Возврат эхинококкоза: возможно ли рецидив спустя 16 лет после операции

Эхинококкоз может возникнуть повторно, даже если прошло 16 лет после операции. Основная причина повторного заражения заключается в воздействии на организм эхинококков, которые могут попадать в органы через загрязненную пищу или контакт с инфицированными животными.

Для предотвращения повторного появления болезни важно соблюдать меры профилактики, такие как регулярные проверки здоровья и соблюдение гигиенических норм. Консультация с врачом и проведение обследований помогут выявить возможные риски и обеспечить своевременную помощь.

Может ли опять появиться эхинококкоз прошло 16 лет после операции

А.И. Джаборов, А.Н. Кахаров, Дж.М. Курбонов

Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии ТГМУ им. Абуали ибни Сино

В данном материале представлены итоги хирургического вмешательства у 22 пациентов с рецидивирующим эхинококкозом печени. Были определены некоторые факторы, способствующие повторному возникновению заболевания, а также описаны результаты различных хирургических методов, направленных на предотвращение осложнений после операции и нового рецидива. Во время проведения кардинальной перицистэктомии с использованием плазменного скальпеля наблюдались случаи нахождения эхинококковых кист (ЭК) под фиброзной оболочкой, что является одной из причин рецидивов.

рецидива эхинококкоза печени. В нашем наблюдении из 22 в 7 (31,8%) случаях рецидивный ЭК локализовался в остаточной полости (ОП) и в 15 (68,2%) – за пределами фиброзной капсулы на расстоянии до 5 см, или находился в паренхиме печени под фиброзной капсулой основной паразитарной кисты.

Ключевые слова: рецидивирующий эхинококкоз печени, перицистэктомия, фиброзная оболочка, плазменный скальпель.

Литература

1. Sielaff T.D. Рецидив эхинококковой болезни / B.Taylor, B.Langer // World J. Surg. — 2001. — № 25 (83). — С. 6.
2. Alexander P.V. Структура эхинококковой болезни: ретроспективное исследование на примере Химачал-Прадеш, Индия / P.V. Alexander, D. Rajkumar // Indian J. Surg. — 2010. — № 72. — С. 331-335.
3. Кенжаев М.Г. Диагностика эхинококкоза и его рецидивов / М.Г.Кенжаев, Б.А.Акматов / Бишкек. — 2001.- 157 с.
4. Вафин А.З. Использование плазменных технологий в хирургии легочного эхинококкоза / А.З.Вафин, А.Н.Айдемиров, А.В.Попов // Хирургия. — 2002. — № 1. — С. 28-31.
5. Chautems R. Долгосрочные результаты хирургической резекции при эхинококкозе печени / R.Chautems, L. Buhler, B. Gold // Swiss Med Wkly. — 2003. — № 133. — С. 258-262.
6. Ağaoğlu N. Хирургическое лечение эхинококковых кист печени / N.Ağaoğlu, S.Turkyilmaz, M.K. Arslan // Br J of Surg. — 2003. — № 90. — С. 1536-1541.
7. Morel P. Хирургическое лечение эхинококковой болезни печени: исследование 69 пациентов / P.Morel, J.Robert, A.Rohner // Surgery. — 1998. — № 104. — С. 859-862.
8. Cirenei A. Эволюция хирургии печеночного эхинококкоза с 1950 года до наших дней: анализ личного опыта / A.Cirenei, I.Bertoldi // World J. Surg. — 2001. — № 25. — С. 87-92.
9. Alonso-Casado O. Результаты 22-летнего опыта радикального лечения печени при эхинококкозах / O.Alonso-Casado [и др.] // Hepatogastroenterology. — 2001. — № 48 (37). — С. 235-243.
10. Кахаров А.Н. Метод лечения эхинококкоза печени / Рационализаторское предложение SU. — 1722510 A1. — A 61 N 5/06. — ТГМУ им. Абуали ибни Сино. — 1992.
11. Гилевич М.Ю. Рецидивный и остаточный эхинококкоз / М.Ю.Гилевич // Ставрополь. Хирургия. — 1990. — № 12. — С. 64-70.
12. Курбонов К.М. Актуальные проблемы хирургического лечения эхинококкоза печени / К.М.Курбонов, Н.М.Даминова, Х.С.Косимов // Известия АН РТ, отделение биологических и медицинских наук. — 2006. — № 2 (155). — С. 24-27.
13. Кахаров М.А. Обоснование удаления фиброзной оболочки при эхинококкэктомии из печени / М.А.Кахаров [и др.] // Хирургия. — 2003.- № 1. — С. 31-35.

Адрес для корреспонденции:

Джаборов Абдугаффор Ибрагимджонович аспирант кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ТГМУ

Таджикистан, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139

PBIM (137) № 4 2022

Клиническое исследование охватило 371 пациента, страдающего эхинококкозом печени. Оптимизация хирургической тактики терапии эхинококкоза, с учетом выбора доступа, методов обработки и устранения остаточной полости, а также корректировки курса профилактической химиотерапии, позволила улучшить качество помощи благодаря снижению частоты ближайших послеоперационных осложнений с 12,5% до 4,3% и рецидивов заболевания с 11,9% до 2,6%. Научно обоснованная коррекция дозировки альбендазола для предотвращения рецидивов эхинококкоза печени у больных с сопутствующими хроническими заболеваниями печени позволила уменьшить вероятность проявления побочных эффектов с 52,7% до 18,3%, а также улучшить показатели печеночных аминотрансфераз: АЛТ в контрольной группе составила 1,14±0,11 ммоль/л, тогда как в основной группе — 0,62±0,05 ммоль/л, а АСТ снизилась с 0,72±0,07 до 0,52±0,04 ммоль/л.

эхинококкоз печени, хирургическое вмешательство, химиотерапия.

Диагностика эхинококкоза

Основываясь на характерных жалобах и данных анамнеза (работа в сельском хозяйстве, тесный контакт с собаками), врач может назначить следующие исследования:

• Клинический анализ крови: увеличение количества эозинофилов указывает на аллергические реакции организма.
• Рентгенография органов брюшной полости: позволяет визуализировать контуры паразитарной кисты.
• УЗИ печени, КТ и МРТ.
• Биологические тесты: иммуноферментный анализ для определения титра антител к эхинококку, реакции непрямой гемагглютинации и другие.
• Ангиогепатография: при контрастировании сосудов печени видно, что они смещены в сторону образовавшейся кисты, что отличает ее от большинства опухолевых процессов, где имеется кровоснабжение.

Лечение эхинококкоза

Основным методом терапевтического воздействия на эхинококкоз является удаление паразитарной кисты. Существует множество хирургических техник. В некоторых технике киста удаляется целиком вместе с фиброзной (рубцовой) оболочкой, в других — удаляется только сама киста, а оболочка может быть пришита, или оставлять дренаж (трубка для отвода патологической жидкости), а ушивать позже.

Причины и симптомы эхинококкоза печени

Выбор стратегии определяется хирургом, учитывая особенности кисты, состояние пациента и возможности медицинского учреждения. Не зависимо от объема хирургического вмешательства, ложе кисты обрабатывают 30%-ным раствором натрия хлорида или раствором глицерина на 80-100%. Цель данной обработки — уничтожить все яйца паразита, которые могут выделиться из капсулы во время операции.

Кроме того, в последнее время распространяются малотравматичные вмешательства — чрескожная пункция и лапароскопическая операция. Однако их эффективность остается под вопросом: по данным разных авторов, вероятность рецидива болезни после малотравматичных вмешательств может достигать 54% 5 .

Для увеличения эффективности хирургического вмешательства пациенту назначаются противопаразитарные препараты (альбендазол). Рекомендуется проводить от 3 до 6 курсов, каждый из которых длится 28 дней с интервалом в 2–4 недели.

Если по каким-то причинам выполнить операцию невозможно, противопаразитарные препараты назначают пожизненно. Для защиты гепатоцитов (клеток печени) и улучшения функции печени рекомендованы препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК).

Случаи эхинококкоза (альвеококкоза) в Красноярском крае

Рассматривается статистика заболеваемости эхинококкозом и альвеококкозом в Красноярском крае и городе Красноярск, приведены клинические случаи данного заболевания, даны рекомендации по диагностике и лечению пациентов.

2013-09-03 14:4647664 прочтенияCases of echinococcosis (alveococcosis) in Krasnoyarsk region

Рассмотрены вопросы динамики заболеваемости эхинококкозом и альвеококкозом в регионах Красноярского края и в городе Красноярске, представлены клинические примеры течения заболевания, а также рекомендации по диагностике и терапии больных.

Гельминтозы — наиболее распространенные паразитарные болезни человека, вызываемые различными представителями низших червей — гельминтов. На территории России встречается около 20 видов гельминтозов, из них наиболее распространенными являются нематодозы (аскаридоз, энтеробиоз, стронгилоидоз, токсокароз, трихинеллез); кроме того, следует отметить, что в настоящее время не улучшается эпидемическая обстановка в очагах распространения таких биогельминтозов, как описторхоза, дифиллоботриоза и эхинококкозов [2, 3].

Согласно данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, в 2010 году было зарегистрировано 29 случаев альвеолярного эхинококкоза в 14 субъектах Российской Федерации, включая Алтайский, Красноярский, Хабаровский края, республики Башкортостан, Мордовия, Алтай, Удмуртия, а В Кемеровской, Кировской, Нижегородской, Новосибирской, Смоленской, Челябинской и Ярославской областях. В общем по России зарегистрировано 551 случай (0,39 на 100 тыс. населения) эхинококкоза и альвеококкоза.

На долю детей младше 14 лет приходится 11,2% (61 случай), в том числе 9 случаев у детей в возрасте от 3 до 6 лет. Анализ многолетней заболеваемости населения эхинококкозом в субъектах Российской Федерации показал, что уровень заболеваемости этим гельминтозом превышает среднероссийские показатели в Ямало-Ненецком (в 10,6 раза), Чукотском (в 13,7 раза) автономных округах, Карачаево-Черкесской Республике (в 11,7 раза), республиках Алтай (в 8,8 раза), Калмыкии (в 2,76 раза), Саха (Якутия) (в 4,4 раза), Башкортостан (в 3,9 раза), Оренбургской (в 7,3 раза), Саратовской (в 4,7 раза), Курганской (в 2,4 раза) областях [1, 7].

В Красноярском крае на альвеококкоз и эхинококкоз приходилось около 0,6% от общего числа редких гельминтозов. Однако последние годы демонстрируют явную тенденцию к росту данных инвазий и расширению их ареала (см. рис. 1). С 1988 по 2010 год заболеваемость эхинококкозом и альвеококкозом в Красноярском крае увеличилась с 0,02 до 0,69 на 100 тыс. населения.

Неравнозначна заболеваемость эхинококкозом и альвеококкозом в районах Красноярского края и в городе Красноярске: наибольшая заболеваемость регистрируется в городе Красноярске и западных районах края, что связано, вероятнее всего, с миграцией населения и более доступной медицинской помощью (рис. 2).

Эхинококкозы у человека представлены двумя типами инфекций: эхинококкозом и альвеококкозом. Эхинококкоз — это зоонозный биогельминтоз, вызванный личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризующийся хроническим течением и образованием кист в печени, реже в легких и других органах, что приводит к образованию одиночных или множественных кист, склонных к растяжению.

Альвеококкоз — зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией Echinococcus multilocularis, vogeli, oligarthrum и характеризуемый хроническим прогрессирующим течением с развитием в печени или других органах множественных кистозных образований, способных к инфильтративному росту и метастазированию. Жизненный цикл и эпидемиология у данных паразитарных заболеваний аналогичны [3].

Удивляет тот факт, что при первом обращении пациентов к врачам разных специальностей (хирургам, онкологам, фтизиатрам) этот гельминтоз зачастую не распознается вовремя. У пациентов ставятся самые разнообразные диагнозы: «опухоль печени», туберкулез легких, гемаангиомы и другие [4–6].

В клинически манифестной стадии в неосложненных случаях у больных основными жалобами являлись: выраженная слабость, головные боли, кожные высыпания. Наиболее частая зона поражения данных гельминтозов — печень и легкие, а первые патогномоничные симптомы могут появиться через несколько лет и даже десятилетий после заражения. При поражении печени — она увеличена, плотная (при локализации пузыря в глубине паренхимы) или мягкая, эластичная (при поверхностном расположении кисты); при эхинококкозе легких — даже небольшая киста, расположенная вблизи плевры, рано проявляется болевым синдромом, а при локализации у бронхиального ствола — упорным сухим кашлем, одышкой, кровохарканьем. Клинические проявления вторичного множественного эхинококкоза (альвеококкоза), обусловленного диссеминацией возбудителя после разрыва кист (самостоятельно или вовремя операции), появляются через 1–2 года и более, особенно если не проводилось противопаразитарное (противорецидивное) лечение. При поражении органов, особенно чувствительных к объемным процессам, таких как головной мозг, орбита, спинномозговой канал, яичники или миокард, уже маленькие кисты могут давать выраженную симптоматику, схожую с объемным поражением.

Примером поздней диагностики генерализованной формы альвеококкоза можно привести следующий клинический случай.

Больная Ф., 20 лет. Во время профилактического медицинского осмотра в марте 2010 г. в правом легком было выявлено образование округлой формы, размером до 152 × 105 мм. С подозрением на туберкулез легких пациентку госпитализировали в противотуберкулезный диспансер. При госпитализации больная предъявляла жалобы на слабость, снижение аппетита в течение последнего года.

Компьютерная томография брюшной полости позволила выявить образование в печени округлой формы, размеры которого составляют 50 × 45 мм, а также многочисленные мелкие кисты в яичниках. Подозревалось наличие паразитарной инфекции (возможно, эхинококкоз), однако результаты серологического теста не подтвердили наличие специфических антител. Было рекомендовано выполнение плановой операции для удаления кисты печени и кист яичников после нормализации уровня аминотрансфераз. В течение следующих шести месяцев пациентка не отмечала ухудшения состояния и не обращалась за медицинской помощью. Тем не менее, после перенесенной в ноябре 2010 года острого респираторного заболевания, у нее на протяжении месяца держалась температура (37,8 ± 0,3 °C), наблюдался сухой кашель и возникли боли в области груди. Рентгенографическое обследование показало очаговое образование с распадом в правом легком, что стало основанием для госпитализации в торакальное отделение ККБ № 1 в декабре 2010 года. Гемограмма выявила лейкоцитоз (12,6 × 10^9/л с палочкоядерным сдвигом до 32%), лимфопению (14%), отсутствие эозинофилии и ускоренный уровень СОЭ – 24 мм/ч.

Учитывая характерное наличие кистозного поражения легких, печени, яичников, при отрицательных антителах к антигенам эхинококка, впервые была заподозрена «генерализованная форма альвеококкоза с поражением печени, яичников и легких с явлениями распада в правом легком» (серологическая диагностика альвеококкоза не проводилась из-за отсутствия тест-систем). Больной была проведена торакотомия, удален пораженный участок легочной ткани, в дальнейшем при гистологическом исследовании материала диагноз «альвеококкоза легких» был подтвержден.

После операции, благодаря антибактериальной и симптоматической терапии, восстановление прошло без осложнений, рана заживала нормально. Пациентка была выписана, и ее наблюдали по месту жительства. Противогельминтное лечение с использованием албендазола не проводилось.

При проведении контрольных исследований в мае 2011 г. у пациентки выявлено очаговое поражение головного мозга в теменных областях, размером 35–45 мм, образование в печени увеличилось в размерах до 104 × 86 мм, что было расценено как метастазирование в другие органы (головной мозг), что характерно для альвеолярного эхинококкоза.

С целью лечения от гельминтов в мае 2011 года начат первый курс терапии против паразитов препаратом альбендазол (Немозол) в дозировке 400 мг по одной таблетке дважды в день в течение 21 дня, после чего было проведено ещё два курса с интервалами в 4 недели. Контрольные обследования через 3 и 6 месяцев показали, что размеры кист не увеличились, что позволяет предполагать, что рост паразита прекратился. В свете того, что консервативный и хирургический подходы к лечению эхинококкоза взаимодополняют друг друга и требуют индивидуального подхода, в будущем планируется операция по удалению кист печени, кист яичников и возможной хирургической коррекции, так как консервативное лечение показало свою эффективность на данном этапе.

Следующий клинический пример — доказательство последовательного, длительного течения альвеококкоза.

Пациентка М., 46 лет, обратилась за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства в сентябре 2009 года. У нее были жалобы на давление в правом верхнем квадранте живота, сохраняющееся с 2002-2003 годов, а также отмечалось общее недомогание и постепенное снижение веса на 10 кг. За эти годы она не обращалась в медицинские учреждения и не принимала никаких лечебных мер.

Поводом для обращения послужило усиление болей в правом подреберьи с июня 2009 г. При проведении ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости выявлено, что печень увеличена в размерах, эхоструктура неоднородная, эхогенность обычная, признаков портальной и билиарной гипертензии нет. В правой доле печени, в проекции 5–8 сегментов, визуализируется гиперэхогенное объемное образование размером 112 × 102 мм, в центре которого определяется неоднородный эхонегативный участок с неровными контурами, окруженный как бы каймой ткани несколько повышенной эхогенности.

Контуры выявленного образования были неровными и нечеткими. За образованием наблюдался четкий эффект усиления. Желчный пузырь был уменьшен, камни в нем не обнаружены. Заключение: гепатомегалия, паразитарная киста в правой доле печени (рис. 3).

Данное обследование позволило заподозрить эхинококкоз печени. Для уточнения диагноза была проведена компьютерная томография (КТ) брюшной полости, при которой диагноз был подтвержден. При этом в анализе крови количество эозинофилов соответствовало норме (до 3%), но имелся нейтрофильный лейкоцитоз до 10,5 × 10 9 /л, ускорение СОЭ до 21 мм/ч, снижение содержания эритроцитов до 3,8 × 10 9 /л и уровня гемоглобина до 85 г/л.

Была проведена операция по удалению паразитарной кисты, после которой у пациентки развился послеоперационный свищ. Она находилась под наблюдением хирурга по месту жительства, где проводилась регулярная санация свища, однако противогельминтная терапия не была назначена.

При динамическом обследовании УЗИ брюшной полости в 2010 г. выявлен рецидив паразитарной кисты в печени, а именно в проекции ворот печени неоднородное образование с неровным контуром 57 × 50 мм. При серологическом обследовании антитела к эхинококку не обнаруживаются, диагностируется альвеококкоз печени, послеоперационный хронический свищ, рецидив. К инфекционисту пациентка встала на учет только в июне 2011 г., тогда ей впервые был назначен курс Немазола (альбендазола) 400 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки, 21 день — 3 курса с интервалом 4 недели. На фоне антигельминтной терапии в динамике исследований отмечено уменьшение размеров кисты в печени, лучшее заживление послеоперационного свища.

Таким образом, паразитарные болезни, такие как эхинококкозы, ставят перед врачами различных специальностей множество трудностей, среди которых важнейшей является проблема ранней диагностики, затрудненная отсутствием характерных клинических симптомов и наличием только общих токсикозов на начальных стадиях заболевания. Формирование настороженности в отношении эпидемиологических факторов и знание клинических и диагностических критериев этих гельминтозов помогут своевременно выявить заболевания и определить адекватную тактику ведения пациентов.

При выявлении гельминтоза необходимо назначать антипаразитарную терапию в ранние сроки, кроме этого для предотвращения развития рецидивов болезни, после оперативного удаления паразитарных кист, проводить лечение антигельминтными препаратами длительными курсами.

Н. А. Масленникова*, 1 Е. П. Тихонова**, доктор медицинских наук, профессор Т. Ю. Кузьмина С. Н. Масленников Д. Л. Ложкин

* ККБ № 1, ** ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого МЗ РФ, Красноярск