При панкреатите рекомендуется использовать обезболивающие средства на основе парацетамола или ибупрофена, так как они обладают противовоспалительным эффектом и могут помочь уменьшитьPain и дискомфорт. Однако их применение должно быть согласовано с врачом, чтобы избежать возможных осложнений и учесть индивидуальные особенности пациента.
Важно отметить, что при обострении панкреатита жестоко противопоказаны некоторые анальгетики, такие как аспирин или НПВС в высоких дозах, так как они могут вызвать дополнительное раздражение поджелудочной железы. В случае сильной боли следует незамедлительно обратиться к специалисту для получения адекватной медицинской помощи.
Инновационные подходы к обезболиванию и заместительной терапии при хроническом панкреатите
Елена Александровна Полуэктова, врач, кандидат медицинских наук:
– Мы снова рассмотрим тему гастроэнтерологии. С докладом «Инновации в обезболивании и заместительной терапии хронического панкреатита» выступит кандидат медицинских наук и профессор Олег Самуилович Шифрин.
Олег Самуилович Шифрин, профессор, доктор медицинских наук:
– Уважаемые коллеги, группа экспертов Российской гастроэнтерологической ассоциации разработала новые рекомендации по лечению пациентов с хроническим панкреатитом. Особое внимание следует обратить на важнейшие моменты, выделенные красным цветом, которые каждый врач должен учитывать при работе с такими пациентами. Это включает в себя определение причин болевого синдрома и лечение абдоминальной боли, ассоциированной с хроническим панкреатитом. Второй ключевой аспект — терапия внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Эти вопросы и станут основой моего выступления.
Таким образом, при первичном проявлении хронического панкреатита абдоминальная боль занимает центр внимания, являясь характерным симптомом. Она встречается значительно чаще, чем проявления внешнесекреторной недостаточности, панкреатогенный диабет, желтуха и другие симптомы. У почти 90% пациентов с различными формами панкреатита, независимо от причины, боль занимает первостепенное значение при начале болезни. На более поздних стадиях заболевания внешний секреторный дефицит может выходить на передний план, и это важно учитывать.
Пример из клинической практики. В нашей клинику поступил мужчина 54 лет с жалобами на сильные абдоминальные боли в верхней части живота, имеющие полуопоясывающий характер и возникающие через 30-40 минут после еды, сопровождающиеся выраженным метеоризмом и диареей (неоформленный стул 2-3 раза в день). Следует подчеркнуть, что больной на протяжении 20-30 лет злоупотреблял алкоголем, употребляя около 2-3 бутылок крепких спиртных напитков в неделю, и много курил, имея индекс курильщика 240 баллов. Позже мы более подробно остановимся на взаимодействии этих двух опасных для поджелудочной железы факторов: алкоголь и курение.
В анализах мочи у пациента обнаруживали 2-3-кратное повышение уровня гиперамилазурии. Примененные методы лечения, включая дротаверин, блокаторы секреции и фестал, оказались безрезультатными.
Какие вопросы необходимо задать, приступая к лечению данного пациента? Прежде всего, нужно уточнить диагноз: действительно ли это панкреатит. Не секрет, что панкреатит часто либо недооценивают, либо переоценивают. Затем, при подтверждении диагноза стоит выяснить, какой именно это панкреатит. Важно определить его этиологию и морфологическую форму.
Нужно выявить и выделить основные клинические синдромы заболевания. И, наконец, учитывая выраженную абдоминальную боль нашего пациента, следует тщательно проанализировать ее характер. Это критично для выбора дальнейшей терапии.
По данным Хайдельбергской классификации, или классификации M-ANNHEIM, немецкие коллеги на первом месте выделяют полиэтиологические причины панкреатита. Это говорит о сочетании различных факторов в разных пропорциях, при этом чисто моноэтиологические формы встречаются довольно редко.
У нашего пациента явно выделяются два панкреотоксических фактора: злоупотребление алкоголем и курение. Эти факторы при взаимодействии усиливают действие друг друга, что приводит к быстрому прогрессированию заболевания.
Объективно при осмотре была отмечена болезненность в области поджелудочной железы и вздутие живота. Других выраженных изменений не выявлено. В анализах показало двукратное повышение уровня амилазы мочи. Обратите внимание, что при выраженных проявлениях внешнесекреторной недостаточности уровень фекальной эластазы находился в пределах нормы.
В ходе компьютерной томографии была отмечена неоднородная структура поджелудочной железы, однако серьезных локальных изменений, таких как псевдокисты, не выявлено.
Говоря о причинах болевого синдрома, важно выделить боль, которая связана с воспалительными процессами в поджелудочной железе. Независимо от предшествующих процессов экссудации или альтерации, генез болевых ощущений в этом случае зависит именно от воспаления. Это болевой синдром типа А, на котором мы остановимся подробнее ниже.
При осложнениях воспаления поджелудочной железы, таких как псевдокисты, где агрессивный панкреатический сок воздействует на нервные окончания, или при сдавлении желчных протоков и 12-перстной кишки, возникает боль типа В.
В чем различие этих типов боли? Боль А-типа относится к воспалению поджелудочной железы и отличается относительно короткой продолжительностью — обычно менее двух недель, с длительными периодами ремиссии. Эффект будет наблюдаться от консервативного лечения, независимо от его формы, будь то обычные анальгетики или комплексная терапия в отделении интенсивной терапии. В этом случае пациенты находятся под наблюдением гастроэнтерологов и терапевтов.
Боль В-типа, напротив, характеризуется длительным обострением, обычно не менее двух месяцев, с короткими периодами ремиссии и наилучшим эффектом от хирургических или эндоскопических методов терапии.
Механизм возникновения абдоминальной боли при хроническом панкреатите отличается. На ранних стадиях заболевания происходит снижение выработки бикарбоната поджелудочной железой (напомню, что вес поджелудочной железы составляет лишь 60-80 грамм). В норме поджелудочная железа вырабатывает 1.5-2 литра бикарбонатного раствора в сутки.
С уменьшением выработки бикарбоната происходит ацидификация начальных отделов 12-перстной кишки, что приводит к инактивации ферментов и проявлениям экзокринной недостаточности. Это сопровождается тяжелыми нарушениями моторной функции и метеоризмом, который иногда невозможно отличить от абдоминальной боли. У нашего пациента наблюдается выраженный метеоризм, существенно ухудшающий качество жизни.
Итак, какие основные подходы к консервативному лечению боли? Важно сосредоточиться на лечении боли типа А. Полное исключение курения и употребления алкоголя при любых формах панкреатита, включая токсические, билиарные и наследственные, крайне необходимо. Первым шагом следует назначить легкие анальгетики; в исключительных случаях могут быть назначены «легкие» опиоиды, такие как трамадол. Однако классические наркотические препараты используются крайне редко, каждый случай требует тщательного обсуждения и оценки всей сложившейся клинической ситуации. Трициклические антидепрессанты представляют собой эффективное средство для лечения абдоминальной боли типа А.
Стоит отметить, что ингибиторы секреции, которые мы часто применяем при лечении абдоминальной боли при хроническом панкреатите, а также сандостатин, не продемонстрировали своей эффективности в контролируемых исследованиях. Это может быть связано с тем, что в исследования попадали как пациенты с А-болью, так и с В-болью, что затрудняет получение статистически значимых данных. Хотя практикующие врачи прекрасно знают, что основное лечение абдоминальной боли начинается с комбинации ферментных препаратов и ингибиторов секреции.
Вернемся к ферментным препаратам. Исследования, проведенные в конце прошлого века, подтвердили, что традиционные формы панкреатина более эффективны в лечении боли типа А при хроническом панкреатите и способствуют снижению давления в протоках поджелудочной железы. В то же время капсулированные и микрогранулированные формы панкреатина не продемонстрировали значительного снижения уровня боли типа А и давления в системе протоков поджелудочной железы.
Из-за ограниченного времени не будем подробно рассматривать патогенез действия таблетированных и микрогранулированных форм. Существенным является то, что таблетки более активно запускают механизмы обратной связи, так как содержащийся в них панкреатин начинает действовать на ранних стадиях в 12-перстной кишке, где и происходит механизм обратной связи.
Возвращаясь к нашему пациенту, мы имеем дело с хроническим панкреатитом в стадии обострения, вызванным токсическими факторами (алкоголь и курение), соответствующим первой стадии по Кембриджской классификации. У него также имеется синдром избыточного микробного роста в тонкой кишке и экзогенно-конституциональное ожирение первой степени, что также довольно часто наблюдается при панкреатите. Не следует считать, что все больные должны быть резко истощенными.
Какие направления лечебной тактики?
Мы смогли убедить пациента, воздействуя также на его семью, в том, что ему необходимо полностью отказаться от употребления алкоголя и курения. В ходе лечения пациенту была проведена эффективная дезинтоксикационная терапия. В качестве препаратов мы назначили мезим 20000 в дозировке две таблетки трижды в день до улучшения состояния, после чего дозу немного снизили, а также добавили омепразол. В связи с синдромом избыточного микробного роста был назначен семидневный курс лечения рифаксимином, который является антибактериальным средством.
В рамках нашей клиники было проведено исследование, в котором рассматривалось анальгезирующее воздействие классических таблеток панкреатина мезима 10000 и капсулизированного панкреатина, представленного в виде микросфер с тем же количеством липазы – 10000 в одной капсуле. Результаты показали, что мезим 10000 чаще эффективно снижал уровень боли и порой полностью устранял ее. Кроме того, мезим 10000 реже вызывал запоры и довольно эффективно справлялся с метеоризмом, что часто беспокоит наших пациентов. Таким образом, как мезим 10000, так и недавно появившийся на рынке мезим 20000 позволяют достаточно эффективно справляться с абдоминальной болью А-типа, а также обеспечивают адекватное лечение при умеренно выраженной внешнесекреторной недостаточности.
Вернемся к ключевым аспектам терапии хронического панкреатита. Помощь должна включать не только исключение токсичных факторов, но и назначение ферментных препаратов в соответствующей дозировке, что особенно важно при наличии абдоминальной боли. Если боль сочетается с тяжелой степенью экзокринной недостаточности, следует прибегнуть к капсулированным препаратам.
Хочу отметить, что на нашем рынке недавно появился новый панкреатин – пангрол, представляющий собой капсулы, содержащие микротаблетки. Он будет предложен в дозировках 10000 единиц, а В капсулах по 25000 единиц, что в 2,5 раза больше по содержанию липазы. Чуть позже мы подробнее остановимся на этом препарате.
Также необходимо применять блокаторы протонной помпы. Важно учитывать, что, если у пациента наблюдается билиарный панкреатит, октреотид, который способствует сгущению желчи, следует использовать с осторожностью, хотя он и демонстрирует хорошие антисекреторные свойства для поджелудочной железы.
В лечении спастических расстройств, которые часто имеют место при панкреатите, важно использовать спазмолитики и лекарственные методы денервации поджелудочной железы. Рекомендуется применять трициклические антидепрессанты, а также обязательное лечение трофологической недостаточности и синдрома избыточного микробного роста, который довольно часто сопровождает хронический панкреатит. Необходимо также проводить антиоксидантную терапию.
Каковы плюсы препарата мезим 20000? Он обладает более эффективным ферментативным составом по сравнению с мезимом 10000, что позволяет сократить количество таблеток, принимаемых пациентом. Это, в свою очередь, очень важно, так как способствует повышению приверженности к лечению. Пациенты не склонны принимать много таблеток, и меньшее количество медикаментов помогает повысить их готовность следовать рекомендациям врача.
Препарат пангрол, как упоминалось ранее, представлен капсулами с микротаблетками. Каждая микротаблетка содержит 500 единиц липазы, а формы выпуска включают капсулы по 10000 и 25000 единиц. Важно, что микротаблетки покрыты не только кишечнорастворимой оболочкой, устойчивой к кислому содержимому желудка, но и специальной функциональной мембраной.
Функциональная мембрана, созданная из производных метакриловой кислоты, обеспечивает равномерное выделение препарата в тонком кишечнике. Исследования показали, что ферменты, такие как липаза, выделяются из микротаблеток более равномерно, что критично для лечения внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.
Кроме того, микротаблетки обеспечивают равномерное смешивание с пищей, что позволяет оптимально активировать ферменты в различных участках тонкого кишечника.
Исследования показывают, что пангрол значительно снижает стеаторею уже на 5 день лечения, особенно у пациентов с тяжелой экзокринной недостаточностью поджелудочной железы.
Важно отметить, что на фоне терапии у большинства пациентов к шестому месяцу наблюдается нормализация массы тела и уровня сывороточного альбумина.
В заключение хочу подчеркнуть, что даже с появлением новых современных препаратов для лечения хронического панкреатита, работа гастроэнтеролога и терапевта не стала легче. Однако наличие эффективных новых продуктов делает эту работу более результативной и помогает большему числу пациентов.
Факторы, способствующие возникновению болевого синдрома
Боль возникает из-за множества факторов, основными из которых являются:
- употребление жареной и жирной пищи, а также острых и сильно соленых блюд;
- злоупотребление алкогольными напитками;
- интоксикация организма;
- обострение заболеваний желудка, печени и двенадцатиперстной кишки;
- гельминтные инвазии;
- воздействие стрессов.
Как правило, болезненные ощущения начинаются примерно через полчаса после приема пищи, что связано с тем, что именно столько времени требуется для активации поджелудочной железы, обеспечивающей выработку необходимых для пищеварения ферментов.
Проявление болезненности в области эпигастрия зависит от степени повреждения паренхимы органа и может сопровождаться различными патологическими состояниями:
- воспаление и отек тканей поджелудочной железы;
- нарушение проходимости панкреатических протоков, что ведет к задержке ферментов и активации процессов самопереваривания;
- недостаточное кровоснабжение органа;
- кислородное голодание;
- дистрофические изменения в железе.
Острая форма панкреатита сопровождается выраженным воспалительным процессом, приводящим к приливу крови, отечности, боли и функциональным нарушениям в работе железы. Распространение дистрофических изменений в поджелудочной может спровоцировать развитие панкреонекроза. При значительном некрозе органа, содержащего панкреатический сок, боль становится острее, особенно при попадании ферментов в брюшную полость, что вызывает раздражение тканей.
Дискомфорт при остром панкреатите
Тип и локализация боли при остром панкреатите зависят от места воспалительного процесса и его распространения. Наивысшая интенсивность болей наблюдается при остром панкреатите, в то время как обострение хронической формы характеризуется менее выраженной болью.
Обычно боль локализуется в центральной области эпигастрия или в левом подреберье и имеет острый характер.
Иногда при остром панкреатите боли могут иррадиировать в область груди с левой стороны, отражаясь на шею, лопатку и нижнюю челюсть. Эти симптомы могут напоминать стенокардию, поэтому для исключения сердечно-сосудистых заболеваний требуется провести дополнительные обследования.
Резкое исчезновение болезненности, особенно если она была очень выраженной, может сигнализировать о развитии масштабного некроза поджелудочной железы, что требует немедленного хирургического вмешательства для удаления поврежденных участков органа. В противном случае риск летального исхода значительно возрастает.
Выбор медикаментов при панкреатите
Правильный выбор лечения панкреатита должен осуществлять только лечащий врач. Даже самое современное и дорогостоящее лекарство может не подойти из-за сопутствующих заболеваний или индивидуальной непереносимости.
Острый панкреатит: терапия и профилактика
То, что помогло вашему знакомому, может вызвать серьезные осложнения у вас. Безрезультативность — это еще не самое страшное, что может произойти, если подобрать неподходящее средство. К симптомам панкреатита могут добавиться проблемы с сердечно-сосудистой системой, головным мозгом и кровеносными сосудами. Именно поэтому выбор лечения должен доверяться только гастроэнтерологу.
Для снижения возможных рисков крайне важно сообщить врачу о всех имеющихся болезнях, реакции на медикаменты и аллергиях, если таковые имеются, а также о недавних и текущих заболеваниях. Необходимо упомянуть о препаратах, которые принимаются на постоянной основе, включая витамины и биологически активные добавки. Эта информация будет полезна для подбора эффективных и безопасных средств с правильной дозировкой.
Признаки заболевания
При панкреатите пациенты испытывают острую боль и периодическую рвоту. Болевые ощущения могут быть ноющими, тянущими, свербящими и чаще всего имеют опоясывающий характер. Степень боли не уменьшается и не проходит даже после использования анальгетиков. Тошнота появляется после приема пищи и заканчивается рвотой, которая не приносит облегчения.
Увлекаться самолечением и злоупотреблять обезболивающими в такой ситуации является весьма неразумным и опасным шагом.
Во-первых, это ведет к потере бесценного времени для лечения. Во-вторых, это может усугубить состояние организма. При панкреатите необходимо назначать разнообразные лекарства:
- для купирования болевого синдрома;
- регулирующие ферментацию;
- восстанавливающие защитные механизмы;
- угнетающие секрецию поджелудочной железы;
- нормализующие процесс пищеварения.
Такой комплексный подход поможет задержать развитие болезни и предотвратить возможные осложнения. При правильном выборе медикаментов обозначенные симптомы воспаления поджелудочной постепенно исчезнут:
- тошнота и рвота;
- поносы;
- слабость;
- головокружение;
- желтушность кожи;
- нарушения пищеварительных процессов.
Важно помнить, что назначение лекарств при панкреатите должно осуществляться исключительно врачом. Перечень препаратов и схема их применения разрабатываются на основании результатов диагностических исследований, которые включают лабораторный анализ крови, УЗИ органов брюшной полости и другие диагностические методы.
Факторы, способствующие заболеванию
У здорового человека процессы ферментации происходят в тонком кишечнике. Однако при наличии заболеваний или воспалений поджелудочной железы ферменты, которые активно производятся ею, не попадают в кишечник, и начинают действовать агрессивно на сам орган, вызывая некроз его тканей. В ходе данной патологии в кровь выбрасывается большое количество токсинов, которые распространяются по организму и могут привести к:
- образованию язв в желудочно-кишечном тракте;
- инфицированию флегмоны и сальника;
- развитию перитонита, пневмонии и плеврита;
- повышению уровня сахара в крови и моче;
- различным абсцессам.
Таким образом, при выраженном воспалении необходимо использовать не только препараты для лечения панкреатита, но и средства, предотвращающие возможные осложнения. Усугубляет ситуацию и то, что:
- секрет поджелудочной железы застаивается;
- отток панкреатического сока затрудняется;
- капсула железы напряжена;
- возрастает давление на солнечное сплетение.
Эти факторы вызывают сильную боль, мучающую пациента в течение нескольких часов (а в тяжелых случаях — дней). Боль может отдавать в область сердца, легких и спины. Кроме этого, наблюдается вздутие живота и усиление диспепсических расстройств.
Необходимость приема ферментов
Поскольку основная функция поджелудочной железы — выработка пищеварительных ферментов — страдает при воспалительных процессах, панкреатические ферменты необходимы для нормализации пищеварения. Они помогут разгрузить воспаленный орган, позволяя ему восстанавливать свои функции, а также улучшат усвоение пищи и снизят дискомфортные ощущения.
Среди ферментных препаратов стоит отметить Пензитал Гастро ®. Основной компонент — панкреатин — позволяет избегать перегрузки поджелудочной, что делает возможным его использование в комплексной терапии панкреатита. Препарат представлен в удобной форме таблеток, что способствует более эффективному уменьшению болевых ощущений.
В период ремиссии полезно посещение курортов с курсами минеральных вод, физиотерапией и лечебной физкультурой.
Значение диеты при остром панкреатите
Соблюдение лечебной диеты — ключевой аспект лечения. Рекомендуется исключить фастфуд, острые и жирные блюда, жареные и раздражающие продукты. Пища должна готовиться на пару, вариться или тушиться. Есть нужно небольшими порциями, но часто — каждые два-три часа. Прием алкоголя, курение и газированные напитки строго запрещены.
Диетические рекомендации должны соблюдаться на протяжении всей жизни, поскольку даже незначительные отклонения могут провоцировать рецидивы заболевания.