Урапидил является препаратом, применяемым для купирования гипертонического криза. Рекомендуемая доза для взрослых составляет от 10 до 50 мг, которую можно вводить intravenously или intramuscularly. Дозу следует корректировать в зависимости от клинической ситуации и реакции пациента на лечение.
Важно помнить, что при назначении урапидила необходимо учитывать индивидуальные особенности пациента, его общее состояние и возможные сопутствующие заболевания. Поэтому применение препарата должно осуществляться под контролем медицинского специалиста.
Урапидил (Urapidil)
Это средство для снижения давления действует как на центральном, так и на периферическом уровнях. Его механизм заключается в блокировании постсинаптических α1-адренорецепторов, что приводит к уменьшению общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС).
Кроме того, урапидил регулирует центральные механизмы контроля сосудистого тонуса, активируя серотониновые 5-HT1A-рецепторы сосудодвигательного центра и предотвращая рефлекторное увеличение симпатического тонуса. При этом частота сердечных сокращений (ЧСС) и сердечный выброс остаются неизменными, а низкий выброс сердца может повыситься за счет влияния на ОПСС. Препарат не вызывает ортостатических реакций, так как стимулирует пресинаптические α2-адренорецепторы.
Урапидил снижает как систолическое, так и диастолическое давление, уменьшая ОПСС, и не вызывает рефлексной тахикардии. Он снижает пред- и постнагрузку на сердце, что увеличивает эффективность сердечных сокращений и способствует повышению уменьшенного минутного объема крови.
Препарат не оказывает влияния на углеводный обмен и обмен мочевой кислоты, а также не затрудняет водный баланс в организме.
Показания
Средство назначается при гипертоническом кризе, рефрактерной гипертензии, артериальной гипертензии III степени, а также для поддержания артериального давления во время и после хирургических вмешательств.
Урапидил вводят внутривенно либо в струйной, либо в капельной форме (длительное введение необходимо проводить в лежачем положении).
При гипертоническом кризе или в случаях рефрактерной гипертензии: вводят медленно внутривенно 10-50 мг с контролем АД; ожидаемая реакция — снижение АД в течение 5 минут, возможно повторное введение. Возможно использование непрерывной инфузии при помощи перфузионного насоса. Поддерживающая доза составляет в среднем 9 мг/ч.
Для управляемой артериальной гипотензии (во время и/или после операции) инфузию проводят непрерывно или капельно для поддержания достигнутого уровня АД, исходя из ранее применяемых гипотензивных средств.
Фармакологическое действие
Урапидил проявляет себя как антигипертензивное средство. Блокируя постсинаптические α1-адренорецепторы, он снижает ОПСС, что приводит к уменьшению как систолического, так и диастолического давления, что делает его эффективным при лечении артериальной гипертензии.
Фармакокинетика
После внутривенного введения 25 мг урапидила наблюдается двухфазное снижение его концентрации: быстрая фаза (α-фаза) и замедленная (β-фаза). Период распределения составляет около 35 минут, объем распределения – 0,8 л/кг. Основной метаболит не обладает гипотензивным действием и выводится с мочой.
Побочные эффекты
На сердце: иногда наблюдаются сердцебиения, тахикардия или брадикардия. Со стороны пищеварительного тракта: часто появляется тошнота. На уровне ЦНС: часто встречаются головокружения и утомляемость; редко — состояние тревожности. На коже: время от времени — повышенное потоотделение. С мочевыделительной системой: часто — преобладание белка в моче.
Противопоказания
- Аортальный стеноз;
- Открытый боталлов проток;
- Артериовенозная фистула.
Клинико-экономическая эффективность урапидила при лечении неосложненного гипертонического криза
Артериальная гипертония (АГ) является одной из самых распространенных заболеваний как в России, так и в мире. Неблагоприятный контроль уровня артериального давления у пациентов с АГ часто приводит к осложнениям, наиболее распространенным из которых является гипертонический криз (ГК). Гипертонический криз способен провоцировать более серьезные и даже угрожающие жизни осложнения. Поэтому адекватная терапия ГК становится необходимым средством предотвратить развитие дополнительных осложнений и снизить смертность среди пациентов с АГ. Статистика говорит о том, что в России, согласно данным Национального общества скорой медицинской помощи, ежедневно проводится более 20 тысяч выездов к пациентам с ГК.
Крайне важно, чтобы у врачей скорой помощи были в наличии препараты, которые могут эффективно снять гипертонический криз, приводя давление к приемлемым значениям и снижая потребность в госпитализации.
Одним из таких средств является Эбрантил® (урапидил), который обладает как периферическим (блокирует постсинаптические α1-адренорецепторы), так и центральным гипотензивным эффектом (снижает активность симпатической нервной системы благодаря стимуляции серотониновых 5HT1A-рецепторов).
Многочисленные исследования, как российские, так и международные, продемонстрировали высокую эффективность урапидила в лечении гипертонического криза.
Применение при нарушениях функции печени
При нарушении функции печени следует использовать препарат с осторожностью.
Применение при нарушениях функции почек
Учитывая возможные нарушения функции почек, препарат также назначается с осторожностью.
Использование у детей
Препарат противопоказан для детей и подростков младше 18 лет.
Применение у пожилых пациентов
Взрослым пациентам пожилого возраста следует применять препарат с осторожностью.
Условия хранения
Особые указания
Урапидил может применяться одновременно с другими пероральными гипотензивными средствами.
Если ранее использовались другие гипотензивные препараты, урапидил не следует применять, пока не пройдет достаточное время для достижения эффекта от предыдущих медикаментов. Дозировка урапидила должна быть соответствующим образом откорректирована.
Слишком быстрое снижение АД способно провоцировать брадикардию или даже остановку сердца.
У пожилых пациентов стоит применять средство с вниманием, начиная с малых доз, так как данная группа может проявлять повышенную или измененную чувствительность к препаратам.
Пациенты, соблюдающие диету с ограничением натрия, должны помнить, что в урапидиле содержится не более 1 ммоль (23 мг) натрия в 5 мл и 2 ммоль (46 мг) в 10 мл раствора.
На фоне терапии альфа1-адреноблокаторами возможны случаи длительных эрекций и приапизма. Если эрекция наблюдается более 4 часов, необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью, так как быстрое вмешательство критично для предотвращения повреждений половой функции.
Влияние на управление транспортом и механизмами
Препарат может оказывать влияние на способность управлять автомобилем и работать с различными механизмами, особенно на начальных этапах лечения, при изменении дозировки или смене препарата, а также при употреблении алкоголя во время терапии.
Фармакологическое действие
Эбрантил классифицируется как альфа1-адреноблокатор. Он блокирует постсинаптические α1-адренорецепторы, что приводит к снижению периферического сопротивления. В дополнение к этому, Эбрантил также управляет центральным механизмом тонуса сосудов и демонстрирует слабую бета-адреноблокирующую активность. Частота сердечных сокращений и выброс крови при его использовании остаются стабильными.
Снижение сердечного выброса может наблюдаться только за счет уменьшения сосудистого сопротивления. Обычно Эбрантил не вызывает ортостатических эффектов, прекращая вазоконстрикцию, вызванную α2-адренорецепторами, и не приводит к рефлекторной тахикардии.
Эбрантил обеспечивает сбалансированное снижение как систолического, так и диастолического давления, уменьшая периферическое сопротивление без развития рефлекторной тахикардии.
Урапидил снижает пред- и постнагрузку на сердце, улучшая его сократимость и, благодаря отсутствию аритмий, способен повысить сердечный индекс.
Механизм действия
Эбрантил действует как на центральном, так и на периферическом уровнях, в основном блокируя постсинаптические α1-адренорецепторы, тем самым предотвращая сосудосуживающим эффект катехоламинов. В центральной нервной системе урапидил влияет на сосудодвигательный центр, что отражается в предотвращении рефлекторных изменений симпатической активности.
Урапидил не затрагивает углеводный обмен и не вызывает задержки жидкости в организме.
Способ применения и дозировка
Препарат Эбрантил вводится внутривенно либо струйно, либо посредством длительной инфузии (рекомендуется, чтобы пациент находился в положении лежа).
При гипертоническом кризе или тяжелых формах артериальной гипертензии урапидил вводят медленно внутривенно в дозе 10-50 мг с контролем АД, при этом ожидаемое снижение АД происходит в течение 5 минут. При необходимости, в зависимости от реакции на лечение, возможно повторное введение препарата.
Капельное или непрерывное внутривенное введение осуществляется с помощью перфузионного насоса. Поддерживающая доза в среднем составляет 9 мг/ч, что эквивалентно 250 мг Эбрантила (10 ампул по 5 мл или 5 ампул по 10 мл) в 500 мл раствора для инфузий (1 мг = 44 капли = 2.2 мл). Максимально допустимое соотношение – 4 мг Эбрантила на 1 мл инфузионного раствора. Рекомендуемая максимальная начальная скорость – 2 мг/мин.
Скорость капельного введения адаптируется в зависимости от уровня АД пациента.
Для приготовления раствора инфузии, предназначенного для поддержания АД, 250 мг препарата (10 ампул по 5 мл или 5 ампул по 10 мл) смешивают с 500 мл физиологического или 5%/10% раствора декстрозы (глюкозы).
При использовании перфузионного насоса для введения поддерживающей дозы необходимо взять 100 мг препарата (это 4 ампулы по 5 мл или 2 ампулы по 10 мл) и поместить их в шприц насоса, после чего развести полученное до объема в 50 мл с помощью физиологического раствора или растворов декстрозы (5% или 10%).
Для контроля артериального давления (АД) во время или после хирургического вмешательства препарат Эбрантил вводят внутривенно в дозе 25 мг. Ожидаемое снижение АД должно произойти в течение 2 минут после инъекции. Затем для стабилизации давления выполняется инфузия (начальная доза до 6 мг в течение 1-2 минут, после чего доза может быть уменьшена).
Если повышение АД не снижается, спустя 2 минуты необходимо повторно ввести Эбрантил в дозе 25 мг внутривенно. Снижение АД также предполагается через 2 минуты. После этого проводят стабилизацию АД с помощью инфузии (начальная доза до 6 мг в 1-2 минуты, затем доза уменьшается).
В случае, если ожидаемого эффекта не наблюдается, спустя 2 минуты производится введение препарата Эбрантил в дозе 50 мг медленно внутривенно. Ожидается снижение АД через 2 минуты, после чего также продолжается стабилизация АД с помощью инфузии (начальная доза до 6 мг в 1-2 минуты, к примеру, доза может быть уменьшена).
Для поддержания АД на уровне, достигнутом посредством введения, применяется непрерывная инфузия с использованием перфузионного насоса или капельная инфузия.
Если ранее были использованы другие антигипертензивные препараты, Эбрантил следует вводить только после необходимого интервала, чтобы предыдущие средства успели подействовать. Дозу Эбрантила нужно будет соответственно отрегулировать.
С пожилыми пациентами необходимо быть особенно внимательными при применении антигипертензивных средств. Начальная доза должна быть ниже рекомендованной, так как пожилые люди обычно имеют изменённую чувствительность к подобным препаратам (объём распределения снижен, а период полувыведения увеличен).
Препарат может вводиться как однократно, так и многократно. Инъекцию можно сочетать с последующей капельной инфузией. Парентеральная терапия может быть повторена в случае нового повышения АД.
Анализ клинико-экономической эффективности при лечении гипертонического криза
Несмотря на это, на практике многие врачи скорой медицинской помощи (СМП) отдают предпочтение иным препаратам, включая таблетированные формы (например, нифедипин, каптоприл и другие), и иногда применяют менее эффективные лечебные средства, такие как сульфат магния, дибазол и димедрол. Это часто происходит из-за большей доступности и более низкой стоимости данных препаратов, а также из-за устоявшихся практик лечения гипертонического криза. Тем не менее, эффективность таких подходов оставляет желать лучшего, и иногда (особенно при использовании сульфата магния, дибазола и клонидина) необходимо повторное обращение СМП к пациенту.
Цель текущего исследования заключалась в сравнении клинико-экономической эффективности применения двух препаратов для лечения неосложненных гипертонических кризов – урапидила (Эбрантил) и нифедипина, который обычно используется для купирования гипертонического криза.
Фармакоэкономическая модель была разработана на основе результатов исследования, проведенного Hirschl M.M. и соавторами (1993). Этот проспективный анализ длился 6 месяцев и был направлен на сравнительную оценку эффективности применения 10 мг таблеток нифедипина сублингвально и 25 мг урапидила внутривенно у пациентов с гипертоническим кризом, у которых систолическое АД превышало 200 мм рт. ст., а диастолическое АД – 110 мм рт. ст. Если первое введение препарата не обеспечивало необходимого снижения АД (систолического ниже 180 мм рт. ст. и диастолического ниже mm рt. ст.) в течение 15 минут, проводилась повторная инъекция урапидила или выдавалась вторая таблетка нифедипина. Результаты показали, что повторное введение урапидила достигло необходимого гипотензивного эффекта у 100% пациентов, в то время как при повторном приёме нифедипина у 15% пациентов не удалось достичь целевых значений АД, что обычно указывает на необходимость госпитализации (некупируемый неосложнённый гипертонический криз).
Предварительная помощь при резком увеличении артериального давления и гипертензивном кризе
Внезапное и резкое увеличение артериального давления (АД) до индивидуально высоких уровней при минимальных субъективных и объективных симптомах считается «неосложнённым гипертензивным кризом». Если наблюдаются заметные или угрожающие жизни симптоматики, с субъективными и объективными признаками повреждений мозга, сердечно-сосудистой системы и вегетативных расстройств, это указывает на «осложнённый гипертензивный криз».
Внезапное повышение АД может быть вызвано нервно-психическим стрессом, употреблением алкоголя, резкими изменениями атмосферного давления, отменой гипотензивной терапии и другими факторами. При этом выделяют два основных патогенетических механизма:
- сосудистый — увеличение общего периферического сопротивления за счёт вазомоторного (из-за нейрогуморальных влияний) и базального (при задержке натрия) повышения тонуса артериол;
- кардиальный — рост сердечного выброса за счёт увеличения частоты сердечных сокращений, объёма циркулирующей крови (ОЦК) и сократимости миокарда.
Для оценки объёма необходимой лекарственной терапии и дальнейшего прогноза помогают две классификации, основанные на клинической картине гипертонического криза (ГК). В зависимости от характеристик центральной гемодинамики выделяют гиперкинетические и гипокинетические кризы.
Диагностика ГК осуществляется на основании следующих основных критериев:
- внезапное начало;
- индивидуально высокий рост АД;
- наличие церебральных, кардиальных и вегетативных симптомов.
Тактика экстренной помощи определяется степенью выраженности симптомов, высотой и устойчивостью АД, особенно диастолического, а также причиной, вызвавшей повышение АД, и особенностями осложнений.
При лечении внезапного повышения АД без выраженных клинических проявлений и осложнений требуется обязательное врачебное вмешательство, но оно не должно быть агрессивным. Необходимо помнить о возможных осложнениях избыточного снижения АД – медикаментозных коллапсах и ухудшении мозгового кровообращения с развитием ишемии мозга.
Если выраженной тахикардии нет, лечение неосложнённого криза целесообразно начать с приёма 10-20 мг нифедипина под язык. Этот препарат отличается предсказуемым эффектом: у большинства пациентов в течение 5-30 минут начинается постепенное снижение как систолического, так и диастолического АД (на 20-25%) и отмечается улучшение состояния пациента.
Действие препарата при сублингвальном применении сохраняется в течение 4-5 часов, что позволяет начать подбор плановой гипотензивной терапии. При отсутствии действия нифедипина можно повторить приём через 30 минут.
Побочные эффекты нифедипина связаны с его способностью расширять сосуды: сонливость, головную боль, головокружение, покраснение кожи лица и шеи, тахикардию. Противопоказания включают синдром «тахи-бради», острый инфаркт миокарда, тяжёлую сердечную недостаточность и повышенную чувствительность к нифедипину.
В случае непереносимости нифедипина можно применять под язык ингибитор АПФ каптоприл в дозе 25-50 мг. Гипотензивный эффект каптоприла устанавливается через 10 минут и продолжается около часа.
При гиперкинетическом типе гипертонического криза возможно применение сублингвально клонидина в дозе 0,075 мг. Гипотензивный эффект ожидается через 15-30 минут, продолжительность действия составляет несколько часов.
Если наблюдается выраженная тахикардия, можно применить сублингвально пропранолол в дозе 20-40 мг. При наличии противопоказаний к β-адреноблокаторам назначают сульфат магния в дозе 1000-2500 мг медленно внутрь.
Сульфат магния, обладая сосудорасширяющим, седативным и противосудорожным действием, является предпочтительным средством при лечении гипертонического криза.
Лечение осложнений гипертонического криза
Применение сульфата магния целесообразно, особенно при гипертоническом кризе, сопровождающемся судорогами, в частности при эклампсии у беременных. Также его используют при желудочковых нарушениях ритма на фоне повышенного артериального давления. Гипотензивный эффект возникает через 15-25 минут после введения. К побочным действиям относятся угнетение дыхания, брадикардия, атриовентрикулярная блокада II степени. Противопоказания: гиперчувствительность, гипермагниемия, миастения, выраженная брадикардия.
При лечении осложненного ГК необходимо быстрое (в первые минуты и часы) снижение АД на 20-30% относительно исходного уровня, для чего используются парентеральные препараты.
Гипертонический криз с гипертензивной энцефалопатией требует быстрого, но осторожного снижения АД, а также лечения и профилактики отека мозга и судорог. Нифедипин (кордафлекс) в дозе 10-20 мг можно принимать под язык.
Если нифедипин неэффективен или невозможен к применению, применяют сульфат магния (1000-2500 мг внутривенно медленно), дибазол (5-10 мл 0,5%-ного раствора), и при необходимости инфузию маннитола в дозе 0,5-1,5 г/кг с последующим введением фуросемида. Дибазол обладает умеренным гипотензивным эффектом, и его применение требует осторожности.
При гипертоническом кризе с инсультом необходимо стабилизировать АД на уровне, превышающем индивидуальный привычный уровень на 5-10 мм рт. ст. В этом случае применяют медленное введение сульфата магния (1000-2500 мг) или нифедипина. Дибазол может быть назначен в дозе 30-40 мг внутривенно или внутримышечно, если другие способы введения невозможны.
При наличии хронической сердечной недостаточности с выраженным дефицитом функции левого желудочка целесообразно применять наркотические анальгетики и нитраты. Фуросемид вводится в дозировке 60–80 мг, но может быть увеличен до 200 мг, что способствует начальному гипотензивному эффекту благодаря расширению сосудов.
Если у пациента с хронической сердечной недостаточностью возникает тяжелый приступ стенокардии или инфаркт миокарда, внутривенное введение нитратов также считается необходимым. В случаях тахикардии и нарушений сердечного ритма, когда нет признаков сердечной недостаточности, можно назначить β-адреноблокаторы с обязательным контролем состояния.
При разрыве аорты при хронической сердечной недостаточности требуется быстрое снижение артериального давления до необходимого уровня, в таких случаях можно использовать пропранолол и нитропруссид натрия.
Наиболее распространенные ошибки в терапии
На этапе до госпитализации часто применяется клофелин и магний, однако при резком повышении артериального давления более эффективным оказывается сублингвальное введение нифедипина. Применение клофелина ограничивается его непредсказуемым эффектом и побочными реакциями.
Дибазол не демонстрирует выраженного гипотензивного действия и показан только в случаях подозрения на нарушения мозгового кровообращения. Госпитализация необходима при хронической сердечной недостаточности, которую не удается купировать до госпитализации, а также при заметных признаках гипертонической энцефалопатии и осложнениях, требующих интенсивного лечения.
- Хроническая сердечная недостаточность, не поддающаяся купированию на этапе до госпитализации;
- Явные проявления гипертонической энцефалопатии;
- Осложнения, требующие интенсивной терапии и постоянного медицинского контроля.