Да, желтушка у новорожденного может вернуться даже после лечения лампой. Это может происходить из-за различных причин, таких как накопление билирубина или недостаточная функция печени. Важно продолжать наблюдение за состоянием ребенка и следовать рекомендациям врачей.
Если желтушка снова проявляется, необходимо обратиться к педиатру для дальнейших обследований и возможного повторного лечения. Правильный мониторинг и своевременное вмешательство помогут избежать осложнений.
- Желтушка у новорожденных часто возникает из-за повышенного уровня билирубина в крови.
- Лечение лампой (фототерапия) эффективно снижает уровень билирубина.
- Вероятность рецидива желтушки существует, особенно если есть предрасполагающие факторы.
- Рецидив может быть связан с незрелостью печени или другими заболеваниями.
- Важно наблюдать за состоянием ребенка после лечения и консультироваться с врачом.
- Регулярные анализы крови помогут контролировать уровень билирубина и предотвратить рецидив.
Что такое патологическая желтуха новорожденных?
Наличие патологической неконъюгированной гипербилирубинемии связано с увеличением синтеза билирубина, замедлением его выведения и усилением циркуляции крови в печени и кишечнике. Желтуха патологического типа может проявляться у новорождённых в первые 24 часа после рождения и характеризуется резким ростом билирубина более чем на 5 мг/дл за сутки.
Основные факторы, способствующие повышенному образованию билирубина при патологической желтухе, включают иммунный гемолиз (разрушение красных кровяных клеток), что может происходить при резус-конфликте с матерью, несовместимости по группам крови или из-за немедленных причин, таких как кефалгематома, наследственные нарушения мембран эритроцитов (например, сфероцитоз и эллиптоцитоз), а также дефекты в ферментах (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа и пируваткиназа), которые чаще встречаются у мальчиков. Групповая несовместимость по системе ABO имеет место, если мать имеет группу крови O и антитела IgG к факторам A и B, которые проникают через плаценту и вызывают гемолиз у новорождённых с группами A или B. При резус-конфликте, если резус-отрицательная мать ранее сталкивалась с резус-положительной кровью, она становится сенсибилизированной к ней.
Это может привести к гемолизу плода с резус-положительной кровью. Для профилактики резус-конфликтов ныне применяется анти-D гамма-глобулин, который позволяет снизить риск гемолиза.
Снижение клиренса билирубина также наблюдается при наследственных заболеваниях, таких как синдром Криглера-Наджара и Гилберта, а также при диабете у матери или врожденном гипотиреозе у малыша. При синдроме Криглера-Наджара новорожденным может быть необходима трансплантация печени или длительное использование фототерапии. При синдроме Гилберта наблюдается мутация гена UGT1A1, вызывающая неконъюгированную гипербилирубинемию. Синдром Гилберта обычно диагностируют в подростковом периоде, хотя первые проявления могут возникать уже в неонатальном периоде. Его можно диагностировать с помощью генетического тестирования.
Желтушка, или неонатальная гипербилирубинемия, является распространенным состоянием у новорожденных. Лечение с использованием фототерапии, в частности, специальных ламп, эффективно снижает уровень билирубина в крови, что помогает уменьшить желтушность кожи и слизистых. Однако, несмотря на успешное вмешательство, существует вероятность рецидива желтушки после завершения терапии.
Основными факторами, способными вызвать возвращение желтушки, являются продолжающееся разрушение эритроцитов, инфекции, родовые травмы или неполное выведение билирубина из организма. Особенно это касается случаев, когда у новорожденного наблюдается несовместимость крови по группе или резус-фактору, что также может стать причиной повышения билирубина. Поэтому крайне важно внимательно следить за состоянием ребенка после лечения и проводить повторные анализы на уровень билирубина.
В некоторых случаях рецидив желтушки может быть временным явлением, связанным с физиологическими процессами в организме новорожденного. Однако, если повышенный уровень билирубина сохраняется или усугубляется, это может указывать на необходимость дополнительных исследований и вмешательства. Мой опыт показывает, что регулярные обследования и консультации педиатра играют ключевую роль в успешном выздоровлении и минимизации рисков для здоровья малыша.
Снижение активности кишечника у новорождённого способствует увеличению энтерогепатической циркуляции. Желтуха, возникающая в результате недостаточного грудного вскармливания и кишечной непроходимости, часто связана с увеличением энтерогепатической циркуляции, что, в свою очередь, ведёт к неконъюгированной гипербилирубинемии. Желтуха, возникающая при нехватке грудного молока, проявляется в первую неделю жизни и обусловлена недостаточным поступлением грудного молока, что приводит к обезвоживанию и иногда к повышению уровня натрия в организме новорожденного. Нехватка грудного вскармливания приводит к снижению перистальтики кишечника и уменьшению выведения билирубина с калом или меконием. Эта форма желтухи появляется в конце первой недели, достигает пика на второй и обычно исчезает к 12 неделям жизни.
Желтуха, возникающая из-за нарушения транспорта желчи
Конъюгированная гипербилирубинемия всегда указывает на патологию и возникает из-за нарушений в формировании или транспортировке желчи, вызванных механическими препятствиями для её оттока или системными заболеваниями, влияющими на печень. К таким состояниям относятся атрезия желчных путей, холедоховые кисты, идиопатический неонатальный гепатит и синдром Аладжиля.
Некоторые врождённые метаболические нарушения, такие как галактоземия, тирозинемия и дефицит альфа-1-антип尝псина, также могут проявляться конъюгированной гипербилирубинемией. Атрезия желчных путей является самой распространенной причиной конъюгированной неонатальной гипербилирубинемии, затрагивающей как внутрипеченочные, так и внепеченочные желчные протоки и обычно проявляющейся в течение первых 2-4 недель жизни на фоне бледного стула. Первоначальная диагностика осуществляется с помощью ультразвукового исследования, которое может выявить отсутствие желчного пузыря. Ультразвуковая диагностика также может обнаружить кисты с нормальными или расширенными внутрипеченочными желчными протоками, либо склерозированные протоки при атрезии желчных путей.
Системные инфекции, такие как токсоплазмоз, сифилис, ветряная оспа, краснуха, цитомегаловирус и простой герпес, а также системные состояния вроде сепсиса, шока и асфиксии при родах могут проявляться желтухой вследствие конъюгированной гипербилирубинемии. Инфекции мочевыводящих путей у новорождённых и длительное применение парентерального питания у недоношенных детей также являются известными причинами конъюгированной гипербилирубинемии.
Затянувшиеся желтухи у детей старше 1 месяца жизни
Данный термин определяет сохранение желтухи у ребенка старше 1 месяца и не относится к новорожденным детям (до 28 дня жизни).
Обычно жёлтый оттенок кожи у новорождённых исчезает примерно к 2-3 неделям жизни, когда кожа и слизистые приобретают нормальный цвет. Однако у некоторых здоровых младенцев такой процесс может задерживаться до 1-3 месяцев. В большинстве случаев это не является патологией.
Факторы, способствующие такой ситуации, могут включать медикаменты, принимаемые матерью во время беременности и родов, различные вещества, содержащиеся в грудном молоке, недоношенность, а также недостаточный набор веса и другие заболевания. Нет убедительных данных о влиянии вакцины против гепатита B на продолжительность желтухи.
Если коротко, то причиной затяжной желтухи у здорового ребенка является функциональная незрелость ферментов печени, «перерабатывающих» билирубин, который в свою очередь в дальнейшем выводится с желчью через кишечник. Также некоторое значение имеет повторное всасывание из кишечника части билирубина.
Чтобы получить больше информации о механизмах этих изменений, можно ознакомиться с материалами здесь и здесь. Младенцы с продолжительной желтухой могут проходить обследование как амбулаторно, так и стационарно. Поскольку чаще всего речь идет о здоровых детях, предпочтение следует отдать амбулаторному осмотру.
При необходимости госпитализации таких детей помещают в педиатрические отделения, где оптимально обеспечивается дневной стационар. Им не требуется изоляция, тем более перевод в инфекционное отделение.
Обязательное стационарное обследование (круглосуточное) требуют только дети со значительным дефицитом массы тела, с выраженной желтухой (по данным анализа крови высокий уровень билирубина) и выявленными заболеваниями. В современных клиниках всё обследование занимает 1-2 дня. Забор крови делается из вены. При этом один раз забираются все необходимые показатели – общий анализ крови, гормоны, биохимические показатели, внутриутробные инфекции.
| Обследование | Обязательно | Желательно | Цель |
|---|---|---|---|
| Анамнез | У мамы наличие выкидышей, особенно на ранних сроках, наличие каких-либо инфекций (гепатиты В и С, ЦМВ, герпес, токсоплазмоз), наследственных заболеваний и т.п. | ||
| Жалобы | Обратить внимание на поведение ребенка, наличие или отсутствие запоров или редких дефекаций, срыгивания, отказ от еды | ||
| Проявления | Наличие пупочной или паховой грыжи, увеличенного живота, прибавка массы тела менее 500 г в месяц | ||
| Осмотр педиатра | Осмотр педиатра является определяющим в отношении обследования. | ||
| Общий анализ крови | Гемоглобин | Сделать этот анализ на автоматическом анализаторе | Исключить анемию, в том числе гемолитическую |
| Эритроциты | |||
| Ретикулоциты | |||
| Все остальные показатели (СОЭ, лейкоциты, формулу, тромбоциты) | Исключить заболевания крови, инфекции и пр. | ||
| Общий анализ мочи | Подсчет лейкоцитов | Исключение инфекции мочевых путей, которая может поддерживать желтуху | |
| Биохимия крови | Общий билирубин (норма до 20 мкмоль/л) | Именно этот показатель является определяющим в отношение дальнейшей тактики. Определение уровня прямого и непрямого билирубин является ключевым. | |
| Прямая фракция билирубина | |||
| Непрямая фракция билирубина | |||
| Протромбиновый индекс | В некоторых случаях это необходимо для оценки функции печени | ||
| Ионограмма | При наличии у ребенка срыгиваний, потери массы тела | ||
| Ферменты печени АСТ, АЛТ | При значительном повышении уровня АСТ и АЛТ требуется дополнительное обследование на внутриутробные инфекции, обменные нарушения. Иногда повышение уровня ферментов связано с течение рахита, низкими прибавками. | ||
| Гормональный профиль | ТТГ, Т3, Т4 | Желтуха может быть одним из симптомов гипотиреоза. Это может быть врожденный или транзиторный гипотиреоз. Результат анализа на это заболевание при скрининге в роддоме не всегда вовремя сообщается родителям. | |
| 17-оксигидропрогестерон (17-ОНР) | Данный анализ необходимо сдавать при наличии потери массы тела у ребенка, срыгиваний. | ||
| Ультразвуковое сследование | УЗИ печени, почек, селезенки, головного мозга | Выявить ряд заболеваний, которые могут приводить к серьезным последствиям при отсутствии лечения. | |
| Кровь на внутриутробные инфекции | ЦМВ, герпес, токсоплазмоз, микоплазмоз, сифилис, краснуха и в некоторых ситуациях гепатиты В и С и другие инфекции. | Данный анализ следует сдавать при условии бывших у мамы выкидышей, подозрений на указанные инфекции. Оптимально забирать этот анализ одновременно у ребенка и мамы с повтором через 2-4 недели для определения титров и их изменения. | |
| Кроме этого могут быть еще какие-либо обследования, которые определяет лечащий врач | |||
- Потеря веса и прирост менее 500 г за месяц.
- Необычно увеличенный живот.
- Частые и обильные срыгивания, начинающиеся в 3-4 недели, особенно если они сопровождаются потерей веса.
- Атипичный цвет кожи или её оттенок на фоне желтухи.
- Смена сознания у младенца, возникшая резко или постепенно. Сонливость, вялость.
- Недоношенность или незрелость.
- Появление желтухи у детей на искусственном вскармливании.
- Возникновение желтухи после нескольких недель её отсутствия.
- Преобладание прямой фракции билирубина в биохимическом анализе или равнозначные соотношения прямой и непрямой фракции.
- Любые диагнози, выявленные во время осмотра.
- Анемия, особенно при высоком уровне ретикулоцитов.
Увеличение уровня билирубина до 200-250 мкмоль/л за счёт непрямой фракции не представляет опасности для детей старше месяца. Уровень не обладает той токсичностью, которая критична для новорождённых, особенно если наблюдается быстрое увеличение билирубина в первые дни. Если у младенца отсутствуют «красные флажки», его набор веса нормальный, уровень общего билирубина не превышает 200 мкмоль/л, при преобладании непрямой фракции, и не наблюдается гипотиреоза, в лечении нет нужды, как и в прекращении грудного вскармливания. Создавать дополнительные условия, такие как давать воду, глюкозу, активированный уголь или смекту, нецелесообразно, так как это не увеличивает активность печёночных ферментов.
Добавление жидкости в рацион заменит часть грудного молока, что приведёт к меньшим прибавкам. Низкие прибавки, в свою очередь, будут способствовать продолжению желтухи. Смекта и активированный уголь не окажут никакого эффекта, но могут вызвать запор у малыша. Назначение внутривенных инфузий В большинстве случаев нецелесообразно.
В отдельных случаях у здоровых детей уровень билирубина может превышать 200 мкмоль/л, тогда можно применить фототерапию с использованием специальных ламп. Прекращать грудное вскармливание в данной ситуации не необходимо. В некоторых случаях для более эффективного вывода желчи назначают препараты урсодезоксихолевой кислоты, способствующие её разжижению и улучшению оттока.
Если у ребенка имеет место недостаточная прибавка массы тела, то первое, что нужно сделать, улучшить питание. Чаще всего после достижения оптимальных прибавок желтуха самостоятельно «проходит», если она не связана с каким-либо заболеванием. Положительные прибавки массы тела могут быть достигнуты за счет коррекции организации грудного вскармливания (более частые кормления, правильное прикладывание и т.д.). Если этого не удается сделать, то необходим докорм ребенка сцеженным грудным молоком или адаптированными смесями. Если недостаточные прибавки связаны с каким-то заболеванием, то на фоне коррекции питания следует проводить лечение последнего.
Сниженная функция щитовидной железы также может способствовать длительному сохранению желтухи. При этом не всегда у ребёнка будут иные симптомы гипотиреоза, такие как сухость кожи, грыжи, увеличенный язык и прочее. Для выявления этих нарушений необходимо сдать кровь на уровень гормонов щитовидной железы и проконсультироваться с эндокринологом.
Яков Яковлев, педиатр, кандидат медицинских наук,
кафедра педиатрии и неонатологии Новокузнецкого Государственного института усовершенствования врачей,
член Медицинского совета АКЕВ
Разновидности фотоламп
Для фототерапии в педиатрии используются различные медицинские устройства:
- флуоресцентные;
- галогенные;
- светодиодные.
Свечение у этих ламп отличаются по цвету. Оно бывает синим, зеленым и смешанного типа. Наиболее эффективны приборы сине-зелено-белого спектра. Излучения зеленого цвета глубоко проникают в кожные покровы, а синий и белый отвечают за преобразование билирубина в нетоксичные соединения и выведение их из организма.
В медицинских учреждениях и роддомах применяются фотолампы на подставках, размещаемые над детскими кроватками. В домашних условиях возможно использование портативного оборудования для фототерапии.
Зная, сколько длится фототерапия для новорождённых, можно подготовиться к эффективному лечению под наблюдением специалиста или в домашних условиях.
Эффективность и осложнения фототерапии у новорожденных детей
Эффективность терапевтического воздействия фототерапии зависит от нескольких факторов: 1. Площадь тела, подвергающегося воздействию (более обширная площадь охвата приводит к более быстрому снижению билирубина). 2. Расстояние от новорождённого до источника света. 3. Толщина кожи и её пигментация. 4. Уровень общего билирубина на момент проявления заболевания. 5. Длительность фототерапии.
Прекращение фототерапии и контрольное наблюдение: 1. Стандартных показаний для прекращения фототерапии нет. Уровень общего билирубина сыворотки, при котором прекращается фототерапия, зависит от возраста ребенка, начала лечения и причины гипербилирубинемии.
При повторной госпитализации (обычно при уровне общего билирубина 18 мг/дл и более) фототерапия завершается, когда уровень билирубина снижется до 13-14 мг/дл. У новорождённых, состоящих на повторной госпитализации, существует риск рецидива. При положительном результате прямой антиглобулиновой пробе (проба Кумбса) у недоношенных детей, прошедших фототерапию менее 72 часов, шанс рецидива значительно выше. Эти риски должны учитываться при планировании наблюдения после завершения фототерапии. В общем, контрольный анализ билирубина следует проводить в течение 24 часов после выписки.
Осложнения фототерапии у новорожденных детей
Фототерапию используют у миллионов новорожденных на протяжении более 30 лет, сообщения о выраженной токсичности крайне редки.
В следующем тексте рассмотрены различные осложнения: 1. Синдром «бронзового младенца». Это состояние проявляется у некоторых новорожденных, страдающих от холестатической желтухи, которым проводилась фототерапия. Причиной является накопление порфиринов в кожных покровах и в сыворотке крови. Симптомы этого синдрома исчезают в течение примерно двух месяцев.
Редким осложнением является пурпура, возникающая вследствие временной порфиринемии. Это состояние наблюдается у новорожденных с тяжелым холестазом, получающих фототерапию. 2. Диарея или наличие жидкого стула. 3. Вторичная дегидратация, возникающая из-за незаметных потерь жидкости (НПВ).
4. Изменения кожи в виде легкой эритемы, усиления пигментации и ожогов; редко встречается более тяжелое буллезное поражение и фоточувствительность у новорожденных с порфирией и гемолитической болезнью. 5. Возможно повреждение сетчатки из-за воздействия света при неправильном использовании глазных повязок. 6. Еще одним негативным моментом является факт отделения матери и ребенка.
