Почему у пациентов с циррозом печени после пробуждения появляется кровь во рту

Кровь во рту у пациента с циррозом печени может свидетельствовать о различных осложнениях, связанных с данным заболеванием. Одной из причин может быть так называемый варикозный распад — кровотечение из расширенных вен пищевода или желудка, что часто возникает при портальной гипертензии. Также это может быть связано с нарушением свертываемости крови, так как при циррозе печень не может производить достаточное количество факторов свертывания.

Важно немедленно обратиться за медицинской помощью, так как это состояние требует обследования и, возможно, экстренного вмешательства. Врач проведет необходимые исследования для определения источника кровотечения и назначения соответствующего лечения.

Профилактика пищеводно-желудочных кровотечений у больных циррозом печени

Актуальность. На протяжении последних десятилетий цирроз печени сохраняет высокую распространенность, составляя 30% от общего числа пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени, которые проходят лечение в специализированных учреждениях. Примерно у 50-85% таких пациентов развивается портальная гипертензия, результатом которой является варикозное расширение вен (ВРВ) в пищеводе и кардиальной части желудка. Кровотечения из ВРВ возникают у каждого четвертого больного, при этом смертность достигает 50-70% при первом эпизоде.

Цель исследования. Основной задачей является повышение эффективности лечения больных циррозом печени, предрасположенных к кровотечениям из ВРВ пищевода и желудка, посредством внедрения дифференцированного и комплексного подхода к выбору хирургических методов вмешательства.

Материал и методы исследования. Данное исследование основано на промежуточных результатах наблюдения и лечения 70 пациентов в возрасте от 17 до 68 лет, которые были госпитализированы с диагнозом цирроза печени, сопровождающегося угрозой кровотечений из ВРВ. В группе было 43 женщины и 27 мужчин, средний возраст составил 51 ± 3,4 года.

Среди ведущих этиологических факторов цирроза печени были определены вирусные гепатиты В и С и алкогольное поражение печени. В качестве основных критериев угрозы развития кровотечения из варикозных вен пищевода и кардиального отдела желудка рассматривали: размер варикозных вен, их напряжение, истончение стенки, наличие признаков васкулопатии. У большинства пациентов выявлена третья степень ВРВ пищевода и кардиального отдела желудка.

На первом этапе при формировании групп критериями для включения в исследование стали:

1. наличие цирроза печени;
2. угроза кровотечения из ВРВ по результатам эзофагогастроскопии;
3. согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии для исключения из исследования включали:

1. печеночную энцефалопатию II-IV степени;
2. гепаторенальный синдром;
3. беременность или период лактации.

На II клиническом этапе собрали жалобы, анамнез пациентов, определяли степень тяжести цирроза печени по Child-Pugh, проводили лабораторные и инструментальные методы исследования.

На третьем этапе, в зависимости от типа хирургического вмешательства, пациенты были распределены на четыре группы. В первую группу (10 пациентов) входило наложение портокавального анастомоза, включая дистальный спленоренальный анастомоз (ДСРА). Во второй группе (20 пациентов) проводилась операция М. Д. Пациоры, либо ее сочетание с деваскуляризацией желудка. Третья группа (20 пациентов) получала внутрипеченочное портокавальное шунтирование по методу туннелирования печени Ю. М. Ишениной. Четвертая группа (20 пациентов) проходила эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода и кардиального отдела желудка.

Завершение исследования включало диспансерное наблюдение, а также статистическую обработку и анализ результатов с формированиями выводов.

Для оценки эффективности добавления препарата Ремаксол в состав комплексной терапии была сформирована группа из 40 пациентов.

Дополнительным критерием включения в это исследование было повышение уровня трансаминаз и гамма-ГТП в 1,5 раза и более от нормы.

Дополнительными критериями исключения для этих пациентов стали: отказ от участия в исследовании; несоблюдение протокола исследования; наличие нефролитиаза, подагры, гиперурикемии; аллергические реакции на препарат.

Эти пациенты были разделены на 2 группы: основную (20 чел), комплексная консервативная терапия которых включала Ремаксол в дозе 400 мл внутривенно 1 раз в день в течение 8 суток и группу сравнения (20 человек) — комплексная консервативная терапия которых включала «активное плацебо» также 1 раз в день в течение 8 суток.

Для определения критериев отбора пациентов, нуждающихся в оперативном вмешательстве, а также прогнозирования послеоперационного периода был проведен анализ выживаемости.

Результаты. Достоверно установлено, что общая продолжительность жизни больных в значительной мере определялась функциональным состоянием печени. Максимальные сроки выживаемости пациентов установлены для класса А, минимальные для класса С.

Из биохимических показателей, влияющих на выживаемость пациентов, наибольшее значение имеют уровень аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы в норме. Анализ показателей допплерографии также оказал влияние на выживаемость. Установлено, что в первой группе пациентов в раннем послеоперационном периоде у 4 лиц наблюдались неудовлетворительные результаты, связанные с развитием печеночной энцефалопатии и острой печеночной недостаточности. Исходный объемный кровоток в воротной вене в этих случаях составил 579 ± 23,2 мл/мин. У других 11 пациентов в первой группе кровоток составил 871 ± 43,3 мл/мин, и осложнений не наблюдалось; удовлетворительные и неудовлетворительные результаты имели место в отдаленном периоде.

На основании полученных данных составлен алгоритм дифференцированного подхода к выбору метода хирургической профилактики кровотечений, базирующийся на определении степени тяжести цирроза печени, сонографическом исследовании объемного кровотока в воротной вене и показателей цитолиза.

Не было зарегистрировано влияния уровня общего белка, щелочной фосфатазы, гамма-ГТП и креатинина на выживаемость.

Эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода и кардиального отдела желудка является методом выбора для профилактики кровотечений из ВРВ на фоне цирроза печени.

В послеоперационный период наименее выраженные симптомы астенического синдрома были обнаружены у пациентов четвертой группы, что связано с малой травматичностью и хорошей переносимостью эндоскопического лигирования.

При сравнительном анализе исходных биохимических показателей и показателей в раннем послеоперационном периоде у пациентов I группы выявлено значимое повышение уровня общего билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы и ГГТП.

Во второй группе подобные изменения затронули показатели аспартатаминотрансферазы и щелочной фосфатазы, в третьей группе — только аспартатаминотрансферазу.

В IV группе достоверных изменений биохимических показателей не было.

Анализ с использованием сонографии в первой группе показал регресс диаметра воротной вены. Однако объемный кровоток в воротной вене уменьшился, при этом гепатопетальный кровоток был зафиксирован лишь у 66% пациентов.

В III группе достоверного уменьшения диаметра воротной вены не произошло, однако объемный кровоток в воротной вене возрос и у всех пациентов установлен гепатопетальный кровоток. Отдаленный период пациентов III группы в 40% сопровождался сужением внутрипеченочных туннелей, что способствовало расширению диаметра воротной вены вновь и снижению объемного кровотока в ней.

В отдаленном периоде у пациентов первой группы наблюдалось исчезновение 3 степени ВРВ пищевода, при этом среди них были пациенты с 1 степенью ВРВ или полным их исчезновением.

Отдаленный период после операции М. Д. Пациоры сопровождался медленным темпом регресса ВРВ пищевода, т.к. в 62% наблюдений обнаружена вновь 3 степень варикоза с признаками угрозы кровотечения.

В дальнейшем проведено экспериментальное исследование на 10 трупах пациентов с циррозом печени, умерших из-за кровотечений из варикозных вен пищевода. В ходе исследования проверена эффективность дополнения операции М. Д. Пациоры деваскуляризацией желудка с обязательным лигированием левой желудочной вены, левой желудочной артерии, коротких вен желудка, а также правой и левой желудочно-сальниковых вен. По данным хромоангиографии воротной вены, ВРВ пищевода были закрыты без наличия признаков красителя, что подтверждает эффективность разобщения венозного портоазигального бассейна.

Отдаленный период пациентов с выполненной операций М. Д. Пациоры в сочетании с деваскуляризацией желудка сопровождался появлением группы пациентов с отсутствием варикозных вен и 1 степенью их расширения.

В третьей группе в отдаленном периоде преобладали пациенты с 1 степенью ВРВ, а также было отмечено сокращение частоты 3 степени варикозного расширения вен до 19%.

В отдаленном периоде в IV группе также преобладали пациенты с 1 степенью ВРВП, появилась вновь сформированная группа пациентов с отсутствием варикозных вен и снизилась частота встречаемости 3 степени до 10%.

Рецидивы кровотечений из ВРВ пищевода в ранние сроки были зафиксированы только в третьей группе.

В отдаленном периоде минимальное количество рецидивов кровотечений из вен пищевода было в IV группе.

В ранние сроки наибольшая летальность была зафиксирована именно в третьей группе из-за развития внутрибрюшного кровотечения и рецидивов из варикозных вен пищевода.

В отдаленные сроки летальность во II и IV группах была связана только с прогрессирование печеночно-клеточной недостаточности.

Все летальные исходы в первой группе были связаны с рецидивами кровотечений из ВРВ пищевода, в третьей группе один случай также был обусловлен рецидивом, а два — прогрессированием печеночно-клеточной недостаточности.

Больные циррозом печени, перенесшие различные виды хирургической профилактики кровотечений из ВРВ пищевода и кардиального отдела желудка, нуждаются в диспансерном наблюдении. Более высокие показатели качества жизни установлены у пациентов после эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода

В первый месяц частота кровотечений составила 11%, а через три месяца увеличилась до 33%.

Анализ качества жизни пациентов показал, что в группе пациентов, где диспансерное наблюдение, включающее контроль за течением основного заболевания и его осложнениями, проводилось через 1, 3, 6 и 12 мес. после операции, показатели всех шкал были достоверно выше, чем в группе пациентов с двухкратным в течение первого года диспансерным наблюдением.

На предоперационном этапе у всех групп отмечены значительно сниженные показатели всех шкал по сравнению с общей популяцией.

В отдаленном периоде в IV группе пациентов по большинству шкал установлены максимальные значения показателей, что свидетельствует о более высоком качестве жизни. Достоверные отличия выявлены по интегральному показателю физического компонента здоровья.

Включение препарата «Ремаксол» в комплексную терапию для пациентов с циррозом печени, предрасположенных к кровотечениям из ВРВ пищевода, способствует улучшению клинической симптоматики, когнитивной функции, а также биохимических показателей функционального состояния печени.

При сравнительном мониторинге клинической симптоматики пациентов основной группы и группы сравнения, к 8 суткам терапии выявлено значимое снижение частоты распространения астенического и диспепсического синдромов в обеих группах. Однако при межгрупповом сравнении данных более низкая частота распространения этих синдромов обнаружена у пациентов основной группы.

При исследовании когнитивных функций в начальном состоянии был зафиксирован низкий средний балл в обеих группах.

К 8 суткам терапии в основное группе выявлено достоверное повышение уровня среднего балла на 27%, в группе сравнения — на 14%.

Сравнительный анализ динамики биохимических показателей крови показал, что уровень трансаминаз и гамма-ГТП снизился в обеих группах, однако более выраженные и статистически значимые изменения проявились в основной группе пациентов.

Выводы

1. Для хирургической профилактики кровотечений из варикозных вен пищевода при циррозе печени следует применять индивидуализированный подход, основываясь на оценке степени тяжести цирроза по системе Child-Pugh, а также показателями синдрома цитолиза и результатами сонографии объемного кровотока в воротной вене.

2. Среди способов хирургической профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода при циррозе печени предпочтительнее выполнение портокавального анастомоза. При наличии противопоказаний к наложению портокавальных анастомозов целесообразно применять операцию М. Д. Пациоры в сочетании с деваскуляризацией желудка или внутрипеченочное портокавальное шунтирование.

3. Эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода при циррозе характеризуется низкой травматичностью и редкими рецидивами. Этот метод можно применять как самостоятельный подход к лечению варикозных вен пищевода и кардиального отдела желудка в условиях декомпенсированного цирроза, либо как подготовительный этап к портокавальному анастомозу или внутрипеченочному портокавальному шунтированию.

4. Диспансерное наблюдение за больными циррозом печени, перенесшими различные виды хирургической профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка, позволяет контролировать течение основного заболевания и своевременно предпринять мероприятия по профилактике его осложнений.

У 73% пациентов с циррозом печени, осложненным портальной гипертензией, продолжительность жизни после хирургических методов профилактики кровотечений из варикозных вен пищевода прямо зависит от степени печеночно-клеточной недостаточности.

5. Качество жизни больных циррозом печени после эндоскопических вмешательств, направленных на профилактику кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода, по физическому компоненту здоровья достоверно выше, чем у пациентов после портокавальных анастомозов, операции М. Д. Пациоры или ее сочетания с деваскуляризацией желудка, внутрипеченочного портокавального шунтирования.

6. Включение Ремаксола в состав комплексного периоперационного лечения пациентов с циррозом печени, нацеленных на профилактику кровотечений из варикозных вен пищевода, способствует более быстрому устранению астенического и диспепсического синдромов, улучшению когнитивных функций и биохимических маркеров состояния печени.

Проявления заболевания на разных стадиях

Существует две основные стадии течения цирроза 6 — стадия компенсации и декомпенсации.

Компенсированная стадия цирроза может длиться годы и практически не проявляется. В некоторых случаях возникают минимальные неспецифические симптомы: общая слабость, усталость, снижение работоспособности, потеря аппетита. Обычно люди связывают эти проявления с нехваткой витаминов, простудными заболеваниями или стрессами и не придают им большого значения. Тем не менее, по мере прогрессирования болезни она переходит в стадию декомпенсации.

Декомпенсированный цирроз — это значительное ухудшение работы печени, а именно нарастающая потеря её основных функций (обменной, детоксикационной, синтетической) и развитие осложнений. Всё это приводит к появлению выраженных клинических симптомов. При скоплении жидкости в брюшной полости может появиться одышка при нагрузках, а также кашель в лежачем положении. Часто в стадии декомпенсации отмечается учащение сердечных сокращений (тахикардия) и снижение артериального давления (гипотония) 6 .

Причины и виды осложнений

Портальная гипертензия (ПГ) — это состояние, характеризующееся увеличением давления в венах, которые транспортируют кровь к печени. Причинами этого могут быть сжатие сосудов фиброзной тканью, а также повышенный сердечный выброс и рост общего объёма крови. В норме уровень портального давления не превышает 10 мм рт. ст., но ПГ диагностируется при превышении давления в воротной вене 12 мм рт. ст.

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Это состояние является следствием портальной гипертензии и может проявляться рвотой с примесью кровавых масс, напоминающих кофейную гущу. Наблюдается также чёрный, дегтеобразный стул. В тяжёлых случаях кровотечение может угрожать жизни.

Асцит (от греческого askos — «сумка, мешок») представляет собой патологическое накопление жидкости в брюшной полости. При этом состоянии увеличивается объем живота, наблюдается вздутие, также уменьшается объём мочи.

Выделяют три степени асцита:

• лёгкий (выявляется только с помощью УЗИ);
• умеренный (небольшое увеличение живота);
• тяжёлый (значительное, напряжённое вздутие живота).

Асцит чаще всего возникает из-за хронических заболеваний печени, которые составляют около 80% всех случаев. В других ситуациях его причиной могут являться острые формы алкогольного гепатита, острый панкреатит, канцероматоз брюшины и прочие патологии.

Инфекционные заболевания. Это частое и тяжёлое осложнение цирроза. Бактериальные инфекции развиваются у 15–35% госпитализированных пациентов 10 . Среди наиболее распространённых инфекций выделяют бактериальный перитонит (воспаление брюшины) и инфекции мочевыводящих путей.

Перитонит бывает как бессимптомным, так и проявляющимся с характерными симптомами, такими как высокая температура и боли в животе. Инфекционные процессы в мочевой системе зачастую не проявляются ярко, что затрудняет диагностику — такие состояния часто выявляются только при анализе мочи, где обнаруживаются бактерии.

Печёночная энцефалопатия. Состояние представляет собой поражение головного мозга, сопровождающееся различными нервно-психическими изменениями:

• нарушения пространственной ориентации;
• неадекватные реакции;
• ослабление мимических движений;
• однообразная или замедленная речь;
• снижение активности и другие признаки.

На момент диагностики цирроза печени у 10-14% пациентов уже присутствует печёночная энцефалопатия, а латентные или минимальные проявления данного осложнения наблюдаются у 20-80% больных.

Развитие энцефалопатии связано в значительной мере с гепатитом С, сахарным диабетом, варикозно расширенными гастроэзофагеальными венами (желудка и пищевода) и асцитом.

Гепатолог назвала признаки кровотечения у пациентов с циррозом печени

Обращаем ваше внимание! Эта статья не является призывом к самолечению. Она написана и опубликована для повышения уровня знаний читателя о своём здоровье и понимания схемы лечения, прописанной врачом. Если вы обнаружили у себя схожие симптомы, обязательно обратитесь за помощью к доктору. Помните: самолечение может вам навредить.

Гепатолог выделила симптомы, указывающие на кровотечение у больных с циррозом печени.

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода считается одним из самых серьезных осложнений цирроза. Фото: Unsplash

Кровотечения из расширенных вен пищевода представляют собой одно из наиболее грозных осложнений цирроза, возникающее на фоне увеличенного давления в воротной вене — ключевом сосуде, по которому кровь из органов ЖКТ поступает к печени. Это состояние называется портальной гипертензией.

Пациенты с циррозом печени должны знать основные признаки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, потому что это осложнение угрожает их жизни. Об этом предупредила в своем телеграмм-канале профессор Сеченовского университета, врач-гастроэнтеролог-гепатолог Марина Маевская. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода считается одним из самых серьезных осложнений цирроза. Оно возникает из-за повышения давления в воротной вене – основном сосуде, по которому кровь из органов ЖКТ поступает в печень. Это явление называют портальной гипертензией.

— Портальная гипертензия при циррозе возникает из-за затруднения нормального тока крови в мелких сосудах печени, что связано с их сжатием рубцовой тканью. Чтобы преодолеть это сопротивление и вернуть кровь в общую циркуляцию, образуются обходные пути, что может привести к новым проблемам. В основном расширенные вены, расположенные вдоль пищевода, становятся источником кровотечения, — пояснила доктор Маевская.

Асцит при циррозе печени: симптомы и методы лечения.

Лечение асцита при циррозе печени. Препараты. Диета при циррозе печени с асцитом. Сколько живут. Патогенез асцита при циррозе печени

• общее недомогание;
• головокружение, иногда с потерей сознания;
• пониженное артериальное давление.

• рвота с кровью или «кофейной гущей»;
• черный стул, напоминающий по консистенции деготь.

Что, кроме алкоголя, может стать причиной цирроза печени?

Злоупотребление спиртным — традиционно ведущая причина развития цирроза печени. Но не единственная. В этой статье мы расскажем о других — не менее важных — причинах цирроза. В большинстве развитых стран это.

Профессор Маевская акцентировала внимание, что «желудочно-кишечное кровотечение требует срочного вмешательства; к врачу нужно обращаться немедленно, в России — это экстренная служба 03». Она также отметила, что предотвращение такого кровотечения возможно.

— Для этого пациентам с циррозом печени регулярно делают эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) с осмотром вен пищевода и желудка (последние также могут расширяться и служить источником кровотечения), — рассказала гепатолог.

Существуют препараты, которые могут снижать давление в воротной вене. Маевская подчеркнула, что выбор метода лечения и дозировок должен осуществляться исключительно врачом.

Всем пациентам с циррозом профессор советует «задать вопрос своему доктору о том, есть ли у вас варикозные вены пищевода, как часто вам нужно делать ЭГДС, что сделать для предотвращения риска кровотечения».

Обратите внимание! Этот материал не является рекомендацией к самолечению. Он создан и опубликован с целью повысить осведомлённость читателей о здоровье и понимании схем лечения, назначенных врачом. Имейте в виду: самолечение может причинить вред. Если вы заметили у себя подобные симптомы, обязательно проконсультируйтесь с врачом: