Операция на коленном суставе, включая восстановление мениска и крестообразной связки, обычно требует тщательной реабилитации. В зависимости от степени повреждения, время восстановления может варьироваться от нескольких месяцев до полугода. На первоначальных этапах важно следить за состоянием сустава, выполнять рекомендованные упражнения и избегать чрезмерных нагрузок.
По мере улучшения состояния и укрепления мышц вокруг колена, восстановление продолжается с акцентом на функциональные тренировки и восстановление двигательной активности. Полное возвращение к спорту и физическим нагрузкам возможно через 6-9 месяцев после операции, однако конкретные сроки зависят от индивидуальных особенностей пациента и его соблюдения рекомендаций врача.
- Операция на коленном суставе при разрыве мениска и крестообразной связки включает реконструкцию поврежденных тканей.
- Время восстановления зависит от степени повреждения и типа операции, варьируется от нескольких недель до нескольких месяцев.
- Реабилитация включает физиотерапию, упражнения для укрепления мышц и улучшения подвижности сустава.
- Ранний послеоперационный период требует минимизации нагрузки на сустав и соблюдения рекомендаций врача.
- Полное восстановление функции колена может занять от 6 до 12 месяцев.
Эпидемиология
Разрывы мениска представляют собой одни из самых частых травм, с которыми сталкиваются ортопедические хирурги. Каждый год проводится около миллиона операций на менисках, причем более половины из них осуществляется у людей старше 45 лет. Оценки показывают, что у спортсменов частота разрывов мениска составляет 61 случай на 100 000 человек.
Ранее считалось, что мужчины страдают от этой травмы в три раза чаще, чем женщины, однако более современные исследования предполагают более равное распределение по половому признаку.
Примерно 60% случаев разрывов мениска наблюдаются у людей в возрасте от 20 до 49 лет. Обычно такие разрывы происходят в двух основных группах пациентов:
- Молодые и активные участники, которые получили травму колена во время спортивных занятий.
- Люди старше 50 лет, которые не испытывали травм, но у них имеют место дегенеративные изменения, приводящие к разрывам менисков. Часто такие разрывы не проявляются симптомами у пожилых пациентов.
Распространенными видами спорта, связанными с разрывами мениска, являются: футбол, лыжный спорт, гандбол, баскетбол, борьба, американский футбол, гимнастика и теннис.
Патофизиология
Факторы, способствующие травмам менисков.
В случае острого разрыва передней крестообразной связки (ACL) разрывы мениска возникают примерно в 60% случаев. Хроническая нестабильность колена может наблюдаться из-за множественных травм ACL. Динамический варус коленей может привести к повреждению медиального мениска, тогда как варус провоцирует повреждение латерального мениска.
Травмирующие факторы
- Основные механизмы травмы включают в себя резкие повороты, внезапные изменения направления, прыжки и глубокие плиометрические сгибания колена.
- Часто они сопровождают другие травмы колена, например, разрыв ACL.
Классические патологические признаки:
Операция на коленном суставе, связанная с разрывом мениска и передней крестообразной связки, представляет собой серьезное вмешательство, требующее качественной реабилитации. Время восстановления после такой операции зависит от нескольких факторов, включая особенности травмы, возраст пациента и его физическую подготовленность. В идеальных условиях восстановление может занять от 6 до 12 месяцев, однако в некоторых случаях этот процесс может продлиться и дольше.
После операции в первые недели основной акцент делается на снижение отека и болевого синдрома. На этом этапе важно проводить физиотерапевтические процедуры и следовать рекомендациям врача. Постепенно начинается восстановление объема движений, а также сила мышц, окружающих коленный сустав. Обычно полное восстановление функции сустава позволяет вернуться к спортивным или активным занятиям через 6-12 месяцев, особенно если пациент готов строго следовать реабилитационному плану.
Важно понимать, что каждый случай индивидуален, и не стоит спешить с возвратом к привычной активности. Ранняя нагрузка на сустав может привести к осложнениям или повторным травмам. Я всегда подчеркиваю, что успешное восстановление требует терпения и настойчивости, а также постоянного взаимодействия с медицинским персоналом, который будет контролировать процесс реабилитации и вносить коррективы при необходимости.
- Боль в области бедренно-большеберцового сустава
- Щелчки или фиксация в медиальной или латеральной части сустава
- Боль в задней части колена при сгибании более чем на 90°
- Отечность в области надколенника
- Болевые ощущения при разгибании колена
Аномальные результаты при осмотре:
- Болевые ощущения в области бедренно-большеберцового сустава при пальпации
- Дискомфорт при полном сгибании колена
- Положительный тест МакМюррея: внутренняя или наружная ротация при сгибании колена вызывает боль, щелчки, крепитацию
- Смещение мениска во время компрессионной диагностики, сопровождается щелчками и болью
Характерные нормальные признаки при повреждении мениска:
- Отсутствие дискомфорта при активных действиях или движениях колена
- Нет болей по линии сустава
- Отрицательные протесты на повреждение мениска (McMurray)
- Полный диапазон движений в колене без болезненных ощущений
Реабилитация после удаления мениска коленного сустава
Реабилитация после удаления мениска коленного сустава
Сложность. Подразумевает одновременное использование различных реабилитационных методов. В клинике доктора Глазкова основным инструментом восстановления является лечебная физкультура. Пациенты занимаются индивидуально с инструктором. В дополнение, на разных стадиях реабилитации применяются физиотерапия, массаж, кинезиотейпирование, электромиостимуляция.
Непрерывность. Реабилитация не должна останавливаться. В противном случае достигнутые результаты будут частично потеряны, и сроки восстановления существенно увеличатся.
Преемственность. Разные методы применяются на различных этапах реабилитации. Они отличаются как техниками, так и уровнями нагрузки и типами упражнений на протяжении всего тренировочного процесса. Постепенно тренировки становятся сложнее по мере увеличения физических возможностей пациентов.
Индивидуализация программы. Важнейший принцип реабилитации. Не существует одинаковой для всех схемы восстановления, потому что у разных людей разные физические возможности. Отличается возраст, масса тела, характер травмы, нюансы выполнения операции, требования к результатам реабилитации и т.д.
Таким образом, программа реабилитации разрабатывается индивидуально и корректируется на протяжении всего периода восстановления. Уровень нагрузки должен быть достаточным для стабильного прогресса, но не избыточным, чтобы избежать осложнений и ухудшения состояния пациента.
Контроль. Пациента постоянно обследуют. Программу регулярно корректируют, исходя из достигнутых результатов, сохраняющегося прогресса, состояния коленного сустава.
Реабилитация при осложнениях
Осложнения после артроскопической менискэктомии встречаются крайне редко. Серьезные осложнения, как правило, отсутствуют. Их частота составляет доли процента.
У некоторых пациентов после операции в суставе накапливается жидкость или кровь, которую приходится эвакуировать. Тогда в послеоперационном периоде выполняется пункция коленного сустава. Общие сроки реабилитации при этом существенно не увеличиваются.
Операция при разрыве мениска
Разрыв мениска – это одна из наиболее распространенных внутрисуставных проблем коленного сустава.
К разрывам мениска у молодых пациентов чаще всего приводит резкое скручивание на согнутой ноге, особенно в тех случаях, когда она нагружена весом тела.
В каждом коленном суставе имеются два мениска: медиальный (внутренний) и латеральный (наружный) – это С-образные прокладки из плотной соединительной ткани, которые обеспечивают плотное прилегание округлых мыщелков бедренной кости к плоским мыщелкам большеберцовой кости.
Разрыв мениска порождает боль, отечность и ограничения в движениях коленного сустава. В некоторых случаях при выраженном разрыве может возникнуть ощущение «блока» в суставе, когда пациент чувствует механическое препятствие и не может полностью разгнуть колено.
При небольших разрывах может оказаться достаточным короткий период покоя и консервативное лечение для уменьшения или устранения симптомов. Однако в других случаях может потребоваться операция.
В зависимости от морфологии повреждения мениска может потребоваться либо его резекция, то есть частичное удаление, либо шов мениска.
На сегодняшний день считается, что восстановление (сшивание) мениска следует проводить в любых возможных случаях, так как резекция, даже минимальная, всё равно нарушает естественную биомеханику колена. К сожалению, не каждый разрыв можно зашить. Многие повреждения имеют сложный или раздробленный характер, и низкое качество тканей в таких случаях позволяет выполнить лишь резекцию повредённой части мениска.
Симптомы разрыва мениска.
Если у вас произошел разрыв мениска, вы можете столкнуться со следующими симптомами:
-треск, хруст в суставе.
-отечность, ощущение распирания
-боль, в особенности при сгибании и скручивании (ротации)
-некомплектное разгибание колена
-ощущение «блока» коленного сустава
При наличии этих симптомов обязательно обратитесь к врачу травматологу-ортопеду, специализирующемуся на артроскопии коленного сустава.
Причины разрыва мениска.
Чаще всего мениск подвержен разрыву при резких поворотах и осевых нагрузках на полусогнутую ногу, что происходит во время резкого старта или внезапной остановки. Глубокие приседания и поднятие тяжестей из положения приседа также могут иногда привести к разрыву мениска. Дегенеративные изменения, связанные с гонартрозом, часто приводят к разрыву мениска, чаще в виде расслоения и комбинированных повреждений.
Факторы риска разрыва мениска.
Виды спорта, предполагающие резкие повороты и скручивания на фиксированной ноге, такие как футбол, баскетбол, теннис и контактные единоборства, повышают риск разрыва мениска, особенно с возрастом, когда накапливаются дегенеративные изменения.
Последствия повреждения мениска.
Основное негативное последствие разрыва мениска заключается в повреждении суставного хряща, что может привести к раннему развитию посттравматического артроза колена. Если не учитывать повреждения мениска, они могут спровоцировать артроз в разные сроки, в зависимости от типа разрыва. Например, выраженные паракапсулярные разрывы в виде «ручки лейки» могут вызвать артрозные изменения в суставе всего через несколько месяцев после травмы. В то время как небольшие радиальные и дегенеративные повреждения могут развиваться медленно на протяжении десятков лет, и при правильной консервативной терапии будут не отличаться от среднем статистических показателей в популяции.
Диагностика разрыва мениска.
Диагностировать разрыв медиального мениска можно на основании физического осмотра. Для этого существует множество диагностических тестов.
Наиболее чувствительным клиническим признаком является боль в проекции суставной щели на уровне повреждения. При высокой сенситивности, данный способ не обладает высокой специфичностью именно для разрывов мениска. Помимо пальпации суставной щели существует ряд провокационных тестов.
Тест Apley. Его специфичность составляет 58%.
Положение на животе. Бедро фиксируется коленом осматривающего. Осуществляется тракция за нижнюю часть голени и поочерёдно наружная и внутренняя ротация голени. При этом оценивается уровень подвижности.
Затем тест повторяется с выполнением компрессии. При этом оценивается боль, крепитация, амплитуда движения.
Далее рассмотрим тест Thessaly.
Сенситивность 64 % специфичность 53 %.
Пациент стоит на боли ноге с согнутым коленом на 20 градусов, затем выполняет скручивания наружу и внутрь. Позитивная реакция проявляется болями и щелчками.
Тест McMurray, который считается более точным.
его точность порядка 73 %.
Для выполнения теста МакМюррея пациент располагается на спине, нога фиксируется в ротационном положении за стопу одной рукой, в то время как на коленный сустав оказывается давление либо снаружи, либо изнутри, и нога разгибается. Необходимо повторить тест с разными ротациями голени и разными направлениями давления на колено. Появление щелчка или клика сопровождающегося болью подтверждает диагноз разрыва мениска.
Напоминаем, что эти тесты являются предварительными, их выполнение нужно для подозрения на повреждение мениска. Для диагноза чаще всего используются инструментальные методы, такие как МРТ.
При этом можно предварительно оценить протяжённость и характер разрыва, спланировать хирургическую тактику.
Классификация разрывов мениска.
Существует несколько основных классификаций разрывов мениска. Простая описательная классификация основана на локализации повреждения (краснаярозоваябелая зоны).
Другие характеристики разрыва мениска учитывают его размер, характер (вертикальный или продольный, радиальный, горизонтальный). Также может указывать на конкретный морфологический тип: «ручка лейки» косой, лоскутный, «клюв попугая».
В подавляющем большинстве случаев разрывы мениска носят дегенеративный характер и представляют собой раздавленные комплексные повреждения его свободного края.
Такие разрывы располагаются в так называемой «белой» зоне и не подлежат сшиванию ввиду низкого качества тканей. Поэтому при данном типе разрывов выполняется частичная резекция повреждённого участка мениска, чтобы предотвратить повреждение окружающего хряща. При этой процедуре мениск следует резецировать максимально экономно, но в пределах нормальных тканей.
Применение абляции в данном случае не оправдано. При наличии сложных разрывов, таких как, например, раздавленный дегенеративный разрыв на свободном крае мениска и горизонтальное расслоение тела мениска, возможно сочетание резекции и шва. В этом случае удаляется поврежденная часть, которую невозможно восстановить, а лучше кровоснабжаемая и находящаяся ближе к краю сустава область пришивается.
Горизонтальные и комбинированные дегенеративные разрывы чаще встречаются у пожилых людей и появляются без каких-либо травмирующих событий.
Лечение разрыва мениска.
В качестве основного подхода в лечении комплексных дегенеративных разрывов свободного края, не сопровождающихся механическим блоком или заклиниванием сустава, используется консервативное лечение. Оно включает в себя функциональный покой, местное охлаждение (30 минут 5 раз в день), прием НПВС, а Введение препаратов гиалуроновой кислоты или богатой тромбоцитами плазмы, а также физические упражнения под руководством специалиста. Этот метод часто показывает результаты, сопоставимые с артроскопической санацией, но без хирургических рисков.
Оперативное лечение разрыва мениска.
На текущий момент, в более чем половине случаев разрыва мениска, проводятся операции по его частичной резекции. Однако на международной арене происходит пересмотр данной практики в сторону более предпочтительного выполнения реконструкции или шва мениска. Резекцию проводятся в случаях комплексных, радиальных и дегенеративных разрывов, в то время как в других случаях возможно выполнение шва.
После резекции мениска в 80 % случаев улучшение наблюдается уже на следующий день после операции. В 20 % случаев болезненность и другие симптомы постепенно регрессируют на протяжении нескольких месяцев. Хорошие результаты наблюдаются в основном у молодых пациентов (младше 40 лет) в условиях отсутствия деформации конечности и признаков артрита, с повреждением одного мениска.
Шов мениска.
Лучшими кандидатами для шва мениска являются свежие разрывы в паракапсулярной (красной) зоне. Так как эта зона хорошо кровоснабжается, такие разрывы хорошо срастаются. Соответственно чем дальше от красной зоны, тем хуже кровоснабжение и тем больше риск несращения. Продольные и вертикальные разрывы срастаются лучше чем радиальные, горизонтальные и дегенеративные.
Выбор техники сшивания мениска зависит от его разрыва и может осуществляться как снаружи вовнутрь, так и наоборот, либо по технике «всё внутри».
Ниже приведём пример сшивания небольшого полнослойного вертикального разрыва заднего рога медиального мениска у 18 летнего пациента нашей клиники.
На протяжении прошедшего года пациент испытывал боли и дискомфорт при выполнении приседаний, беге и вращательных движениях в ранее поврежденном коленном суставе. Он прошёл МРТ и записался на приём в нашу клинику.
При выполнении артроскопии визуализируется вертикальный разрыв заднего рога медиального мениска.
Следующим этапом производится обработка краёв разрыва при помощи специального щупа с алмазной щёткой на кончике. Благодаря этому обнажаются коллагеновые волокна которые служат хорошим субстратом для фиксации клеток, которые в дальнейшем образуют в месте разрыва рубцовую ткань.
После того как края разрыва «освежены» приступаем к сшиванию мениска. Для того чтобы сшить мениск по технологии «всё внутри» используется специальный инструментарий с заряженными внутрь миниякорями и скользящей петлёй между ними.
Использование такого инструментария позволяет не делать дополнительных доступов и снижает риск повреждения прилегающих к менискам сосудистых и нервных структур.
В существующей литературе описано, что мениски лучше срастаются, если одновременно выполняется пластика передней крестообразной связки. По видимому, это связано с тем что при пластике ПКС выполняются костные каналы значительного диаметра по которым внутрь сустава поступают стволовые клетки костного мозга, способствующие лучшему сращению разорванного мениска, а также более щадящая реабилитация. Опираясь на эти данные, ортопеды начали делать трефенеционные отверстия в прилежащих к разрыву мениска участках кости, а также использовать новейшие регенеративные технологии в попытке увеличить вероятность хорошего и надёжного сращения разорванного мениска. В том числе для стимуляции регенеративного потенциала возможно использование васкулярно-стромальной фракции мезенхимальных клеток жировой ткани и богатой тромбоцитами плазмы, но об этом чуть позже.
В такой ситуации после резекции изменённого участка мениска можно ожидать длительно сохраняющийся болевой синдром, синовит и прогрессирование артроза, несмотря на резекцию повреждённого участка мениска. Для того чтобы улучшить внутрисуставной гомеостаз и дать возможность хрящевой ткани адаптироваться к изменённой биомеханике сустава можно использовать внутрисуставное введение богатой тромбоцитами плазмы и стволовых клеток жировой ткани.
Параменисковая киста.
При разрыве мениска также может возникнуть проблема параменисковой кисты. Когда мениск оказывается полностью разрывным по всей его ширине, суставная жидкость может проходить через это отверстие. Если количество жидкости увеличивается, киста может начать оказывать давление на окружающие ткани, включая сосуды и нервы. В таких ситуациях требуется хирургическое иссечение кисты, а оставшуюся часть мениска следует прошить, чтобы предотвратить рецидив.
Первый этап включает в себя артроскопию и резекцию поврежденного мениска. В этом процессе визуализируется устье параменисковой кисты. Под контролем артроскопа в это устье вводится игла, которая служит ориентиром для доступа к кисте.
После обнаружения кисты она вскрывается, иссекаются её стенки, и выполняется ушивание с формированием дупликатуры.
В послеоперационный период коленный сустав фиксируется в туторе в течение двух недель, при этом угол сгибания ограничивается — до 75 градусов на первые четыре недели, а на шестой неделе — до 90 градусов.
Современные возможности ускоренной реабилитации при разрыве мениска и других внутрисуставных повреждениях коленного сустава.
Am J Sports Med. 2017 Feb;45(2):339-346. doi: 10.1177/0363546516665809. Epub 2016 Oct 21.
Проспективное, двойное-слепое, рандомизированное сравнение результатов лечения гиалуроновой кислотой и богатой тромбоцитами плазмы.
Биология лечения остеоартрита коленного сустава.
Использование богатой тромбоцитами плазмы (БОТП) в лечении остеоартрита продемонстрировало различные результаты в рандомизированных контролируемых исследованиях в сравнении с гиалуроновой кислотой. Биологический анализ использования БОТП показал выраженный противовоспалительный эффект.
Цель данного исследования заключалась в оценке клинического и биологического воздействия внутрисуставного введения БОТП по сравнению с гиалуроновой кислотой.
Уровень доказательности – 1.
111 пациентов с симптоматическим остеоартритом получали три инъекции БОТП или ГА под ультразвуковым контролем. Сбор клинических данных производился перед началом лечения и затем 4 раза в течение года. Синовиальная жидкость анализировалась на наличие провоспалительных и противовоспалительных факторов до начала терапии и через 12 и 24 недели после нее. Для оценки результатов использовались разные шкалы: (1) подшкала боли в Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC); (2) субъективная оценка состояния колена Международной комиссии по документации коленного сустава (IKDC), визуальная аналоговая шкала (VAS) для боли и оценки коленного сустава по Лишолму, а также сравнительный анализ провоспалительных и противовоспалительных факторов в синовиальной жидкости.
Результаты исследования: БОТП оказалась более эффективной чем гиалуроновая кислоты по всем оценочным шкалам через 12 и 24 недели после проведенного лечения, а также достоверно имела более сильно выраженный противовоспалительный эффект за счёт снижения провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин 1 и фактор некроза опухоли альфа.
В другом исследовании с высоким уровнем доказательности (Am J Sports Med. 2016 Apr;44(4):884-91. doi: 10.1177/0363546515624678. Epub 2016 Feb 1.), проведенном FDA, установлено, что эффективность БОТП превосходит таковую препаратов гиалуроновой кислоты на трёх, шестимесячных и годовом сроках наблюдения после лечения.
Ещё о применении БОТП и СВФ вы можете узнать из этой статьи.
Реабилитация после разрыва мениска
Реабилитация после разрыва мениска очень сильно варьирует в зависимости от характера и объёма операции, возраста пациента, сопутствующих повреждений коленного сустава. Так при небольшом радиальном или горизонтальном разрыве свободного края, после парциальной резекции пациент сразу же может ходить с полной нагрузкой без особых ограничений.
Если была выполнена резекция из-за обширного комбинированного разрыва, составляющего более 30% от мениска, сустав может долго адаптироваться к новой нагрузке. В таких случаях функциональный покой и разгрузка колена требуется в течение нескольких недель после операции. В послеоперационный период может потребоваться внутрисуставное введение фармацевтических средств. Хорошие итоги показали обогащённая тромбоцитами плазма и гиалуроновая кислота.
В тех случаях когда выполняется шов мениска, осевая нагрузка лимитируется на срок до 6 недель (пациент ходит с дополнительной опорой на костыли). Для стимуляции регенерации после шва мениска также показано интраартикулярное введение богатой тромбоцитами плазмы.
