Признаки компрессионной нейропатии локтевого нерва в области кубитального канала

Компрессионная нейропатия локтевого нерва на уровне кубитального канала проявляется характерными симптомами, такими как онемение и покалывание в безымянном и мизинце, а также слабость пальцев руки. Эти ощущения могут усиливаться при сгибании локтя или длительном удержании руки в одной позиции.

Кроме того, пациенты нередко отмечают трудности при выполнении мелкой моторики, например, при захвате предметов. В запущенных случаях возможно развитие атрофии межкостных мышц, что приводит к изменению формы кисти и ухудшению функциональной активности руки.

Уз признаки компрессионной нейропатии локтевого нервана уровне кубитального канала

а) Терминология: 1. Синонимы: • Синдром кубитального канала, импиджмент локтевого нерва (ЛН). 2. Определения: • Частичное сжатие, фиксирование или изменение нормального анатомического течения локтевого нерва (ЛН): о Основная зона повреждения – кубитальный канал (локтевой сустав); гораздо реже повреждаются канал Гюйона (запястье) и плечевое сплетение.

б) Визуализация:

1. Основные характеристики нейропатии локтевого нерва: • Ключевой диагностический признак: о Увеличение объема ЛН ∓ гиперинтенсивный сигнал на Т2 в области кубитального канала или канала Гюйона при наличии соответствующих симптомов • Локализация: о Наиболее распространенный участок повреждений – кубитальный канал в области медиального надмыщелка плеча; реже встречается – локтевой отдел запястья (канал Гюйона) • Размеры: о Нерв часто увеличивается в размере на 1,5-2 раза, при этом форма изменяется (с уплощенной становится округлой) • Морфология: о Отечность нерва ∓ утолщенные гиперинтенсивные пучки нервных волокон (повреждение нейропраксии), аксональное поражение с утратой нормальной внутренней структуры нерва (аксонотмезис) или полный разрыв нерва (нейротмезис).

2. КТ при нейропатии локтевого нерва: • Бесконтрастная КТ: о Острое повреждение: ± увеличение объема нерва, добавочная локтевая мышца о Хроническое повреждение: жировая атрофия денервированных мышц (уменьшение объема, гиподенсная жировая инфильтрация) • КТ с КУ: о ± контрастное усиление ЛН

3. МРТ при локтевой нейропатии: • Т1-ВИ: о Увеличение ЛН ∓ изменения его внутренней структуры о Утолщение связки кубитального канала • Т2-ВИ: о Увеличение ЛН, патологическая гиперинтенсивность сигнала о Утрата нормальной структурной целостности ЛН в наиболее тяжелых случаях • STIR: о Изменения аналогичны FS Т2-ВИ • Т1-ВИ с контрастом: о ∓ усиление сигнала ЛН (отдельных пучков волокон или диффузное):

4. УЗИ: • Монохромное УЗИ: о Утолщение ЛН ∓ исчезновение сетчатой фасцикулярной структуры (округлые гипоэхогенные зоны, окружённые гиперэхогенными полосами).

5. Другие методы исследования: • Электромиография: позволяет более точно локализовать наиболее вероятный уровень повреждения нерва

6. Рекомендации по визуализации: • Наиболее предпочтительный метод диагностики: о Высококачественное МРТ, позволяющее визуализировать периферические нервы (МР-нейрография) • Протокол исследования: о Аксиальные Т1-ВИ, FS Т2-ВИ и STIR с использованием поверхностной катушки.

(Слева) Аксиальный срез, Т1-ВИ, у пациента с острой нейропатией локтевого нерва: нерв в кубитальном канале имеет округлую форму. Пучки волокон в структуре нерва демонстрируют нормальную интенсивность сигнала, хотя несколько утолщены. Крыша кубитального канала образована добавочной локтевой мышцей. (Справа) Аксиальный срез, STIR МР-И: в случае острого повреждения локтевого нерва наблюдается нетипичная для него округлая форма. Пучки волокон имеют патологическое усиление Т2-сигнала, интенсивность которого сопоставима с интенсивностью сосудов в этой области.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Острая травма нерва: • Соответствующий анамнез и травматические изменения в мягких тканях.

2. Идиопатический плечевой плексит (синдром Парсонейджа-Тернера): • Воспалительное поражение плечевого сплетения, денервационные изменения различных мышечных групп и различных нервов • ± продромальные явления, характерные для вирусной инфекции: боль → слабость мышц

3. Опухоли оболочки нерва: • Фокальное утолщение, деформация или исчезновение внутренней фасцикулярной архитектуры нерва • Контрастное усиление, характерное для опухолей, гиперинтенсивный сигнал на T2/STIR.

4. Расширение периневральных вен: • Картина напоминает утолщение ЛН • Сосудистые полости, контрастное усиление, характерное и для других вен

5. Медиальный эпикондилит: • «Локоть метателя», «локоть гольфиста» • Хроническая вальгусная перегрузка локтевого сустава → ∓ разрыв медиальной коллатеральной связки (МКС) и гиперинтенсивность сигнала в брюшке мышцы-пронатора.

(Слева) Аксиальный срез, Т1-ВИ, у пациента с нейропраксией локтевого нерва: нерв имеет необычную для него округлую форму. Наблюдаются признаки слегка гипоинтенсивного отека костного мозга медиального надмыщелка, что позволяет заподозрить медиальный эпикондилит. (Справа) Аксиальный срез, STIR МР-И: наблюдается утолщение и патологическое насыщение Т2-сигнала пучков нервных волокон ЛН при этом сохраняется внутренняя архитектура (нейропраксия). Медиальный надмыщелок показывает некоторые проявления усиления сигнала из-за отека.

г) Патология:

1. Общие аспекты: • Этиология: о Межмышечная перегородка (аркада Стразера) → компрессия мышечно-фасциальным тяжем на 5-8 см выше медиального надмыщелка о Утолщение связки кубитального канала → динамический импинджмент при сгибании локтя о Врожденное уплощение борозды локтевого нерва и наличие/дисфункция связки кубитального канала о Повторяющиеся вальгусные нагрузки → медиальный эпикондилит (например, у спортсменов-метателей) о Ошибочная консолидация и костная мозоль после перелома мыщелка плеча о Сдавление фасциальным листком в области головки локтевого сгибателя кисти (ЛСК) • Сопутствующие изменения: о Добавочная локтевая мышца о Гипертрофия медиальной головки трехглавой мышцы о ∓ медиальные остеофиты армата суставу, костные аномалии в области мыщелка плеча • Важные аспекты нормальной анатомической структуры: о В проксимальном сегменте плеча ЛН находится в переднем мышечном футляре, следуя вдоль межмышечной перегородки о В средней трети плеча нерв проникает в задний мышечный футляр через аркуду Стразера о Направляясь дистально, ЛН проходит через заднюю/медиальную межмышечную перегородку и попадает в кубитальный канал о Дистальнее кубитального канала ЛН проходит между двумя головками локтевого сгибателя кисти (наиболее уязвимая зона сжатия) • Причина патологического усиления интенсивности сигнала в режимах Т2/STIR до конца не установлена: о Предполагается, что это связано с изменением тока аксоплазмы или отека, вызванным увеличением объема эндоневральной жидкости на фоне нарушения ее оттока и локальной венозной обструкции.

2. Стадирование, степени и классификация нейропатии локтевого нерва: • В зависимости от степени тяжести выделяют три типа повреждений нервов: о Нейропраксия (наименее тяжелое повреждение): — Локальное повреждение миелиновой оболочки без нарушения целостности аксонов — Отек/гиперинтенсивность Т2-сигнала нервных волокон о Аксонотмезис (промежуточная степень тяжести): — Нарушение целостности аксонов/миелиновых оболочек; при последующей валлеровой дегенерации шванновские клетки и эндоневрий остаются интактными — Гомогенное усиление интенсивности Т2-сигнала, нарушение нормальной фасцикулярной архитектуры нерва в зоне повреждения о Нейротмезис (наиболее тяжелое повреждение): — Функциональный ± анатомический перерыв нерва — Нарушение целостности аксонов/миелиновых оболочек и нарушение непрерывности некоторых/всех окружающих соединительнотканных оболочек → валлерова дегенерация, нарушение регенеративных процессов — Не всегда возможно отличить от аксонотмезиса

3. Макроскопические и хирургические особенности: • Отек/индурация ЛН ∓ утолщение связки кубитального канала, наличие фиброзных тяжей • ∓ добавочная локтевая мышца, патология медиальной головки трехглавой мышцы плеча.

4. Микроскопия: • Отек нерва ± воспалительная инфильтрация, фиброзная перестройка, атрофия/исчезновение пучков нервных волокон

(Слева) Аксиальный срез, Т1 -ВИ, пациент с нейропатией ЛН промежуточной степени тяжести: выраженная гипоинтенсивность и утолщение локтевого нерва в кубитальном канале. Изменена и анатомия окружающих нерв мягких тканей. (Справа) На аксиальном FS Т2-ВИ у этого же пациента отмечается утолщение локтевого нерва. Обратите внимание на искажение нормальной внутренней архитектуры нерва в виде утолщения и усиления интенсивности сигнала нескольких пучков волокон — это типичное повреждение типа аксонотмезиса.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина нейропатии локтевого нерва: • Наиболее распространенные симптомы/признаки: о Симптоматика варьирует от минимально выраженных и транзиторных парестезий в области 4-5 пальцев кисти до когтеобразной деформации пальцев/кисти, атрофии собственных мышц кисти о ± выраженный болевой синдром в области локтевого сустава/кисти с иррадиацией в проксимальном или дистальном направлении • Особенности клинического течения: о Боль, парестезии в зоне иннервации ЛН о Спортсмены-метатели с болевым синдромом в области медиального надмыщелка плеча + парестезиями

3. Природа течения заболевания и прогноз: • Обеспечение покоя, исключение факторов, способствующих развитию симптомов, в легких случаях часто приводит к ремиссии • В более тяжёлых случаях требуется хирургическая декомпрессия нерва, результаты которой могут варьироваться: о В случаях хронического болевого синдрома, слабости и атрофии мышц, результаты операции, как правило, менее благоприятные.

4. Лечение нейропатии локтевого нерва: • Консервативное: физиотерапия, профилактика провоцирующих факторов • Оперативное: резекция остеофитов или локтевой мышцы, декомпрессия ± транспозиция нерва: о Декомпрессия in situ быстро позволяет купировать имеющуюся симптоматику, однако транспозиция нерва считается более эффективной в долгосрочной перспективе

е) Диагностическая памятка: 1. Важно учесть: • МРТ показывает лучшую информативность при острых повреждениях, нежели при хронических • В случае соответствующей клинической картины необходимо искать возможные анатомические аномалии (гипертрофия медиальной головки трехглавых мышц, добавочная локтевая мышца, остеофиты, утолщенный удерживатель нерва). 2. Рекомендации по интерпретации визуальных данных: • Фокальное утолщение нерва и патологическая гиперинтенсивность Т2-сигнала на уровне связки кубитального канала сразу дистальнее медиального надмыщелка плеча служат характерными диагностическими признаками нейропатии ЛИ.

ж) Список использованной литературы: 1. Bamac В et al: Influence of the longterm use of a computer on median, ulnar and radial sensory nerves in the wrist region. Int J Occup Med Environ Health. ePub, 2014 2. Nellans К et al: Ulnar neuropathy as a result of anconeus epitrochlearis. Orthopedics. 37(8):e743-5, 2014 3. Omejec G et al: Diagnostic accuracy of ultrasonographic and nerve conduction studies in ulnar neuropathy at the elbow. Clin Neurophysiol. ePub, 2014 4. Schwarz D et al: Diagnostic Signs of Motor Neuropathy in MR Neurography: Nerve Lesions and Muscle Denervation.

Eur Radiol. ePub, 2014 5. Karatas A et al: Региональные анатомические структуры локтя, которые могут потенциально приводить к компрессии локтевого нерва. J Shoulder Elbow Surg. 18(4):627-31,2009 6. Keiner D et al: Сравнение долгосрочных результатов антеролатеральной транспозиции локтевого нерва или простой декомпрессии при лечении кубитального синдрома — проспективное исследование. Acta Neurochir (Wien). 151 (4):311-5; обсуждение 316, 2009 7. Koenig RW et al: Высокое разрешение ультразвука при оценке компрессии и травмы периферических нервов. Neurosurg Focus. 26(2):E 13, 2009 8. Andreisek G et al: Периферические невропатии верхней конечности: роль и значение МР-диагностики в управлении пациентами.

Eur Radiol. 18(9): 1953-61, 2008 9. Hof JJ et al: What’s new in MRI of peripheral nerve entrapment? Neurosurg Clin N Am. 19(4):583-95, vi, 2008 10. Mondelli M et al: Ultrasonography in ulnar neuropathy at the elbow: relationships to clinical and electrophysiological findings. Neurophysiol Clin.

38(4):21 7-26, 2008 11. Toussaint CP et al: Новые данные о распространенных энтрапционных невропатиях верхней конечности. Neurosurg Clin N Am. 19(4):573-81, vi, 2008 12. Andreisek G et al: Периферические невропатии срединного, радиального и локтевого нервов: особенности МР-изображений. Radiographics. 26(5):1 267-87, 2006 13. Vucic S et al: Использование магнитно-резонансной томографии в диагностике локтевой невропатии.

Bordalo-Rodrigues M et al: MR imaging of common entrapment neuropathies at the wrist. Magn Reson Imaging Clin N Am. 12(2):265-79, vi, 2004 15. Bordalo-Rodrigues M etal: MR imaging of entrapment neuropathies atthe elbow. Magn Reson Imaging Clin N Am. 12(2):247-63, vi, 2004

1. МРТ при периферическом нейролимфоматозе
2. Лучевая диагностика периферического нейролимфоматоза
3. МРТ при гипертрофической нейропатии
4. Лучевая диагностика гипертрофической нейропатии
5. МРТ при нейропатии бедренного нерва
6. Лучевая диагностика нейропатии бедренного нерва
7. МРТ при нейропатии локтевого нерва
8. Лучевая диагностика нейропатии локтевого нерва
9. МРТ при нейропатии надлопаточного нерва
10. Лучевая диагностика нейропатии надлопаточного нерва

Клиника

Основными проявлениями синдрома кубитального канала являются боль, онемение и/или покалывание. Неприятные ощущения и болезненность ощущаются в боковой части плеча и могут иррадировать в мизинец и часть четвёртого пальца. На начальных этапах заболевания болезненные симптомы появляются только при нажатии на локоть или после длительного сгибания.

В более выраженной стадии боль и онемении чувствуются постоянно. Другим признаком заболевания является слабость в руке. Она проявляется потерей «уверенности» в руке. При каких-либо привычных действиях из руки начинают выпадать предметы. В запущенных стадиях кисть на больной руке начинает худеть, появляются впадины между костями из-за атрофии мышц.

Синдром кубитального канала ставится на основе жалоб пациента и общего клинического осмотра. Применяются специальные тесты (тест Тинеля, тест Фалена, тест Фромена, тест Вартенберга). Для уточнения диагноза обязательно назначается электромиография.

Лечение

При начальных стадиях синдрома кубитального канала используют приспособления, ограничивающие сгибание в локте, ограничение определенных движений, лечебные противовоспалительные блокады, витаминотерапию ( витамины группы В), укрепление мышц сгибателей и разгибателей локтевого сустава при помощи изометрических и изотонических упражнений, физиотерапевтические процедуры.

Если консервативное лечение оказывается неэффективным и заболевание продолжается более полугода, назначается хирургическое вмешательство. Операция, как правило, проводится под местной анестезией, и пациент может не оставаться в стационаре. Наиболее распространённые методы включают освобождение локтевого нерва из костно-фиброзного канала, что достигается через рассечение связки Осборна и удаление рубцовой ткани (невролиз). Кроме того, в случае необходимости может проводиться транспозиция локтевого нерва — его перемещение под кожу или мышцы в специально созданное место.

Причины сдавления локтевого нерва в кубитальном канале

Не существует единственной причины, по которой возникает сжатие локтевого нерва в кубитальном канале. Этот синдром может быть вызван множеством факторов, и их значимость варьируется у разных людей. Одной из наиболее распространённых причин считается повторная травматизация.

Например, при многократных монотонных движениях или при занятиях спортом. Напряжение локтевого сгибателя кисти (начало этой мышцы в виде дугообразно изогнутого сухожилия образует одну из стенок локтевого канала) приводит к сдавлению локтевого нерва.

В норме напряжение мышцы не должно вызывать сжатие нерва, однако при избытке движений возникает воспаление — инфламированные края сухожильной дуги становятся толще, сужая пространство канала, что приводит к болевым ощущениям в нервах. Такой механизм часто наблюдается при жиме лёжа, когда кисть, удерживающая гриф, остаётся длительное время в напряжении.

Локтевой нерв может сдавливаться и внешними причинами- если, например, вы любите класть локоть на бортик автомобильной двери рядом со стеклом. Ещё одна частая причина — изменение анатомии кубитального канала. После переломов мыщелков плечевой кости, переломов локтевого отростка, образования кист, костных шпор пространство кубитального канала может стать уже, что приведёт к сдавлению локтевого нерва. Синдром кубитального канала может появиться и после сильного ушиба локтя.

• появлением чувства скованности, боли и онемения в мизинце и рядом расположенной части безымянного пальца;
• ослаблением и болью при попытках схватить предметы или разгибать пальцы;
• болями в области локтевого канала и ощущением стянутости в локте.

Эти симптомы могут проявляться постепенно и со временем усиливаться. Обычно они более выражены утром после ночного отдыха, когда локоть долго оставался в неподвижном, зачастую согнутом положении — многие люди предпочитают подкладывать согнутую руку под голову или подушку. Это может приводить к затруднениям при выполнении движений кистью: трудно налить чай, печатать на клавиатуре или играть на гитаре. Через некоторое время — обычно от нескольких минут до часа — проявления этих симптомов обычно уменьшаются. Если лечение синдрома кубитального канала не начинается своевременно, симптомы могут ухудшиться, становясь постоянными.

Если начальные проявления синдрома кубитального канала не проходят в течение нескольких недель, то нужно обратиться к врачу.

Диагноз

Специалист проводит осмотр кисти, предплечья, локтя и плеча, а также шеи, с целью определения места сжатия локтевого нерва. Оценивается чувствительность пальцев рук, выполняются определённые движения кистью, проверяется симптом Тиннеля (усиление симптомов при постукивании по кубитальному каналу).

Осмотр врача при синдроме кубитального канала может быть неприятным или даже болезненным, но это нужно для чёткого определения причины болей.

Как правило, диагноз устанавливается на основе клинического осмотра, однако в некоторых случаях, когда имеющиеся данные вызывают сомнения, врач может назначить дополнительные исследования для выявления возможных нестандартных причин сжатия локтевого нерва (костные шпоры, последствия переломов, артрит и т.д.). Наиболее часто назначаются рентгенологические исследования, компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Рентгенограммы позволяют видеть кости, Компьютерная томография тоже показывает кости, но более детально, а МРТ (магнитно-резонансная томография) показывает мягкие ткани (мышцы, связки, хрящ и т.д.). Иногда для постановки диагноза врач использует УЗИ.

Не стоит самостоятельно проводить эти обследования до консультации с врачом — в большинстве ситуаций это просто приведёт к напрасной трате времени и средств, а также может отвлечь вас от истинной причины, ведь результаты обследований следует интерпретировать вкупе с осмотром!

В некоторых случаях врач может назначить электромионейрографию (ЭМНГ), которая позволяет оценить степень нарушения проводимости нерва и иногда помогает определить уровень, на котором происходит сдавление нерва (шея, плечо, локоть, предплечье или кисть). Электромионейрография полезна и в тех редких случаях, когда сдавление нерва происходит на двух уровнях одновременно.

Причины, которые приводят к синдрому кубитального канала:

1. Посттравматические — возникают вследствие травм локтя.
2. Хронические заболевания (например, ревматоидный артрит).
3. Профессиональные — длительное давление на локти (например, у водителей).

1. Онемение IV и V пальцев рук.
2. Стреляющие боли от локтя до кончиков IV и V пальцев.
3. Уменьшение объёма кисти.
4. При запущенной форме кисть может принимать вид «птичьей лапы» или «когтистой».
5. При сжатии кисти IV и V пальцы не сгибаются.

Диагностика нейропатии локтевого нерва:

• Ультразвуковое исследование локтевого нерва в кубитальном канале.
• Электронейромиография (ЭНМГ).

1. Консервативные меры – использование бандажей, медикаментов для обезболивания, физиотерапевтические процедуры и обучение пациента избегать позиций, способствующих сжатию нерва.

Не подкладывать руку под голову на ночь, не разговаривать по телефону, держа его пораженной конечностью (использовать гарнитуру или интактную руку), не ставить руку на подлокотник, избегать длительного сгибания руки в локте больше, чем на 90 градусов

2. Хирургические методы – освобождение нерва от сжатия, вызванного связкой в его канале и устранение патологических спаек, сжимающих нерв.

Данных метод эффективен и приносит положительный результат в 87% случаев.

Если вы столкнулись с такой проблемой, как нейропатия локтевого нерва, не стесняйтесь записываться на бесплатную консультацию.

Я как действующий нейрохирург помогу вам определиться с методами дальнейшего лечения.

Если потребуется операция, я подберу наиболее подходящий именно вам метод, морально настрою вас и подготовлю к вмешательству профессионально, чтобы избежать стресса.

Поэтому записывайтесь ко мне на бесплатную консультацию. Обсудим все возможные варианты лечения и, если того потребует ситуация, назначим операцию.