Что такое абсцесс печени и каковы его причины

Абсцесс печени — это локализованное скопление гноя в печени, возникающее в ответ на инфекцию или воспаление. Чаще всего причиной его формирования становятся бактериальные или паразитарные инфекции, а также травмы печени.

Симптомы абсцесса могут включать боль в правом подреберье, лихорадку, потливость и ухудшение общего состояния. Лечение обычно требует антибиотикотерапии и, в некоторых случаях, дренирования гнойного содержимого.

Абсцесс печени

Данный материал ориентирован исключительно на медицинских специалистов и врачей, обладающих высшим образованием. Представленные статьи служат для информационного и образовательного использования. Самостоятельное лечение и диагностика могут повлечь за собой серьезные последствия для здоровья.

Возбудители

Грамположительные кокки: Streptococcus spp (в частности S. intermedius), энтерококки и Staphylococcus aureus.
Анаэробные микроорганизмы: Bacteroides spp, Fusobacterium spp, Actinomyces spp, Clostridium spp и другие.
Семейство Enterobacteriaceae (например, E. coli, Klebsiella spp и др.) и иные грамотрицательные бактерии.
Yersinia enterocolitica: редкая причина возникновения абсцесса печени.
Candida spp.
Entamoeba histolytica: около 10% случаев амебного колита могут осложниться образованием абсцессов печени.
Echinococcus granulosus: часто выступает причиной кист яичника.

Клинические проявления

Чаще всего абсцессы печени наблюдают у людей в возрасте 40-50 лет.
Основные симптомы включают лихорадку, боли в правом подреберье и гепатомегалию. Примерно 60% заболевших могут испытывать лихорадку в сочетании с ознобом и общей слабостью.
Клинические проявления могут быть подострыми или хроническими, включая потерю веса, утрату аппетита, а иногда и изменение психического состояния.
В редких случаях наблюдаются признаки сепсиса или перитонеальные симптомы, указывающие на возможный разрыв абсцесса.
Раздражение диафрагмы может приводить к болевым ощущениям в правом плече, а также к кашлю и звучанию трения плевры.
Приблизительно 50% случаев характеризуются единичными абсцессами.
Более 75% абсцессов развиваются в правой доле печени, около 20% — в левой, и примерно 5% — в хвостатой.
Если абсцесс имеет вторичное происхождение, возможные источники инфекции могут включать:

воротную вену;
желчные протоки;
печеночную артерию;
смешанные источники;
травмы печени;
прямое распространение инфекционного процесса из соседних органов.

Методы диагностики

Для гнойных абсцессов печени в 50% случаев выявляется положительная микробиологическая культура крови, а также наблюдаются повышенные уровни щелочной фосфатазы и лейкоцитов.
Гипербилирубинемия с наличием или отсутствием желтухи наблюдается менее чем у 50% больных.
Хотя диагноз абсцесса печени может быть установлен с помощью обычной рентгенографии, КТ, УЗИ и МРТ рекомендуется использовать при подозрении на абсцесс или неясную лихорадку.
Дренирование абсцесса под ультразвуковым или КТ-контролем необходимо для подтверждения диагноза и выявления микробиологических патогенов.
Позитивная серология на амебы или эхинококки помогает в дифференциальной диагностике паразитарных абсcessов.

Лечение

Дренирование и общие рекомендации

Дренирование абсцесса является наилучшим методом для лечения гнойных абсцессов печени.
Чрезкожная аспирация содержимого абсцесса под контролем КТ или УЗИ имеет эффективность около 90% случаев.
Возможные осложнения при дренировании включают: перфорацию соседних органов, пневмоторакс и кровотечения.
Хирургическое дренирование уместно при множественных абсцессах.
Гепатотомия обычно дает хорошие результаты, но предпочтительным вариантом является дренирование.

Антибиотикотерапия

Эмпирическая антибиотикотерапия должна учитывать возможное перекрытие патогенов, таких как Enterobacteriaceae, Enterococcus и анаэробы.
Длительные курсы могут понадобиться пациентам с недостаточным дренированием.
Эмпирическая схема лечения включает ампициллин или цефтриаксон в сочетании с метронидазолом.

Амебный абсцесс печени

Метронидазол может использоваться для уничтожения оставшихся амеб в тканях.
Чрезкожная аспирация может быть рассмотрена как вариант для диагностики.

Киста эхинококка

Чаще всего вызывается E. granulosus. Серологические тесты помогают в диагностике.
Хирургическая резекция считается методом выбора.

Дополнительные сведения

Абсцессы печени

Абсцессы печени, как правило, имеют полимикробную этиологию; частота единичных и множественных поражений составляет 1:1, чаще поражается правая доля (особенно при одиночных формах); криптогенные абсцессы обычно одиночные.
При отсутствии терапии смертность от гнойных абсцессов печени может достигать 100%; с адекватным лечением этот показатель снижается до менее 15%; уровень смертности зависит от основного заболевания.
Рецидивы наблюдаются чаще у тех, кто перенес лишь дренирование, не установив дренаж, и у пациентов, у которых дренаж был удален слишком рано.
Абсцессы печени чаще всего связаны с хроническими болезнями (например, сахарным диабетом), гематологическими расстройствами (например, лейкозом) или хроническими гранулематозными заболеваниями (Staphylococcus aureus).
Хронический кандидоз чаще наблюдается у пациентов с иммунодефицитом и у реципиентов костного мозга.

Литературные источники:

Виды

Классификация абсцессов печени по локализации делит их на поражения правой и левой доли, а по количеству полостей — на единичные и множественные. Первичные абсцессы возникают в ранее здоровом организме, в то время как вторичные являются следствием других инфекций.

По этиологическому фактору выделяются четыре типа абсцессов печени: бактериальные, грибковые, паразитарные (амебные) и гельминтозные (описторхоз).

Согласно классификации Meyers, основывающейся на путях заражения паренхимы печени, абсцессы делятся на:

криптогенные;
холангиогенные (доброкачественные или злокачественные);
кишечные (доброкачественные или злокачественные);
гематогенные;
портальные;
возникшие в результате травмы;
другие пути распространения (локально, во время операций на органах брюшной полости, при хроническом гранулематозе и т.д.);
амебные.

Симптомы

На начальном этапе болезнь зачастую протекает бессимптомно, а при формировании гнойника проявляется выраженной, но не специфической клинической симптоматикой. Пациенты ощущают тяжесть и боль в правом подреберье, которые могут иррадиировать в плечо или правую лопатку. Боль становится более выраженной при лежании на левом боку и уменьшается на правом, особенно с коленями, подтянутыми к груди. Другие симптомы и признаки абсцесса печени включают:

повышение температуры тела до фебрильных значений (38-39 °C) с сопутствующим ознобом;
тошнота и рвота;
утрата аппетита;
общее недомогание, быстрая утомляемость;
потеря массы тела;
ночная потливость;
одышка, затрудненное дыхание, дискомфорт и боль в правой части грудной клетки;
нарушения стула (диарея).

Болезненность при пальпации в области правого подреберья, там где расположен абсцесс;
увеличенная печень;
желтуха кожи и слизистых;
хрипы в нижней части правого легкого;
повышенный купол диафрагмы справа.

Причины абсцесса печени

Наиболее распространенными факторами, способствующими образованию абсцесса печени, являются бактерии, простейшие и грибы. Примерно треть случаев характеризуется смешанным составом микрофлоры в исследуемом материале.

Среди бактерий чаще всего выявляются:

Escherichia coli;
Streptococcus;
Klebsiella;
Salmonella;
Proteus vulgaris.

В редких случаях причиной абсцесса могут стать стафилококки, клостридии, гемофильные палочки и микобактерии туберкулеза.

Из простейших возможны амебы и псевдомонады, а грибковое поражение печени чаще всего вызывается актиномицетами.

К важным факторам риска, способствующим развитию абсцесса печени, можно отнести:

острые воспалительные процессы (аппендицит, перитонит, воспаление желчного пузыря);
злокачественные опухоли печени и желчных протоков;
обструкция желчных протоков;
сахарный диабет;
хирургические вмешательства в области брюшной полости;
хронический алкоголизм;
иммунодефицитные состояния;
травмы живота;
бактериальные инфекции в крови;
инфекции сердечно-сосудистой и пищеварительной систем.

В некоторых случаях обнаружить непосредственные причины воспаления печени не удается. В таких случаях говорят о криптогенном характере абсцесса.

Патогенез

Инфекционный агент проникает в печеночные ткани одним из возможных способов:

гематогенный – через кровеносную систему из других инфекционных очагов или при сепсисе;
контактный – при воспалительных процессах в соседних органах или после хирургического вмешательства;
восходящий – при патологиях желчных путей, когда инфекция распространяется через внутрипеченочные протоки.

Когда инфекционный агент проникает в паренхиму печени, он причиняет вред клеткам этого органа и сталкивается с слаженной работой как местного, так и гуморального иммунитета. Для защиты неповрежденных тканей вокруг воспалительного очага образуется плотная соединительная ткань в виде капсулы, которая препятствует распространению инфекции. Внутри этой капсулы формируется гной, состоящий из клеток иммунной системы, вредоносных микроорганизмов и мертвых клеток печени.

Проявления болезни

На ранних стадиях заболевания симптомы имеют сходство с общей интоксикацией, что делает их менее заметными. Интенсивность проявлений зависит от состояния иммунной защиты пациента. Обычно больные обращаются к врачу с такими жалобами:

повышение температуры;
обильный пот;
озноб;
головокружение;
болевые ощущения в голове;
галлюцинации;
проблемы с концентрацией внимания.

С течением болезни наблюдается дальнейшее ухудшение функционирования печени, добавляются снижение аппетита, тянущие боли в правом подреберье с иррадиацией в плечевую область и чувство распирания. Больной значительно теряет в весе. В некоторых случаях возможны осложнения:

возвышенное давление в воротной вене;
скопление жидкости в брюшной полости;
увеличение селезенки.

Из-за появления множественных воспалительных очагов развивается желтуха — кожа, слюна и слезы становятся желтоватыми. Моча окрашивается в темный цвет, а стул становится обесцвеченным. Также могут возникать внутренние кровотечения в области пищевода и кишечника, что проявляется в виде рвоты с примесью крови или дегтеобразного стула. В некоторых случаях развиваются геморроидальные проблемы.

Факторы, способствующие развитию абсцесса печени

Причиной возникновения заболевания могут быть паразиты или бактерии, попадающие в печень через поврежденные области других органов или систем. Бактериальный (пиогенный) абсцесс чаще всего диагностируется у людей пожилого возраста. Симптоматика может напоминать аппендицит или воспаление желчных протоков. К основным возбудителям относятся:

кишечные палочки;
стафилококки и стрептококки;
синегнойные палочки.

Паразитарная (амебная) форма заболевания преимущественно затрагивает мужчин в средневозрастной категории. К ее возбудителям относятся:

амебы;
аскариды;
эхинококки.

Инфицированию способствует наличие таких заболеваний, как холецистит, аппендицит, холангит, желчекаменная болезнь, язвенный колит и диверкулит. В зависимости от ситуации, микроорганизмы могут попасть в печень различными путями:

через желчевыводящие пути;
по кровеносным сосудам;
через брюшную полость.

Также абсцесс может быть следствием травм печени, хирургических вмешательств, онкологических заболеваний желчевыводящих путей или кровоизлияний в орган.

Методы диагностики

Для точной постановки диагноза недостаточно простого осмотра пациента. Необходимо провести лабораторные анализы: кровь, мочу, печеночные пробы и коагулограмму.

Тем не менее, эти исследования не дают полной картины заболевания, поэтому пациенту могут быть назначены дополнительные методы диагностики:

биопсия печеночного вещества;
лапароскопия;
компьютерная томография.

Самыми информативными и надежными методами обследования являются:

УЗИ печени проводится в большинстве случаев. Этот метод позволяет точно определить размеры пораженного участка и расположение гнойных образований с чувствительностью до 90 %.
МРТ печени дает возможность получить информацию о размере и структуре органа благодаря использованию электромагнитного поля, эффективность метода составляет 90-95 %.
Рентгенография брюшной полости назначается при наличии жалоб на боли в животе, что позволяет выявить внутренние кровотечения и повреждения органов с точностью 80-90 %.

Лечение абсцесса печени

При первых проявлениях заболевания человек, как правило, обращается к терапевту или гастроэнтерологу, предполагая отравление или проблемы со желудком либо желчным пузырем. После предварительного диагноза врач направляет его к узкому специалисту.

На первичном приеме врач, ознакомившись с направлением и жалобами пациента, выполнит ряд необходимых действий:

осмотрит кожу, язык и склеры;
осмотрит и прощупает живот, в частности правое подреберье;
соберет анамнез.

На основе собранных данных специалист определит, какие лабораторные и инструментальные исследования необходимы. В первую очередь, он направит пациента на ультразвуковое сканирование печени для выявления поражений. Может понадобиться МРТ или КТ. Лечение будет назначено только после получения всех результатов.

Методы терапии

При неосложненной форме заболевания прогноз обычно благоприятный. На данном этапе ключевым является устранение воспалительных процессов и гнойного содержимого печени. Основными подходами к лечению являются:

медикаментозная терапия;
хирургическое вмешательство;
специальная диета.

Применяются антибиотики для уничтожения вредоносных микроорганизмов. Также проводятся мероприятия по устранению симптомов интоксикации, включая очистительную, противорвотную и гемостатику. При осложнениях требуется хирургическое вмешательство:

дренирование гнойного очага для отведения гноя;
введение антибиотиков в абсцесс через трубку;
лапаротомия — операция на печени.

Диетическое питание включает маленькие порции. В рационе пациента должны отсутствовать соленые, жирные, жареные и острые продукты, а также цельное молоко. Использование домашних и народных средств допускается только с одобрения врача.

Терапия абсцесса печени

Лечение может осуществляться как консервативно, так и хирургически. В большинстве случаев предпочтителен безоперационный метод, когда возможно достичь положительного результата без хирургического вмешательства.

Консервативные методы

У детей антибактериальная терапия обычно проводится капельно, вводя гликопептиды, бета-лактамы, 5-нитроимидазолы. Если у ребенка наблюдается низкий иммунитет, могут быть добавлены противогрибковые препараты.

Дополнительно осуществляется стандартная поддерживающая терапия для стабилизации сердечно-сосудистых показателей и общего состояния организма. Инфузионная терапия включает растворы электролитов, коллоиды и глюкозу. Специальные препараты могут использоваться для снижения уровня токсинов, а при наличии дыхательных нарушений показана респираторная поддержка.

Хирургические методы

К операции прибегают, если диаметр опухоли превышает 3 см. В этом случае проводится малоинвазивное чрескожное вмешательство под УЗИ-контролем для дренирования абсцесса и снижения воспалительной активности.

После удаления гнойного содержимого полость абсцесса обрабатывается антисептическим раствором и вводится раствор Дерината. Процедура промывания обычно длится около пяти суток. По завершении обработки и подтверждении отсутствия патогенной микрофлоры дренаж убирается. Процедура проводится под местным наркозом, быстрая и легко переносится детьми. Для лечения множественных и крупных абсцессов может использоваться лапароскопия с удалением их вместе с капсулой.

При необходимости проводится сопутствующее назобилиарное дренирование для восстановлении проходимости желчевыводящих путей. Мелкие множественные абсцессы могут лечиться путем прямого введения антибиотиков в печеночную артерию или портальную вену для более точного воздействия на патоген. Средняя продолжительность госпитализации детей составляет двенадцать дней, в случае осложнений — пятнадцать дней.

Прогноз на выздоровление

При своевременной диагностике заболевания прогноз бывает благоприятным, если оно не сопровождается сепсисом и значительным снижением иммунной активности. Важно помнить, что раннее обращение в медицинское учреждение — это ключ к успешному лечению, поскольку при незначительных поражениях паренхимы печени возможно применение консервативной терапии.

При множественных поражениях и крупных разорванных абсцессах прогноз становится менее благоприятным. Обычно требуется экстренное хирургическое вмешательство. Важно также учитывать, что определенные виды абсцессов печени могут рецидивировать, поэтому пациентам следует обращать пристальное внимание на профилактику воспалительных и инфекционных процессов в желудочно-кишечном тракте.