Диссеминированный процесс – это процесс распространения информации, знаний или идей среди широкой аудитории. Он может происходить как в научной, так и в социальной сфере, включая публикации, конференции и другие формы обмена данными. Основная цель такого процесса заключается в том, чтобы сделать информацию доступной и понятной для как можно большего числа людей.
В контексте науки диссеминация бывает связана с распространением результатов исследований, что позволяет экспертам и интересующимся темами быстрее получать доступ к новым знаниям. Это способствует развитию научного сообщества и улучшению взаимодействия между учеными и обществом.
Разнообразие форм туберкулеза легких
Туберкулез представляет собой заболевание инфекционно-аллергического характера, вызванное микобактериями, и характеризуется хроническим воспалительным процессом, затрагивающим различные органы и ткани. Главный путь передачи возбудителя — аэрогенный, что делает органы дыхания, такие как легкие, бронхи и трахея, наибольшими мишенями. Также могут страдать верхние дыхательные пути, плевра и внутригрудные лимфатические узлы.
Заболевание отличается продолжительным течением и разнообразными клиническими проявлениями, что позволяет выделить несколько его форм. Выделяют открытые туберкулезные процессы, при которых возбудитель выделяется в окружающую среду, и закрытые, когда выделения микобактерий не происходят.
Первичный туберкулез
Эта форма заболевания чаще всего диагностируется у детей и подростков, однако в последние годы наблюдаются случаи и среди взрослых. Болеют этим недугом как с выраженными симптомами, так и в стертой форме, что зависит от многих факторов: количества попавших в организм микобактерий, их патогенных свойств, состояния иммунной системы.
При явной клинической картине болезнь начинается остро, с высокой температурой (38–39 °C) и умеренной общей слабостью. Нередко туловище проявляется кашлем, насморком, покраснением слизистых оболочек зева, а также увеличением периферических лимфатических узлов. В случае стертой формы температура может оставаться нормальной или слегка повышенной, воспалительные проявления в дыхательных путях проявляются хуже, общее состояние не ухудшается.
На рентгенограммах первичный туберкулез видно как затемнение в пораженном легком, напоминающее пневмонию, а также увеличенный корень легкого. Специфическим признаком является отсутствие быстрого положительного ответа на антибактериальное лечение.
Диссеминированный процесс в легких по данным КТ
Это общее обозначение для группы заболеваний, которые объединяет рентгенологический синдром двустороннего множественного поражения. Понятие диссеминации (лат. dissemino) описывает процесс распространения патогенных микроорганизмов или опухолевых клеток от основного очага в пределах одного органа или всего тела.
Этиологические причины и механизмы развития этого процесса многообразны. Изменчивость патогенеза обусловлена обширным перечнем заболеваний, которые могут приводить к диссеминации в легких.
Идиопатический фиброзирующий альвеолит
Морфологически это заболевание проявляется изменениями в легочной паренхиме с возникновением множественных очагов диаметром более 3 мм. Патологические участки разнообразны:
- гранулемы;
- воспалительные изменения;
- ателектазы;
- кровоизлияния;
- скопления опухолевых клеток;
- фиброзные узелки;
- кистозные образования;
- инородные тела.
Синдрому диссеминации свойственно вовлечение двух и более сегментов легкого. При двустороннем поражении заболевание характеризуется диффузным состоянием.
Патологии приводят к нарушению газообмена в легких. Полное поражение может привести к значительному ухудшению состояния и даже к летальному исходу.
Причины и симптомы легочной диссеминации
Процессы воспалительного, инфекционного или неопластического характера могут приводить к обширным поражениям легочной паренхимы. Более 20 групп заболеваний могут вызывать синдром легочной диссеминации. Наиболее частые причины включают:
- саркоидоз;
- туберкулез;
- пневмокониоз;
- карциноматоз;
- пневмонии;
- отравления токсическими веществами;
- идиопатический фиброз;
- альвеолиты разнообразной природы;
- системные патологии.
В зависимости от этиологии анатомическими зонами поражения могут быть:
- дольковые структуры;
- строма легкого;
- внутридольковые образования.
Распространение патогенов может происходить тремя основными путями:
- гематогенно;
- лимфогенно;
- бронхогенно.
Иногда невозможно установить точную причину патологических изменений. Идиопатические легочные заболевания составляют 10% от общего числа диссеминированных процессов.
Диссеминированный туберкулез легких
Клинические проявления зависят от причин и являются следствием синдрома. Диссеминированный туберкулез в острое течение вызывает сильное общее недомогание. Пациенты сообщают о резком повышении температуры, выраженной слабости, диспепсических расстройствах и отсутствии аппетита. В случаях острого туберкулезного сепсиса смертельный исход может наступить в течение 10–20 дней.
При хроническом течении заболевание прогрессирует медленно. В начале пациент замечает лишь небольшую слабость и одышку, но с развитием диссеминированного туберкулеза общее состояние ухудшается, и появляется кашель.
Идиопатический фиброзирующий альвеолит проявляется выраженной одышкой. Накопление мокроты при воспалительных процессах приводит к усилению кашля, а васкулиты могут вызвать кровохарканье.
К общим симптомам диссеминированных поражений легких относятся признаки дыхательной недостаточности:
- кашель;
- проблемы с дыханием;
- чувство тяжести и дискомфорта в грудной области;
- цианоз кожных покровов;
- головные боли;
- хрипы при дыхании;
- нарушения сердечного ритма;
- выраженная одышка;
- слабость;
- головокружение;
- изменения артериального давления и другие.
Артикуляция клинических процессов схожа, что усложняет дифференциальную диагностику. Получить точные данные о причинах и патогенезе можно с помощью инструментальных и лабораторных исследований.
Причины диссеминированного туберкулеза
Это заболевание может быть как самостоятельным, так и проявляться как осложнение другой формы. Диссеминированный туберкулез развивается из-за распространения микобактерий через кровеносные или лимфатические сосуды. Это происходит при следующих обстоятельствах:
- туберкулезной бактериемии;
- значительном ослаблении иммунной системы;
- гиперчувствительности органов к инфекциям.
Риск группы включает:
- людей с приобретенным или врожденным иммунодефицитом;
- лиц, часто страдающих от инфекций;
- детей, не прошедших обязательную вакцинацию;
- людей с гормональными изменениями;
- тех, кто долгое время принимает иммунодепрессанты.
Также находятся под угрозой те, кто часто общается с инфицированными (например, медицинские работники). Способствующие факторы могут включать и другие заболевания организма, при которых туберкулез труднее переносится, например, у больных сахарным диабетом.
Проблемы дифференциальной диагностики диссеминированных процессов в легких
Диссеминированные легочные заболевания до сих пор представляют сложную диагностическую проблему. Современные эндоскопические методы малой инвазивности позволяют верифицировать диагноз у более чем 75% пациентов. Тем не менее, частота диагностических ошибок при постановке первичного диагноза без применения биопсии остается высокой. Причины этих ошибок заключаются как в объективной сложности дифференциальной диагностики диссеминированных процессов, так и в недостаточности обследования, несвоевременном или неполном использовании высококачественной компьютерной томографии и бронхологического исследования с необходимыми биопсиями.
Диссеминированные заболевания легких составляют серьезную проблему в клинической пульмонологии. Стертость и неспецифичность клинических проявлений, отсутствие четких патогномоничных симптомов и недостаточная информативность стандартных рентгенологических исследований — лишь некоторые из проблем, с которыми сталкивается клиницист при дифференциальной диагностике заболеваний этой группы. Обычно единственным способом однозначной верификации диагноза является биопсия легкого и/или лимфатических узлов средостения, проводимая хирургическим или эндоскопическим путем. В настоящее время золотым стандартом диагностики легочных диссеминаций считается эндоскопическая трансбронхиальная биопсия легкого (ТББЛ) совместно с бронхоальвеолярным лаважом (БАЛ), выполняемая под местной или общей анестезией во время фибробронхоскопии.
Цель данного исследования
Оценить эффективность и значимость бронхобиопсий в процессе дифференциальной диагностики диссеминированных процессов в легких.
Диагностика диссеминированных процессов в легких: особенности и ошибки
В рамках данного исследования было проанализировано 256 пациентов, страдающих от диссеминированных заболеваний легких. Для диагностики проводилось бронхологическое исследование, включающее бронхоальвеолярный лаваж и трансбронхиальную биопсию легкого. Всем участникам предварительно выполнялась компьютерная томография легких высокого разрешения без применения контрастных веществ, с реконструкцией срезов толщиной 5 и 1 мм. Если окончательный диагноз не удавалось установить на основании результатов бронхобиопсий, для подтверждения диагноза применялась хирургическая биопсия легкого, выполняемая открытым способом или с помощью торакоскопии.
В исследовании анализировались различные параметры каждого пациента, такие как пол, возраст и продолжительность заболевания в неделях с момента появления первых симптомов или рентгенологических изменений. Оценивалась также информативность гистологических и цитологических исследований, включая количество полученных биоптатов и диагностическую ценность материалов. Для оценки безопасности проводимых биопсий анализировалась частота возникновения клинически значимых осложнений, таких как кровотечения и пневмотораксы после процедуры. Все данные были зарегистрированы в электронной индивидуальной регистрационной карте. Статистический анализ проводился в программных продуктах MS Excel и Statistica, включая инструменты описательной статистики и непараметрические методы для малых выборок.
В исследовании участвовали 256 пациентов с разнообразными диссеминированными процессами в легких, среди которых 115 были женщинами. Средний возраст участников составил 42,4 ± 1,12 года. Продолжительность от начала заболевания до его верификации в среднем составила 64,9 ± 7,8 недели.
В ходе исследования не было зафиксировано клинически значимых осложнений после проведения эндоскопической биопсии легкого. В результате бронхологического исследования диагноз удалось подтвердить у 77,3% пациентов. Полные данные о результативности бронхобиопсий представлены в таблице 1.
Таблица 1. Информативность бронхобиопсий в диагностике диссеминированных процессов в легких
| Финальный диагноз | Количество больных | Подтверждение с помощью бронхобиопсий |
| Аллергический альвеолит экзогенного типа | 79 | 55 (69) |
| Альвеолярный протеиноз | 2 | 2 (100) |
| Гранулематоз Вегенера | 1 | 1 (100) |
- Аллергический бронхолегочный аспергиллез.
Исследование структуры первичной диагностики выявило значительное количество ошибок, связанных с установлением начального диагноза. В общем, частота неверных диагнозов составила 38%.
Среди 129 пациентов, имеющих саркоидоз органов дыхательной системы, 12 человек вначале проходили лечение от туберкулеза в течение 3–60 недель, 7 пациентов проходили антибиотикотерапию из-за вероятной неспецифической инфекции на протяжении 1–2 недель, и 4 пациента были под наблюдением по поводу экзогенного аллергического альвеолита (ЭАА). Ошибки в диагностики были зафиксированы у 17,8% больных с саркоидозом; максимальное запоздание в диагнозе наблюдалось у тех, кому ошибочно был поставлен диагноз туберкулеза (46,57 ± 3,32 недели).
Среди пациентов с ЭАА уровень диагностических ошибок составил 50,63%. В этой группе 14 человек получали антибиотики по поводу пневмонии, 10 – противотуберкулезную терапию на период от 6 до 56 недель; 4 человека не получали лечение, 8 пациентов были ошибочно диагностированы с саркоидозом (без лечения), а еще 8 получили неверный диагноз фиброзирующего альвеолита (поддерживающая терапия кортикостероидами).
Наиболее позднее подтверждение диагноза было зарегистрировано у пациентов, которым ошибочно был выставлен диагноз саркоидоза (104,44 ± 23,94 недели) и фиброзирующего альвеолита (157,5 ± 60,62 недели). В группе с диссеминированным туберкулезом легких уровень ошибок составил 58%, в большинстве случаев пациенты были ошибочно идентифицированы как имеющие внебольничную пневмонию. В группе с канцероматозом процент неправильных диагнозов достиг 92%. Верный диагноз был выставлен лишь одному из 12 пациентов, в то время как в большинстве случаев первоначально ставился саркоидоз (4 случая) или пневмония (3 случая); запоздание в диагностике составило от 2 недель до 3 месяцев. Среди пациентов с редкими заболеваниями легких, такими как альвеолярный протеиноз, гранулематоз Вегенера и различные микозы, правильный диагноз изначально не устанавливался.
Сводная информация о частоте диагностических ошибок представлена в таблице 2.
Таблица 2. Частота диагностических ошибок у пациентов с диссеминированными процессами в легких
Неверный начальный диагноз
Саркоидоз органов дыхания
Экзогенный аллергический альвеолит
Диссеминированный туберкулез легких
- Аллергический бронхолегочный аспергиллез.
Исследуемая группа демонстрирует достаточно стандартное для диссеминаций распределение заболеваний. Результаты данного исследования подчеркивают непростую дифференциальную диагностику при диссеминированных поражениях легких и высокую частоту диагностических ошибок в процессе установки первичного диагноза.
Информативность бронхоскопии с биопсиями оказалась высокой: более трех четвертей случаев диссеминаций были подтверждены с использованием малоинвазивных методов, и лишь небольшое число пациентов было направлено на хирургическое подтверждение. Однако такой подход все еще не стал общепринятым: во многих медицинских учреждениях отдают предпочтение хирургическим методам, несмотря на явные преимущества малоинвазивной диагностики как с клинической, так и с экономической точки зрения. Особо стоит акцентировать внимание на том, что в случае редких заболеваний легких и опухолевых диссеминаций эндоскопическая диагностика оказалась крайне эффективной и почти полностью устранила необходимость оперативного вмешательства для диагностики.
Есть логическое обоснование тому, что большее количество биоптатов способствует более частому получению диагностически значимого материала. В нашем исследовании оптимальным оказалось получение трех образцов, пригодных для гистологического анализа, так как дальнейшее увеличение числа образцов не приводило к значительному повышению диагностической эффективности. Также наблюдалось снижение информативности биопсий при более длительном течении болезни и, как следствие, хронических процессов, за исключением опухолевых заболеваний.
Особое внимание следует обратить на высокую частоту диагностических ошибок – практически 40% в анализируемой выборке. В разных группах уровень ошибочного выставления первичного диагноза варьировал от 18% для саркоидоза до 90–100% среди пациентов с опухолевыми и редкими заболеваниями легких. Причинами возникновения этих ошибок мы считаем как сложность дифференциальной диагностики при диссеминированных поражениях, так и недостаточность обследования, задержки с проведением компьютерной томографии высокого разрешения и бронхоскопии с биопсией.
Примером может служить следующий случай легочной диссеминации.
Мужчина, 43 года, без жалоб. В ходе рентгенографического обследования органов грудной клетки в рамках диспансеризации выявлена крупнофокусная диссеминация с аденопатией средостения. Подозревали туберкулез, обследован фтизиатром. Реакция Манту и диаскин-тест – отрицательные, микроскопия мокроты на КУМ – множественные негативные результаты. Бронхоскопия и КТ не проводились.
Клинические и рентгенологические данные свидетельствовали о диссеминированном туберкулезе. Лечение противотуберкулезными препаратами продолжалось 6 месяцев без улучшений. Направлен на обследование в ЦНИИТ. При КТ высокого разрешения обнаружена симметричная аденопатия лимфатических узлов средостения, на рентгенограмме крупные округлые фокусы с участками «гало».
Пациенту была проведена видеобронхоскопия с биопсиями. В трансбронхиальной биопсии легкого – множественные гранулемы, без признаков некроза. В бронхоальвеолярном лаваже был зафиксирован лимфоцитоз до 40%, микроскопия БАЛ на КУМ – отрицательная, ПЦР на ДНК МБТ и нетуберкулезные микобактерии также отрицательные.
На основе результатов КТ и бронхобиопсий был установлен диагноз саркоидоза внутригрудных лимфатических узлов и легких. Начата терапия кортикостероидами (преднизолон 20 мг/сут), проведен курс экстракорпорального лечения, что привело к заметной положительной динамике на рентгенограммах.
Анализируя данный случай, очевидна цена ошибки в диагностике и лечении пациента: недостаточное исследование привело к ошибочному диагнозу и, следовательно, к неправильной терапии. Запоздалая диагностика и неверное лечение способствовали хроническому течению процесса и необходимости введения кортикостероидов из-за возможной неэффективности негормональных методов терапии.
Диссеминированные легочные поражения: диагностика и лечение
Результаты данного исследования подчеркивают сложность диагностики диссеминированных легочных заболеваний. Современные эндоскопические малоинвазивные методы позволяют эффективно, безопасно и быстро установить верный диагноз, что, в свою очередь, обеспечивает адекватное и своевременное лечение. Однако уровень диагностических ошибок при установлении первоначального диагноза без биопсии остается высоким и колеблется от 18% для саркоидоза до более 50% для диссеминированного туберкулеза легких, экзогенного аллергического альвеолита, опухолевых процессов и редких заболеваний легких.
Ошибки в постановке диагнозов, по мнению специалистов, вызваны как объективной сложностью дифференциальной диагностики, так и недостаточной диагностикой, несвоевременным и недостаточным использованием компьютерной томографии высокого разрешения и бронхологических исследований с биопсиями.
Лечение
При диссеминации легких успех и цели лечения зависят от правильности диагностического поиска, направленного на максимально быстрое обнаружение причины патологического состояния. Если поражение легких имеет известную этиологию, лечение сосредоточено на устранении патогенного фактора и минимизации его негативных последствий.
Основным способом лечения инфекционных диссеминаций является противомикробная терапия. На первом этапе, до получения результатов микробиологических анализов, можно применять антибиотики широкого спектра, охватывающие большинство возможных возбудителей. После получения итогов исследования осуществляется переход на этиотропное лечение, ориентированное на конкретного патогена.
Если у пациента выявлена диссеминированная форма туберкулеза, оправдано комбинированное лечение противотуберкулезными препаратами. При инфекционной этиологии диффузной, очаговой диссеминации легких лечение дополняется дезинтоксикацией и улучшением микроциркуляции в легких и системной. Если же диссеминация вызвана опухолевым процессом, часто рекомендуется симптоматическое лечение, а также противоопухолевая химиотерапия или лучевая терапия.
Современные исследования позволяют выявлять заболевания органов дыхания на ранних стадиях их развития и осуществлять адекватное лечение и профилактические меры. Наибольшей сложности при лечении диссеминированных легочных поражений неизвестной этиологии. В таких случаях основной акцент терапевтического подхода составляют методы иммуносупрессии, направленные на снижение активности воспалительного процесса в легких и, по возможности, предотвращение фибротических изменений в легочной ткани.