Когда возникает синостоз сесамовидной и ладьевидной кости стопы

Синостоз сесамовидной кости ладьевидной кости стопы происходит, как правило, в подростковом возрасте или в раннем adulthood. Этот процесс связан с окончанием роста и развития костей, когда сесамовидная кость начинает сращиваться с ладьевидной костью в области под стопой.

Синостоз может быть результатом различных факторов, включая генетическую предрасположенность, механические нагрузки на стопу и возрастные изменения. В некоторых случаях это может вызывать изменения в механике стопы, что приводит к болям или другим проблемам.

Причины синостоза

• проблемы с внутриутробным развитием
• костный туберкулез
• заболевание бруцеллезом
• брюшной тиф
• травматические повреждения

Данный диагноз может быть выставлен как ребенку, так и взрослому на основе результатов врачебной диагностики.

Симптомы синостоза

Симптоматика болезни варьируется в зависимости от того, какая именно часть костей подверглась патологическому слиянию. Например, при радиоульнарном синостозе, когда локтевая и лучевая кости соединены, пациенты сообщают о значительном ограничении движений в руке. Это затрудняет выполнение элементарных действий для самообслуживания. Патологическое сращение костей черепа может вызвать неполное развитие мозга и изменять форму черепа.

• уменьшение количества шейных позвонков при Клиппель-Фейля синдромe
• короткая шея, укороченные конечности
• расщепление позвоночного столба
• головные боли и мышечные судороги
• проблемы с психическим развитием
• снижение работоспособности

Сращение рёбер и преждевременное слияние грудины часто обнаруживаются случайно во время рентгенологического исследования.

Виды синостоза

Различают следующие виды синостоза:

• врожденные и приобретенные;
• патологические и физиологические;
• односторонние и двусторонние.

Следующие состояния не классифицируются как истинный синостоз:

• анкилоз – неподвижность костей внутри сустава;
• консолидация перелома – восстановление костной структуры с активным делением остеобластов.

Симптомы

Симптоматика синостоза зависит от места и характера патологического процесса.

Врожденный радиоульнарный синостоз проявляется следующими симптомами:

• отсутствие заметных деформаций в области предплечья;
• слабость мышц кисти и предплечья, что приводит к уменьшению их объема;
• увеличенное значение ульнарного отростка;
• недостаток вращательной способности в предплечье;
• постоянная фиксация предплечья с ладонью, обращенной назад;
• сложности в повседневной жизни, связанные с невозможностью самообслуживания;
• проблемы с удерживанием предметов в руках, что затрудняет перенос тарелок, использование столовых приборов и так далее.

Краниостеноз проявляется в очень раннем закрытии швов черепа. Это приводит к появлению следующих признаков:

• деформация черепной коробки;
• уменьшенные размеры головы;
• повышение внутричерепного давления;
• нормальное интеллектуальное развитие в начале, которое позже может смениться на вторичную задержку развития;
• головные боли;
• тошнота и рвота центрального происхождения;
• судороги мышц (в тяжелых случаях – эпилептические припадки);
• предобморочные состояния до потери сознания;
• проблемы с засыпанием и частые пробуждения;
• потеря памяти;
• выпученные глаза, косоглазие.

Когда происходит синостоз сесамовидной кости ладьевидной кости стопы

а) Определение: • Дополнительные оссификационные центры: их наличие варьируется, они располагаются близко к материнской кости • Синхондроз: хрящевой мостик между двумя костями: часто наблюдается между добавочным центром и материнской костью • Сесамовидные кости: формируются внутри сухожилия, усиливающего действие мышц.

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Добавочный центр оссификации медиальной лодыжки: — Находится рядом с передним бугорком медиальной лодыжки — Обычно свивается с материнской костью при достижении скелетной зрелости.

о Подмалоберцовая кость: — По передненижнему краю малоберцовой кости — Снизу достигает верхушки малоберцовой кости

• Треугольная кость: — Рядом с задним отростком таранной кости — Имеет каплевидную форму, верхушка направлена вперед.

о Кость удерживателя сгибателей: — По заднему краю опоры таранной кости — Встречается редко

• Добавочная пяточная кость: — Находится у переднего отростка пяточной кости — Располагается на тыльной поверхности стопы — Имеет треугольную или трапециевидную форму — В большинстве случаев костные отломки в этой области связаны с несрастающимися переломами.

о Надладьевидная кость: — Возле проксимальной части дорсального края ладьевидной кости — В большинстве случаев костные фрагменты в данной области обусловлены несрастающимися отрывными переломами

• Добавочная ладьевидная кость I типа: — Сесамовидная кость, расположенная в толще сухожилия задней большеберцовой мышцы возле места прикрепления к ладьевидной кости.

о Добавочная ладьевидная кость II типа (также известна как наружная большеберцовая кость): — По подошвенному краю срединного возвышения ладьевидной кости — Образует плоскую суставную поверхность, сочленяющуюся с материнской ладьевидной костью — Сухожилие задней большеберцовой кости прикрепляется преимущественно к данной добавочной кости

• Добавочная ладьевидная кость III типа (также известна как роговидная ладьевидная кость): — Находится около срединного возвышения ладьевидной кости — Ассимилированный добавочный центр оссификации — Увеличенное срединное возвышение (роговидная ладьевидная кость).

о Добавочная кубовидная кость: — Возле проксимальной части медиального края кубовидной кости — Между кубовидной и ладьевидной костями — На подошвенной поверхности стопы — Трапециевидная форма

• Добавочная малоберцовая кость: — Сесамовидная кость в толще сухожилия длинной малоберцовой мышцы вдоль латерального края кубовидной кости — Часто состоит из двух и более фрагментов — Нередко наблюдается периостит, возникающий в результате идиопатического диффузного скелетного гиперостоза, псориатического или реактивного артрита или тендинопатии.

о Межклиновидная кость: — Между медиальной и промежуточной клиновидными костями — На тыльной поверхности стопы — Вытянутая каплевидная форма

• Сесамовидная кость 1-й плюсневой кости: — Находится между основанием 1-й плюсневой кости и медиальной клиновидной костью — Располагается на подошвенной стороне стопы.

о Кость Везалия: — Добавочный центр оссификации для шиловидного отростка на основании 5-й плюсневой кости — Овоидная форма, по размеру больше нормального шиловидного отростка — Синхондроз ориентирован в горизонтальной плоскости: В норме апофиз в данной области располагается в вертикальной плоскости

• Сесамовидные кости 1-го плюснефалангового сустава: — Находятся под головкой 1-й плюсневой кости — На дорсальном крае каждой сесамовидной кости имеется суставная поверхность: суставные поверхности сесамовидных костей сочетаются с суставными поверхностями головки 1-й плюсневой кости, участвуют в образовании 1-го плюснефалангового сустава — Медиальная сесамовидная кость находится в сухожилии короткого сгибателя большого пальца (медиальная головка) и мышце, отводящей большой палец — Латеральная сесамовидная кость располагается в сухожилии короткого сгибателя большого пальца (латеральная головка) и мышце, приводящей большой палец — В редких случаях наблюдается врожденное отсутствие медиальной сесамовидной кости — Склерозирование сесамовидных костей может свидетельствовать о повышенной нагрузке на них.

о Прочие сесамовидные кости пальцев стопы: — Могут выявляться около плюснефаланговых и межфаланговых суставов

• Межплюсневая кость: — Нахождение между дорсальными краями оснований 1-й и 2-й плюсневых костей — Форма вытянутого каплевидного тела.

• Морфологические особенности: о Добавочный центр оссификации: — Расположен близко к материнской кости — Обычно характеризуется плоской суставной поверхностью в месте, где образуется синхондроз с материнской костью о Сесамовидная кость: — Обычно овоидной или округлой формы — Может участвовать в образовании сустава и характеризоваться наличием одной суставной поверхности и более — При раздвоении обе части, как правило, имеют неконгруэнтную друг другу округлую форму

(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяется небольшой добавочный центр оссификации медиальной лодыжки возле ее переднего бугорка. У подростков наличие этого добавочного центра оссификации может быть причиной развития болевого синдрома. (Справа) При рентгенографии голеностопного сустава, выполненной в проекции суставной щели, по переднему краю верхушки латеральной лодыжки визуализируется двойная подмалоберцовая кость.

Вогнутый край малоберцовой кости. С увеличением размеров подмалоберцовой кости возникает риск развития латерального импиджмент-синдрома.(Слева) На КТ в аксиальной плоскости в костном режиме по заднему краю опоры таранной кости визуализируется кость, удерживающая сгибатели.

Эта добавочная кость встречается редко и может вызывать синдром канала предплюсны. (Справа) При рентгенографии голеностопного сустава визуализируется треугольная кость — добавочный центр оссификации заднего отростка таранной кости. С материнской костью его соединяет лишь небольшой синхондроз. Перелом заднего отростка таранной кости можно спутать с треугольной костью, однако линия перелома будет видна более отчетливо.

(Слева) При МРТ в сагиттальной плоскости на Т1ВИ в режиме FS определяется треугольная кость. В заднем отделе подтаранного сустава введен контраст, затекший между добавочной и таранной костями, что может указывать на разрыв синхондроза. На данный момент не установлено, может ли между таранной и добавочной костями выделяться жидкость в норме. (Справа) У того же пациента на МРТ в сагиттальной плоскости на Т2 ВИ в режиме FS наблюдается отек добавочной кости и прилежащего отдела таранной кости, что свидетельствует о травме. У пациента был диагностирован задний импиджмент-синдром голеностопного сустава.

2. Рентгенография добавочных костей голеностопного сустава и стопы: • Характерная локализация и форма каждой добавочной кости • Контур кости ровный, кортикальный слой не прерывается • Размеры комплекса «добавочная кость-материнская кость» превышают размеры материнской кости, встречаемой в норме • При повреждении синхондроза добавочный центр оссификации может смещаться относительно материнской кости

3. КТ для оценки добавочных костей голеностопного сустава и стопы: • Кортикальный слой кости здесь виден лучше, чем на рентгенографии, что упрощает дифференциальную диагностику между добавочной костью и переломом.

3. МРТ добавочных костей голеностопного сустава и стопы: • Добавочные кости по сигнальным характеристикам, как правило, соответствуют желтому костному мозгу: о Визуализация их может быть затруднена, поскольку желтый костный мозг выглядит так же, как прилежащая жировая клетчатка о Следует всегда сопоставлять полученные данные с данными рентгенографии • Важным признаком повреждения добавочной кости является отек костного мозга: о Линия перелома проходит через добавочную кость о Повреждение синхондроза между добавочной и материнской костями: — Часто возникает при наличии добавочной ладьевидной кости II типа или добавочного центра оссификации медиальной лодыжки о Ущемление добавочной кости: — Импиджменту часто подвергается треугольная кость • Склероз: о Является реакцией на длительную повышенную нагрузку о Во всех последовательностях характеризуется гипоинтенсивным сигналом • В норме синхондроз по сигнальным характеристикам соответствует хрящевой ткани: о Гипоинтенсивный на Т1ВИ, изоинтенсивный на Т2ВИ FS • При травмировании синхондроза между добавочной и материнской костью часто выявляется жидкость: о Данные о том, может ли в норме между добавочной и материнской костями быть обнаружена жидкость, отсутствуют: — Автор считает, что синхондроз с добавочной костью может и отсутствовать, вследствие чего визуализация между данными костями жидкости может соответствовать норме — Если возникает необходимость дифференцировать отсутствие синхондроза с его разрывом, следует полагаться на наличие или отсутствие отека при последовательностях, чувствительных к жидкости

4. УЗИ добавочных костей голеностопного сустава и стопы: • В норме синхондроз показывает однородную эхогенную структуру • При травме синхондроз становится гетерогенным, наблюдается диастаз, а вокруг может появляться жидкость • Позволяет связать локализацию боли с отчетливо выраженными изменениями.

5. Радионуклидная диагностика: • Остеосцинтиграфия: о Повышение уровня накопления радиофармпрепарата в добавочной кости указывает на ее повреждение о МРТ превосходит данный метод, поскольку позволяет получить больше информации не только о самой кости, но и о сопутствующих повреждениях мягких тканей

6. Рекомендации по визуализации: • Наилучший метод об изображении: • Добавочные кости часто обнаруживаются случайно на рентгенографии. • МРТ позволяет выявить признаки повреждения и импиджмента.

(Слева) На рентгенографии голеностопного сустава в косой проекции, рядом с передним отростком пяточной кости, видно округлую добавочную пяточную кость. К ней прикрепляется раздвоенная связка (между пяточной, ладьевидной и кубовидной костями). (Справа) На рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции рядом с проксимальным краем ладьевидной кости визуализируется надладьевидная кость треугольной формы.

Перелом ладьевидной кости встречается чаще, чем добавочная кость.(Слева) При МРТ в коронарной плоскости на ППВИ в режиме FSE определяется редкая добавочная кубовидная кость. Как и добавочная пяточная кость, она прилежит к пяточно-кубовидному суставу, но только со стороны подошвы.

Добавочная кубовидная кость имеет многоугольную форму, похожую на трапецию. (Справа) На МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS между пяточной и ладьевидной костями видна добавочная кубовидная кость трапециевидной формы.(Слева) В боковой проекции рентгенографии голеностопного сустава с подошвенной стороны определяется добавочная ладьевидная кость II типа. Узкая полоска просветления между добавочной и материнской ладьевидными костями соответствует синхондрозу. (Справа) На МРТ в сагиттальной плоскости при Т2ВИ в режиме FS возле места прикрепления сухожилия задней большеберцовой мышцы к ладьевидной кости определяется крупная добавочная ладьевидная кость II типа. Жидкость в синхондрозе между добавочной и материнской ладьевидными костями, как правило, связывают с воздействием повышенных нагрузок.

в) Дифференциальная диагностика добавочных костей голеностопного сустава и стопы:

1. Перелом: • Образуется вдоль линий нагрузки • Неровный ребристый контур, острые края • В острый период кортикальный слой на краях еще не обозначен • Обломки сочетаются между собой, как элементы мозаики

2. Псевдоэпифиз (добавочный эпифиз): • Полноценный или частично сформированный добавочный эпифиз плюсневой кости или фаланги о Частично сформированный добавочный эпифиз выглядит, как расщепленная кость • Формируется на конце кости, противоположном нормальному эпифизу: о Например, на дистальном конце первой плюсневой кости или проксимальных концах 2-5 плюсневых костей • Сливается с костью по достижении скелетной зрелости

г) Клинические аспекты. Симптоматика: • Основные проявления/симптомы: о Симптоматика, как правило, появляется исключительно в следующих патологических условиях: — Импиджмент — Нарушение синхондроза — Травматический или стрессовый перелом о Треугольная кость: — Болевые ощущения, ограничение активного подошвенного сгибания — Ущемление сухожилия длинного сгибателя большого пальца ноги о Добавочная ладьевидная кость II типа: — Проблемы с синхондрозом — Тендинопатия задней большеберцовой мышцы — Разрыв сухожилия задней большеберцовой мышцы о Добавочная ладьевидная кость III типа: — Ущемление при использовании определенной обуви (например, лыжных ботинок) о Дополнительный центр окостенения медиальной лодыжки: — Болевые ощущения обнаруживаются, как правило, у детей в возрасте 10-12 лет о Кость Везалия: — При значительных размерах может подвергаться импиджменту при ношении обуви — Боль может возникать вследствие длительных усилий, предъявляемых сухожилием короткой малоберцовой мышцы к синхондрозу о Добавочная малоберцовая кость: — Может ущемляться в канавке кубовидной кости — Проксимальное смещение добавочной кости указывает на разрыв сухожилия длинной малоберцовой мышцы о Сесамовидные кости большого пальца: — Часто обнаруживаются изменения, свидетельствующие об остеоартрите или ревматоидном артрите — Проксимальное смещение демонстрирует разрыв сесамовидно-фаланговой связки о Болевые ощущения в области сесамовидных костей могут формироваться вторично из-за травматического или стрессового перелома

(Слева) На рентгенограмме стопы в боковом проекции можно увидеть межплюсневую кость, обладающую характерной формой, напоминающей вытянутую каплю. Суставные поверхности первого и второго предплюсневых суставов остаются неизменными. (Справа) На рентгенографии стопы в антеропостериорной проекции между основами первой и второй плюсневых костей визуализируется межплюсневая кость.

Ее наличие клинически никак не проявляется, однако ее иногда путают с отрывным переломом области прикрепления связки Лисфранка.(Слева) При рентгенографии стопы в передне-задней проекции определяется крупная кость Везалия, значительно превышающая в размере нормальный шиловидный отросток. (Справа) При рентгенографии стопы в передне-задней проекции в области синхондроза между костью Везалия и 5-й плюсневой костью визуализируются кистозные изменения.

Эти наблюдения свидетельствуют о наличии движения в синхондрозе и часто фиксируются при болях в данной области.(Слева) На рентгенограмме стопы в боковой проекции замечена раздвоенная добавочная малоберцовая кость — сесамовидная кость, находящаяся в толщине сухожилия длинной малоберцовой мышцы. При ее разрыве такая кость может смещаться. Более того, она может участвовать в процессе обызвествления при тендинопатии и диффузном идиопатическом скелетном гиперостозе. (Справа) На МРТ в сагиттальной плоскости по Т1ВИ в толще сухожилия длинной малоберцовой мышцы латеральней и ниже кубовидной кости обнаруживается добавочная малоберцовая кость, в которой хорошо различим кортикальный слой.

д) Диагностическая памятка:

1. Важно помнить: • Добавочная ладьевидная кость I типа не является причиной патологических изменений в сухожилии • Наличие добавочной ладьевидной кости II типа может вызывать дисфункцию сухожилия задней большеберцовой мышцы

2. Советы по интерпретации изображений: • Добавочные кости могут состоять из двух фрагментов и более • В классических случаях контур добавочных костей ровный, форма — округлая: о Некоторые добавочные кости имеют плоские суставные поверхности или каплевидную форму

3. Рекомендации по составлению отчетов: • Разумно указать в протоколе наличие добавочных костей, чтобы избежать их неверного толкования как перелом

е) Список использованной литературы: 1. Cohen BE: Hallux sesamoid disorders. Foot Ankle Clin. 14(1):91-104, 2009

1. Введение в лучевую диагностику травм голеностопного сустава и стопы
2. Добавочные кости голеностопного сустава и стопы
3. Рентгенография, КТ, МРТ добавочных костей голеностопного сустава и стопы
4. Признаки перелома дистального метаэпифиза большеберцовой кости
5. Рентгенография, КТ, МРТ при переломе дистального метаэпифиза большеберцовой кости
6. Признаки перелома лодыжек
7. Рентгенография, КТ при переломе лодыжки
8. Признаки вывиха голеностопного сустава
9. Рентгенография, КТ при вывихе голеностопного сустава
10. Признаки фрагментации суставных поверхностей голеностопного сустава

Рассекающий остеохондроз таранной кости

Является редким поражением таранной кости. Многие эксперты связывают развитие патологии с травматизацией голеностопного сустава. Воспалительный процесс локализуется в области блока таранной кости и проявляется как асептическое воспаление. На рентгенографии фиксируют очаг разрушения с волнистыми контурами и ячеистой архитектурой, ограниченный от здоровой кости зоной склероза.

Наблюдается истончение и выпячивание замыкательной пластинки над очагом деструкции. При лабораторных исследованиях отклонений от нормы не выявляется. Заболевание может протекать по типу двустороннего поражения.

При выборе подхода к лечению рассекающего остеохондроза учитываются выраженность болевого синдрома. Если заболевание проявляется минимальными болями и длительным латентным периодом, то можно достичь хороших результатов с помощью консервативных методов (физиотерапевтические процедуры, разгрузка конечности). При сильных болях и рентгенологической картине с выраженной деструкцией костной ткани требуется операция типа краевой резекции, которая поможет предотвратить развитие деформирующего артроза голеностопного сустава.

Остеохондропатия бугра пяточной кости (болезнь Гаглунда—Шинца)

Эту локализацию асептического некроза признают не все авторы. Боли в области бугра пяточной кости у детей в возрасте 7—14 лет, когда обычно происходит поражение кости асептическим некрозом, некоторые врачи трактуют как проявления периостита или бурсита.

Ключевым дифференциально-диагностическим признаком заболевания, который дает возможность исключить острые воспалительные процессы, туберкулез и злокачественные опухоли, является возникновение болей в пяточной кости при ее нагрузке и пальпации, при этом в состоянии покоя боли отсутствуют.

Выявлены следующие особенности заболевания, которые могут помочь в установлении правильного диагноза: боль в пятке появляется при вертикальном положении больного сразу или спустя несколько минут после опоры на бугор пяточной кости, ходьба с опорой на пяточную кость из-за нестерпимого характера болей становится невозможной. Больные вынуждены ходить, нагружая передний и средний отделы стопы, используя при этом трость или костыли. У большинства больных на подошвенной поверхности пяточной кости определяются атрофия кожи, умеренный отек мягких тканей, повышенная тактильная чувствительность, гиперестезия кожи.

Возможно проявление атрофии мышц голени. На рентгенограммах чаще всего обнаруживают поражение апофиза пяточной кости, проявляющееся разрыхлением его костной структуры, а также изменением кортикального вещества под апофизом. Указанные признаки не являются абсолютными показателями остеохондропатии, так как могут наблюдаться и при периостите. Только наличие секвестроподобных теней, смещенных вбок, может служить надежным доказательством. В остальном рентгенологическая картина может быть сложной и отражать вариабельность бугра: различное количество центров окостенения, разнообразие их форм и ходов окостенения.

Консервативные методы при данной патологии не всегда эффективны. Однако лечение нужно начинать с них: применяют длительную разгрузку области пяток при ходьбе с помощью гипсовых туторов с разгрузочными стременами, спиртоновокаиновые обкалывания мягких тканей в области пяток, физиотерапевтические процедуры (микроволновая терапия, электрофорез новокаина с анальгином).

Применяются такие лекарственные средства, как бруфен, пирогенал, витамины В12 и В6. Если консервативное лечение не приносит результатов, показана невротомия большеберцового и подкожного нервов с отходящими к пятке ветвями [Швец Р.Л., 1986]. Данная процедура избавляет пациентов от сильных болей и позволяет спокойно нагружать пяточные кости при ходьбе. Операция приводит к потере не только болевого синдрома в области пятки, но и исчезновению чувствительности кожи.

Хирургия стопы Д.И.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменев