что экономическая эффективность противовирусного лечения ХГC сопоставима с эффективностью таких широко проводимых лечебно-профилактических мероприятий, как лечение артериальной гипертонии, скрининг на рак молочной железы и колоректальный рак и т.д. (Wright J., Weinstein M., 1998).

Современные стратегии диагностики при ХГС

ХГС у большинства пациентов имеет мало- или бессимптомное течение, что требует точности при выполнении диагностических тестов у пациентов данной категории. Выполнение диагностического алгоритма необходимо не столько для установления полного диагноза с указанием стадии заболевания, уровня репликации, генотипа HCV, осложнений, сколько для представления так называемого портрета пациента, который позволяет правильно оценить показания и противопоказания для ПВТ, выявить благоприятные и неблагоприятные предикторы для достижения УВО, исключить или выявить сопутствующие заболевания, коррекция которых может потребоваться в процессе лечения, определить «базальный» уровень лабораторных показателей, мониторинг которых требуется при проведении ПВТ.

На наш взгляд, важно выделять группу пациентов с одним или несколькими неблагоприятными прогностическими факторами, которые могут обусловить неудачи в проведении противовирусной терапии (ПВТ), обозначаемую как группа «трудных» пациентов.

В течение последнего года активно обсуждается возможность применения в качестве диагностических тестов различных генетических маркеров у пациентов c ХГС. К настоящему времени доказано, что интерлейкин-28В (IL-28B) может рассматриваться как один из самых «сильных» предикторов УВО. В частности, было показано, что генотип C/C является самым «сильным» предиктором УВО у нелеченых пациентов с 1 генотипом (OR = 5,2; 95-процентный ДИ 4,1–6,7; р

2. Manns M. и др. Доклад представлен на: 43-й Ежегодной конференции EASL. Милан, 23–27 апреля 2008 года.

3. Singal A.G., Volk M.L., Jensen D. et al. Достижение устойчивого вирусологического ответа приводит к снижению заболеваемости и смертности от болезней печени у больных гепатитом С // Клинич. гастроэнтерол. и гепатол. Рус. изд-е. 2010. Т. 3. № 5. C. 283–292.