Как камни в протоках влияют на результаты анализа печени

Наличие камней в желчных протоках может негативно сказаться на результатах анализа печени. Это связано с тем, что камни могут阻止 нормальное оттечение желчи, что приводит к увеличению уровня билирубина и других показателей, указывающих на нарушение функции печени.

Таким образом, если в протоках есть камни, это может привести к искажению результатов анализов и затруднить диагностику состояния печени. Поэтому для более точной оценки здоровья печени важно учитывать наличие камней и делать дополнительные исследования при необходимости.

Может ли наличие камней в протоках показать хороший анализ печени

Использование ультразвукового исследования, несмотря на его высокую диагностическую ценность в случае дилатации желчных протоков, не так эффективно для обнаружения камней в общем желчном протоке.

Ранее предпочтительными методами диагностики желчнокаменной болезни считались чрескожная чреспеченочная холангиография и эндоскопическая ретроградная холангиография, однако сейчас они всё больше уступают место компьютерной томографии и магнитно-резонансной холангиографии.

Внутривенная холангиография вышла из употребления, так как желчные пути при этом способе плохо визуализируются, и могут возникать осложнения, в частности, побочные реакции на контрастное вещество. Эндосонография стала надёжным методом для диагностики камней в желчных протоках.

а — Увеличение внутрипеченочных желчных протоков, полученное с помощью ультразвукового исследования. б — Камень в общем желчном протоке представлен в виде овальной гиперэхогенной структуры (длинная стрелка) внутри желчного протока (обозначен короткой стрелкой), с диаметром 4 мм. Ультразвуковое исследование. а — Эндоскопическая ретроградная холангиография.

В общем желчном протоке имеется 10 мелких камней полигональной формы размером 3-4 мм (стрелки указывают на них). б — Чрескожная чреспеченочная холангиография. Расширение желчных протоков наблюдается вследствие обструкции общего желчного протока камнем. В желчном пузыре можно увидеть несколько малых камней. а,б,в — Холелитиаз и холедохолитиаз.

Компьютерная томография без контрастирования. Горизонтальный срез (а) на уровне середины печени: расширение внутрипеченочного желчного протока (длинная стрелка указывает на расширение желчного протока в заднем сегменте правой доли печени) и расширение общего печеночного протока (короткая стрелка).

В сильно растянутом желчном пузыре (б) с утолщенными стенками виден крупный слоистый камень (толстая стрелка). У поджелудочной железы обнаружен камень с низким уровнем кальцификации (тонкая стрелка). У данного пациента в анамнезе — левосторонняя нефрэктомия, что объясняет смещение поджелудочной железы влево и опускание толстой кишки вниз.

Камень общего желчного протока окружен полупрозрачным кольцом желчи (стрелка). г — Эндоскопическая ретроградная холангиография. Дилатация желчных путей наблюдается в результате холедохолитиаза. В общем желчном и общем печеночном протоках выявляется множество полигональных камней, которые не видны при рентгене и имеют размеры 4-13 мм в диаметре. д — Эндоскопическая ретроградная холангиография. Камни в общем желчном и пузырном протоках. Три рентгенонегативных камня полигональной формы обнаруживаются в пузырном протоке (белая стрелка), пятёрка мелких необызвествленных камней (черная стрелка) определяется в дистальной части общего желчного протока.

1. Анатомия желчного пузыря и методы его обследования
2. Диагностика желчных камней
3. Холецистит (воспаление желчного пузыря) – диагностика
4. Дивертикул желчного пузыря – диагностика
5. Камни в желчных протоках – диагностика
6. Осложнения хирургических вмешательств на желчных путях – диагностика
7. Гемобилия – диагностика
8. Фригийский колпак – диагностика
9. Болезнь Кароли – диагностика
10. Киста общего желчного протока – диагностика

Что входит в комплекс анализов

Лабораторные анализы могут показать различные показатели, каждый из которых имеет свои уникальные характеристики.

1. АЛТ и АСТ. Эти ферменты находятся в печени, почках и мышцах. В основном они попадают в кровоток в больших количествах при поражении гепатобилиарного узла, поэтому и являются первичными маркерами обострений холелитиаза.
2. Общий и прямой билирубин. Это метаболит гемоглобина, который образуется в норме. Но при патологиях гепатобилиарной системы он интенсивно поступает в кровь. В норме билирубин выводится с желчью, однако при желчекаменной болезни протоки могут быть заблокированы, нарушая этот процесс.
3. ГГТ. Этот фермент, обычно вырабатываемый в печени и поджелудочной железе, увеличивает свою концентрацию при воспалительных процессах в них. Из-за воспаления при холелитиазе уровень ГГТ возрастает.
4. Общий анализ крови, лейкоформула и скорость оседания эритроцитов. Холелитиаз способствует возникновению воспалительных процессов, что видно в анализах по повышению СОЭ и различных типов лейкоцитов. При механическом повреждении происходит выделение крови в желчь, что приводит к снижению уровня эритроцитов.
5. Общий анализ мочи. Исследуются физические, химические и микроскопические свойства. В условиях воспалительного процесса может наблюдаться увеличение уровня лейкоцитов и наличие белка.

Важно оценивать параметры в комплексе, чтобы судить не только о степени тяжести патологии, но и ее влиянии на организм.

Клинические рекомендации

При назначении лабораторных исследований следует учитывать ряд клинических рекомендаций:

• Уровни ферментов печени могут изменяться под воздействием интенсивных физических нагрузок;
• Некоторые лекарства и БАД влияют на ферментативную активность печени, так как этот орган выводит токсины и активные компоненты препаратов;
• При анализе данных принимаются во внимание результаты инструментальной диагностики, симптомы и история заболевания;
• Потребление пищи Влияет на состояние гепатобилиарной системы, поэтому рекомендуется соблюдать диету заранее;
• При оценке ГГТ необходимо учитывать уровень щелочной фосфатазы, поскольку их показатели взаимосвязаны;
• Анализы следует выполнять в динамике с регулярностью, чтобы не упустить возможные осложнения и отслеживать состояние гепатобилиарной системы.

Интерпретацию результатов должен проводить только лечащий врач. Самостоятельно пациент не сможет выявить взаимосвязь между ферментами, белками гепатобилиарной системы, показателями ОАК и ОАМ.

Результаты

Рис. 1. Ультразвуковая картина печеночных протоков и гиперэхогенного очага в левом внутрипеченочном желчном протоке с акустической тенью и дилатацией протока.

Правый и левый внутрипеченочные желчные протоки с гиперэхогенным очагом без тени и с дилатацией протока.

Рис. 2.

Камни в правых и левых внутрипеченочных желчных протоках без теней, но с расширением и неровной стенкой на фоне холангита (а). Изображение, полученное при эндоскопической ретроградной холангиографии, демонстрирует наличие множественных дефектов наполнения и дилатацию правого и левого внутрипеченочного желчного протока (б).

Рис. 3.

Камни правого и левого внутрипеченочных желчных протоков без тени и дилатации протоков (а). Проведение чрезкожной холангиографии позволяет визуализировать камни правого и левого внутрипеченочных желчных протоков и дилатацию общего желчного протока (б, в).

Рис. 4.

Из 10 пациентов, у которых при ультразвуковом исследовании были найдены камни желчных протоков, 7 согласились на проведение эндоскопической ретроградной или чрескожной холангиографии для анализа структуры билиарного дерева. Из 7 пациентов, у которых после УЗИ были обнаружены камни с или без дилатации протоков, у троих нашли камни в желчных протоках, но не установили дилатацию из-за атрофии левой доли; у одного пациента была выявлена стриктура протока при эндоскопической ретроградной холангиографии.

Обсуждение

Имеются два типа камней внутрипеченочных желчных протоков — первичные и вторичные, хотя при холангиографии (эндоскопической ретроградной или чрезкожной холангиографии) внутрипеченочные желчные протоки обычно плохо контрастируются и часто можно визуализировать камни общего желчного протока. Поэтому хирургическое лечение может быть выполнено на основании изменений, обнаруженных в общем желчном протоке.

В случаях, когда на рентгеновских снимках камни внутрипеченочных желчных протоков первичного типа плохо визуализируются, это затрудняет принятие решения о хирургическом вмешательстве. Это может быть вызвано различными факторами, такими как воспалительные стриктуры внутрипеченочных желчных протоков, обструкция протока камнями или опухолями [5], а также слишком открытым фатеровым сосочком, что приводит к обратному току контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку [5].

По нашему опыту, плохое контрастирование внутрипеченочных желчных протоков, особенно слева, не является редкостью. При помощи других диагностических методик, которые позволяют визуализировать конкременты, таких, как компьютерная томография [8], мы также показали в этой работе, что ультразвуковое исследование — надежная методика для идентификации камней. Положительная прогностическая ценность ультразвуковой диагностики камней левых внутрипеченочных желчных протоков составила 95%. Главными признаками камней при ультразвуковом исследовании были гиперэхогенный очаг с акустической тенью за ним и/или дилатацией протоков [9-11].

Существует сложность в диагностике камней в левых внутрипеченочных желчных протоках с помощью УЗИ при атрофии левой доли печени – эхогенные очаги с акустическими тенями могут быть приняты за газовые пузырьки в кишках. Ситуация может меняться в зависимости от позы пациента или после приема 200-300 мл негазированной воды: меняются эхосигналы и можно наблюдать движение эхогенного очага. Это простая методика для дифференциации теней, вызванных камнями, и газами в кишечнике. Плохая визуализация левого внутрипеченочного желчного протока при холангиографии может также быть вызвана стриктурой или обструкцией, обусловленной опухолью или камнем. Ультразвуковое исследование может выявить камни в дистальной части стесненного протока.

Обычно перед выполнением хирургического вмешательства требуется получить четкое изображение камня внутрипеченочного желчного протока. Предоперационная холангиография — надежный метод установления локализации конкремента и зоны стеноза, а также диагностики анатомических изменений желчных протоков. Однако, если на основании клинических данных подозревается камень левого внутрипеченочного желчного протока, который не визуализируется при холангиографии, показано проведение ультразвукового исследования.

К дополнительным методам обследования можно отнести компьютерную томографию и видеодуоденоскопию

• Компьютерная томография (КТ) брюшной полости применяется при подозрении на сжатие желчных протоков извне или наличие новообразований внутри них.
• Видеодуоденоскопия — это эндоскопическое исследование, использующее специальный эндоскоп с боковой оптикой, который позволяет тщательно исследовать область большого дуоденального сосочка или фатерова сосочка (точка впадения желчных протоков в двенадцатиперстную кишку). Это исследование имеет важное значение, так как иногда причиной холедохолитиаза становится патология именно фатерова сосочка (воспаление, рубцовая стриктура, опухоль или застрявший конкремент).

• Приступ желчной колики. Камни в гепатикохоледохе могут травмировать его стенку. Повреждение слизистой оболочки особенно вероятно в самой узкой части — в области большого дуоденального сосочка. Таким образом, главным и наиболее выраженным симптомом печеночной колики является боль. Ощущения при холедохолитиазе по сути схожи с теми, что выражаются при холецистолитиазе. Боль может иррадиировать в спину или поясницу. Она может стать опоясывающей, если закрытие желчного протока произошло в области фатерова сосочка, находящегося в 12-перстой кишке. В результате этого нарушается отток как желчи, так и панкреатического сока, что пагубно влияет на поджелудочную железу.

• Механическая (подпеченочная) желтуха возникает в случае, когда камни закупоривают желчные протоки. В результате этого в желчевыводящих путях возрастает давление, и они начинают расширяться, однако закупорка препятствует нормальному поступлению желчи в кишечник. Это приводит к образованию ахоличного стула (обесцвечивание испражнений) и тёмной мочи (похожей на пиво). В результате развивается механическая желтуха. При нарушении оттока желчи в кровь поступает билирубин — желчный пигмент, из-за чего ткани организма начинают окрашиваться в желтый цвет. Кожа, склеры и слизистые оболочки больного принимают желтоватый оттенок.
• Тем не менее, полная закупорка и постоянная желтуха при холедохолитиазе случаются не так часто. В то же время любое препятствие на пути желчи создает благоприятные условия для возникновения инфекции и воспаления в протоках. Это может привести к развитию холангита, который легко появляется на фоне повреждений слизистой. Множественные травмы и воспаления могут вызывать сужение просвета протока, особенно в области большого дуоденального сосочка, что приводит к стенозирующему холангиту и папиллиту. Распространение воспаления вверх, в сторону печени, чревато серьезными осложнениями, включая холангиогенный абсцесс печени. Следует также учитывать, что диаметр общего желчного протока может быть индикатором давления в нем, но это не всегда так — даже при узких протоках может возникать холедохолитиаз. Воспалительный процесс проявляется повышением температуры тела, ознобами и зудом кожи. Типично, что холангит сопровождается септической лихорадкой, хотя могут встречаться и менее характерные малые температурные пики, возникающие во время болей.
• При латентной форме холедохолитиаза пациенты чаще всего отмечают тупую боль в правом подреберье.
• В диспептической форме холедохолитиаза больной может жаловаться на необычные давящие боли в правом подреберье или в области надчревья, а также на диспептивные расстройства, такие как тошнота, отрыжка, метеоризм и плохая переносимость жирной пищи.

Осложнения холедохолитиаза

1. Холангит. Как уже упоминалось, наличие камней в желчных протоках создает условия для инфекции, что приводит к воспалению — холангиту. При этом осложнении наблюдается высокая температура, озноб, сильные потения, интенсивные боли в правом подреберье, тошнота и рвота, а Выраженная общая слабость. Опасность этого осложнения заключается в том, что на фоне инфекции может нарушиться работа печени. Если лечение не начнется вовремя, может развиться абсцесс печени, как уже было сказано, а Возникнуть риск общего сепсиса и печеночной недостаточности.
2. Желтуха. Она, как правило, имеет застойный характер. Закупорка желчных путей обычно неполная, что влияет на уровень билирубина в крови. Следует насторожиться не только в случае любой желтухи на фоне печеночной колики, но и при кратковременной субиктеричности, особенно если она повторяется часто. Тем не менее, даже выраженный холедохолитиаз не всегда проявляется желтухой. Как отмечал ранее Kehr, иногда, когда происходит накопление камней, желчь «переваливается» через них, как ручей. Более чем у трети пациентов с холедохолитиазом желтуха не наблюдается. Намного реже бывает желтуха без сопутствующих болей в желчном пузыре.
3. Острый панкреатит. У 70% пациентов общий желчный проток и проток поджелудочной железы сливаются и вместе открываются в 12-перстную кишку. Если камень перекрывает этот общий проток (обычно в момент его выхода в кишечник), то желчь и ферменты поджелудочной железы больше не могут поступать в кишечник. Это вызывает повышение давления в желчных и поджелудочных протоках, что становится причиной серьезного осложнения — острого панкреатита. Это заболевание, характеризующееся острым воспалением поджелудочной железы, часто имеет летальный исход. Необходимо немедленное хирургическое вмешательство для устранения препятствия, а также проведения дополнительных лечебных мероприятий.

Лечение холедохолитиаза всегда требует хирургического вмешательства. Однако это не обязательно означает необходимость большой операции с обширным разрезом. Чаще всего при данной патологии производится эндоскопическое удаление камней из желчных протоков.

В стационаре пациенту проводят ЭРХПГ для уточнения наличия камня, его локализации и других параметров. Если диагноз холедохолитиаза подтвержден, это исследование превращается из диагностического в лечебное. Выполняется рассечение суженной зоны Фатерова сосочка (папиллосфинктеротомия), дробление камней (литотрипсия) или их удаление (экстракция).

Тактика хирурга будет зависеть от размеров камней. Камни с диаметром более 2 см обычно дробят, в то время как камни меньше 1 см чаще отходят самостоятельно в пределах двух дней. Однако на практике, чтобы удалить либо помочь камням самостоятельно выйти, зачастую необходимо применять эндоскопическую папиллосфинктеротомию. Избежать этого удается не так часто.

Когда невозможно удалить камень эндоскопическим методом, прибегают к хирургической операции. Операцию выполняют классическим методом или путем лапароскопии. Во время операции проводят рассечение холедоха (холедохотомию) специальным инструментом и удаление камней.

Во всех случаях, связанных с лечением холедохолитиаза, одновременно проводят удаление желчного пузыря (если он не был удален до этого). После хирургического вмешательства требуется обязательное послеоперационное обследование и соблюдение рекомендаций по режиму, питанию и приему препаратов, назначенных лечащим врачом в стационаре. Важно, чтобы тактика диагностики и лечения определялась специалистом, постепенно переходя от простых методов к более сложным.

Автор: Непомнящая Светлана Леонидовна — врач-хирург