Какой рентген стопы более информативен для диагностики поперечного и продольного плоскостопия

Для диагностики плоскостопия, как поперечного, так и продольного, информативен рентгеновский снимок стопы, но каждый из типов обследования имеет свои особенности. Рентген в поперечном направлении лучше демонстрирует изменения в поперечных арках и возможные деформации, такие как валгусное отклонение первого пальца, что важно при оценке поперечного плоскостопия.

В то же время, рентген в продольном направлении более информативен при оценке высоты продольного свода и его деформаций, что критично для диагностики продольного плоскостопия. Таким образом, выбор ориентации рентгена зависит от того, какое именно плоскостопие требуется диагностировать, и задачи, стоящей перед врачом.

Анатомические основы стопы

Стопа является многофункциональной анатомической единицей, включающей кости, связки и мышцы, которые обеспечивают поддержку и амортизацию во время ходьбы. В норме стопа образует два основных свода: продольный, расположенный вдоль внутренней стороны, и поперечный, который находится в районе основания пальцев. Корректное функционирование этих сводов критически важно для равномерного распределения нагрузки и поддержания равновесия при движении.

Существуют два главных вида плоскостопия: продольное и поперечное, каждый из которых имеет свои отличительные характеристики и требует отдельного подхода в диагностике и терапии.

Продольное плоскостопие

Продольное плоскостопие проявляется в уплощении продольного свода стопы, что в свою очередь изменяет углы и высоту сводов. Эти изменения можно детально оценить с использованием рентгенографии.

Клинические проявления и симптомы продольного плоскостопия:

• Устойчивое чувство усталости в ногах.
• Болевые ощущения в области стоп и голеней.
• Изменение походки.

Рентгенологические признаки продольного плоскостопия:

• Пониженная высота продольного свода.
• Увеличение угла свода.

Примеры рентгенограмм при продольном плоскостопии: На изображениях ясно видны изменения в костной и суставной структуре, что позволяет точно установить степень деформации.

Поперечное плоскостопие

Поперечное плоскостопие связано с уплощением поперечного свода стопы. Это приводит к изменению метатарзальных углов и патологическому расположению костей.

Клинические симптомы и проявления поперечного плоскостопия:

• Боль в передней части стопы.
• Деформация пальцев, включая «молотковидные» пальцы.
• Проблемы при ношении обуви.

Рентгенологические особенности поперечного плоскостопия:

• Увеличение угла между метатарзальными костями.
• Смещение костей относительно друг друга.

Примеры рентгеновских снимков поперечного плоскостопия: Они позволяют визуализировать и оценить изменения в поперечном своде, что крайне важно для выбора оптимальной стратегии лечения.

Комплексные случаи плоскостопия

Иногда встречаются случаи, когда продольное и поперечное плоскостопие сочетаются. Диагностика таких случаев требует особого внимания и высококвалифицированного подхода.

В клинике «Добромед» мы применяем новейшие технологии для проведения рентгеновских исследований. Процедура осуществляется в различных проекциях для максимально полной оценки состояния стопы. Наш ведущий специалист Байматов Николай Валерьевич гарантирует высокое качество исследований и точность диагноза.

Что информативнее рентген стоп на поперечное или продольное плоскостопие

а) Определение: • Уплощение продольного свода стопы, характерное для группы заболеваний; может выявляться несколько предрасполагающих факторов • Клинически могут быть обнаружены следующие особенности: о Вальгусное смещение пяточной кости (эверсия) о Отведение переднего отдела стопы относительно заднего о Уплощение внутреннего свода стопы о Преходящая деформация стопы вследствие ее гибкости

б) Визуализация:

1. Рекомендации по визуализации: • Рекомендации по выбору протокола: о Рентгенографию стоп следует выполнять с нагрузкой

(Слева) Рентгенография стопы в ПЗ проекции с нагрузкой у ребенка: определяется вальгусное положение заднего отдела стопы: ось таранной кости ориентирована медиальнее основания 1 -й плюсневой кости. Основания плюсневых костей перекрывают друг друга в меньшей степени, что указывает на пронацию/валь-гусное положение переднего отдела стопы. (Справа) Рентгенография в боковой проекции с нагрузкой, этот же пациент: определяется патологический разворот таранной кости в сторону подошвы, приводящий к увеличению таранно-пяточного угла и уплощению продольного свода стопы.

Принятие пронационной позы переднего отдела стопы (с перекрытием плюсневых костей) играет важную роль в развитии плоскостопия.(Слева) У ребенка с гибким плоскостопием при 3D-реконструкции КТ наблюдается имплант, установленный в пространство предплюсны для артроризиса.

Наблюдалось прогрессирующее болезненное уплощение свода; при КТ был выявлен латеральный подвывих имплантата, обусловивший развитие эрозивных изменений передней поверхности пяточной кости. (Справа) Рентгенография в боковой проекции, женщина среднего возраста: определяется тяжелая форма плоскостопия — уплощение среднего и пронация переднего отделов стопы. Вследствие выраженной вальгусной деформации заднего отдела стопы затруднена визуализация разворота таранной кости в сторону подошвы.

Нагрузка на медиальных участках подошвы оказывается на ладьевидную кость из-за ее подвывиха.(Слева) Рентгенография задней части стопы в заднелатеральной проекции у этой пациентки показывает смещение крупных частей пяточной кости более чем на 8 мм латеральнее оси большеберцовой кости (ось проходит через). Эти изменения свидетельствуют о выраженной вальгусной деформации задней части стопы. (Справа) Рентгенография в переднезадней проекции демонстрирует вальгусную деформацию с заметным увеличением таранно-пяточного угла. Также наблюдается подвывих ладьевидной кости и пронация/отведение переднего отдела стопы. Такая клиническая картина характерна для тяжелых форм плоскостопия у взрослых.

2. Рентгенография при плоскостопии: • Способствовать плоскостопию может нарушение расположения костей в заднем, среднем и переднем отделах стопы • Нарушение расположения костей в заднем отделе стопы: о Уменьшение угла наклона пяточной кости (в норме 20-30°) о Вальгусное положение заднего отдела стопы: увеличение таранно-пяточного угла: — Увеличение латерального таранно-пяточного угла >50°: У взрослых его величина в среднем составляет 35° (от 25 до 50°) — Увеличение таранно-пяточного угла в передне-задней проекции >45°: У взрослых его величина в среднем составляет 35° (от 15 до 45°) — Рентгенография стопы в заднепередней проекции с нагрузкой: На вальгусное положение заднего отдела стопы: увеличение перпендикуляра от нижней точки пяточной кости до осевой линии большеберцовой кости >8 мм • Нарушение расположения костей в среднем отделе стопы: о Провисание среднего отдела стопы: — Уплощение латерального свода медиального отдела стопы: В норме суставные поверхности таранно-ладьевидного, ладьевидно-клиновидного и 1-го предплюсне-плюсневого суставов расположены почти параллельно При уплощении среднего отдела стопы перечисленные выше суставные поверхности расположены под углом друг к другу — Подвывих в таранно-ладьевидном суставе в передне-задней проекции: На подвывих указывает расстояние между серединами таранной и ладьевидной костей > 7 мм о Разрыв связки Лисфранка в среднем отделе стопы: — Нарушение расположения костей в предплюсне-плюсневых суставах: Смещение 1-й плюсневой кости относительно медиальной клиновидной кости Смещение 2-й плюсневой кости относительно промежуточной клиновидной кости Смещение 3-й плюсневой кости относительно латеральной клиновидной кости Смещение 4-й и 5-й плюсневых костей относительно кубовидной кости — Со временем приводит к уплощению латерального свода медиального отдела стопы • Нарушение расположения костей в переднем отделе стопы: о Пронация, вальгусное расположение, отведение: — Рентгенография в боковой проекции: Суперпозиция предплюсневых костей Уменьшение угла инклинации 1-4 предплюсневых костей — Рентгенография в ПЗ проекции: Расхождение оснований предплюсневых костей о Отведение переднего отдела стопы относительно заднего

3. МРТ при плоскостопии: • Патологические изменения костей:
• Установить положение костей может быть сложно, так как исследование проходит без нагрузки.
• Может быть выявлена тарзальная коалиция:
— Обычно происходит слияние таранной и пяточной костей (с медиальной стороны) или пяточной и ладьевидной.
— Обозначается расширение и неровность границ области соединения этих костей.
— Использование последовательностей, чувствительных к жидкости, позволяет выявить отек и склероз.
• Патологические изменения сухожилий:
• Поражение задней большеберцовой мышцы:
— Разрыв либо ретракция
— Частичный разрыв/тендинит: Патоморфологические характеристики (гипертрофия или истончение) можно определить по гиперинтенсивному сигналу в центре сухожилия на последовательностях, чувствительных к жидкости, что указывает на расщепление.
• Патологические изменения связок:
• Разрыв или растяжение поддерживающих связок ведет к смещению костей.
• В расширенном промежутке между костями фиксируется сигнал, аналогичный жидкости.
• Прочие патологические изменения в мягких тканях:
• При нейрогенной артропатии (стопе Шарко) видны выпоты в суставах и может присутствовать костный детрит.

4. УЗИ при плоскостопии: • Для выявления повреждения сухожилия задней большеберцовой мышцы можно проводить УЗИ с высоким разрешением: о Согласно результатам одного исследования, результаты УЗИ соответствуют данным МРТ в 87% случаев

(Слева) Рентгенография в боковой проекции: определяется провисание среднего отдела стопы; щель таранно-ладьевидного сустава не параллельна щели ладьевидно-клиновидного сустава. Выявление подобной картины у женщины среднего возраста позволяет заподозрить дисфункцию сухожилия задней большеберцовой мышцы. (Справа) При МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS в центре сухожилия задней большеберцовой мышцы у этой же пациентки визуализируется гиперинтенсивный очаг. Сухожилие слабо гипертрофировано. Дисфункция СЗБМ является частой причиной плоскостопия у взрослых, особенно у женщин среднего возраста.

(Слева) Рентгенография в переднезадней проекции: диагностируется плоскостопие. Увеличение таранно-пяточного угла указывает на смещение оси таранной кости к медиальной стороне основания плюсневой кости.

Плоскостопие у женщины среднего возраста часто обусловлено повреждением СЗБМ. (Справа) При МРТ в сагиттальной плоскости на Т2ВИ визуализируются разрыв СЗБМ на уровне заднею края таранной кости и ретракция волокон сухожилия. Кроме того, выявляется разрыв сухожилия передней большеберцовой мышцы с ретракцией его волокон; повреждение этих структур между собой не связано.

(Слева) Рентгенография в боковой проекции: у пациента с диабетом обнаруживается классическая картина нейрогенной артропатии сустава Шопара (средний отдел стопы). Видны вывих в таранно-ладьевидном суставе, эрозивные изменения в костях и детрит в дорсальной области выпота. Эти изменения приводят к провисанию среднего отдела стопы и развивают плоскостопие. (Справа) Рентгенограмма в боковой проекции, подросток: определяется плоскостопие. Наблюдается удлинение переднего отростка пяточной кости, что указывает на возможное срастание пяточной и ладьевидной костей. У подростков наиболее распространенной причиной плоскостопия является тарзальная коалиция.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Врожденное вертикальное положение таранной кости («стопа-качалка»):
• Характерная жесткая выпуклая подошвенная поверхность.
• Вальгусное положение заднего и переднего отделов стопы, что схоже с плоскостопием другого генезиса.
• Вывих в таранно-ладьевидном суставе, при котором головка таранной кости располагается на вершине стопы-качалки.
• Проявляет эквиноварусную деформацией стопы, которая отсутствует при плоскостопии.

г) Патология. Общая характеристика: • Этиология: о Поддержание свода стопы осуществляется за счет нескольких факторов, как динамических, так и статических; при отсутствии одного или более факторов развивается плоскостопие: — Взаиморасположение костей — Действие внутренних и наружных мышц/сухожилий — Действие фасций и связок о Гибкое плоскостопие: — Типичная причина плоскостопия у детей и лиц молодого возраста — Вальгусное положение заднего отдела стопы + пронация и вальгусное положение переднего отдела стопы при рентгенографии с нагрузкой: При отсутствии нагрузки деформация исчезает о Разрыв сухожилия задней большеберцовой мышцы (СЗБМ): — Наиболее частая причина развития плоскостопия у женщин среднего и пожилого возраста — СЗБМ является наиболее важным супинатором стопы: Стабилизирует свод стопы за счет множества глубоко расположенных на подошвенной поверхности точек прикрепления Повреждение сухожилия препятствует супинации стопы из положения пронации при ходьбе Приводит к пронации и гибкой плосковальгусной деформации стопы — При плоскостопии нарушается скольжение СЗБМ: Плоскостопие повышает вероятность тендинопатии о Нейрогенная артропатия (стопа Шарко): — Сустав Лисфранка: Нарушение положения костей в таранно-предплюсневом суставе При отсутствии стабилизации приводит к уплощению среднего отдела стопы — Сустав Шопара: Подвывих в таранно-ладьевидном и пяточно-кубовидном суставах и уплощение соответствующих костей приводит к уплощению среднего отдела стопы — Поставить диагноз позволяет фрагментация костей и скопление большого количества жидкости о Травматический разрыв связки Лисфранка: — Прогрессирующая дезорганизация таранно-предплюсневых суставов — Развиваются пронация переднего отдела стопы, уплощение ее продольного свода о Тарзальная коалиция: — Плоскостопие, сочетающееся со спастичностью малоберцовой мышцы: Снижение подвижности переднего/среднего отделов стопы вследствие их срастания приводит к спастическому сокращению малоберцовой мышцы Возникает пронация переднего/среднего отделов стопы — Наиболее частая причина болезненного плоскостопия во 2-3 десятилетиях жизни о Ревматоидный артрит: — Длительное течение приводит к дезорганизации и слабости связок — Слабость связок → нарушение движения кости и последующее ее уплощение о Нарушение синтеза коллагена: — Синдром Марфана, Элерса-Данло — Слабость связок позволяет структурам стопы растягиваться, а затем принимать исходное положение — В случае гипермобильности плоскостопие возникает только при нагрузке

(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: определяется переломовывих в суставе Лисфранка: латеральные подвывихи 2-й плюсневой кости относительно промежуточной клиновидной кости и 3-й плюсневой кости относительно латеральной клиновидной кости. Повреждение было не распознано, вследствие чего лечение не проводилось. (Справа) Рентгенография в боковой проекции, этот же пациент: визуализируются провисание среднего и пронация переднего отделов стопы, результатом чего явилось формирование плоскостопия. Обратите внимание, что изменения заднего отдела стопы отсутствуют.

При повреждениях сустава Лисфранка отсутствие должного лечения может привести к провисанию среднего отдела стопы и развитию плоскостопия.(Слева) Рентгенология в боковой проекции показывает плоскостопие, вызванное синдромом Марфана; обратите внимание на арахнодактилию.

Наблюдаются пронация переднего отдела стопы и полное перекрытие плюсневых костей. Выявляется провисание среднего отдела стопы, в результате чего вершиной свода является ладьевидно-клиновидный сустав.

Изменения задней части стопы отсутствуют. (Справа) Рентгенография в переднезадней проекции, тот же случай: обнаруживается пронация переднего отдела стопы, что связано с уменьшением перекрытия оснований плюсневых костей. Выявляется промежуток между клиновидными костями. В этом случае также нет изменений заднего отдела стопы.(Слева) Этот же пациент, страдающий синдромом Марфана.

При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяется расщепление сухожилия длинной малоберцовой мышцы. На других срезах патологические изменения Выявлялись в СЗБМ (не показаны). (Справа) При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS на срезах, расположенных дистальнее, визуализируется растяжение межклиновидных и межплюсневых связок, что обусловливает образование промежутка между клиновидными и плюсневыми костями. Эти изменения соответствуют картине, выявленной при рентгенографии. Нарушение синтеза коллагена при синдроме Марфана приводит к слабости связок и сухожилий и формированию плоскостопия.

д) Клинические аспекты:

1. Проявления: • Типичные признаки/симптомы: о Симптомы могут отсутствовать о Деформация стопы, боли, ограничение подвижности о Тарзальная коалиция может приводить к развитию болей в латеральных отделах голени по ходу сухожилия малоберцовой мышцы

3. Течение и прогноз: • Некоторые формы могут не прогрессировать. • Другие же могут ухудшаться вплоть до коллабирования костей, что приводит к деформации и нестабильности.

4. Лечение: • Ношение ортезов • Физиотерапия • У детей с гибким плоскостопием может быть выполнен артрориз: о Внедрение имплантатов разной формы в пазуху предплюсны: — Разработаны для ограничения вальгусного смещения пяточной кости (эверсии) в подтаранном суставе о Могут возникать трудности с предотвращением смещения имплантата о Может возникать реактивный синовит, остеолиз • Удлинение наружного свода у взрослых (за счет пяточной кости): о После процедуры в некоторых случаях нарушается распределение нагрузки в латеральном отделе стопы и развивается болевой синдром • Дисфункция сухожилия задней большеберцовой мышцы: о Медиализирующая остеотомия пяточной кости о Перемещение длинного сгибателя пальцев • Резекция сочленяющейся ткани при тарзальной коалиции • Прочие реконструктивные хирургические вмешательства

е) Список литературы: 1. Arnoldner МА и др.: Исследование дисфункции задней большеберцовой мышцы — сравнение высокоразрешающего ультразвука и 3Tesla МРТ. EurJ Radiol. ePub, 2015 2. Erol К и др.: Важная причина развития плоскостопия: дисфункция задней большеберцовой мышцы. Clin Pract. 5(1):699, 2015 3. Meyr AJ и др.: Описательный количественный анализ рентгенографических параметров выравнивания заднего отдела стопы. J Foot Ankle Surg. ePub, 2015 4. Shah NS и др.: Опрос по субталарной артроэрезе 2013: Текущие практики участников AOFAS. Foot Ankle Spec. 8(3): 180-5, 2015 5. Toullec E: Плоскостопие у взрослых.

OrthopTraumatol Surg Res. 101(1 Suppl):S11-7, 2015 6. Blitz NM et al: Flexible pediatric and adolescent pes planovalgus: conservative and surgical treatment options. Clin Podiatr Med Surg. 27(1 ):59-77, 2010 7. Blitz NM: Pediatric adolescent flatfoot reconstruction in combination with middle facet talocalcaneal coalition resection. Clin Podiatr Med Surg. 27(1): 119-33, 2010 8. Chen YCet al: Effects of foot orthoses on gait patterns of flat feet patients. Clin Biomech (Bristol, Avon). 25(3):265-70, 2010 9. Ellis SI et al: Plantar pressures in patients with and without lateral foot pain after lateral column lengthening. J Bone Joint Surg Am.

92(1):81-91, 2010 10. Arangio GA и др.: Биомеханический анализ дисфункции задней большеберцовой мышцы, медиальной остеотомии кальканеуса и перемещения длинного сгибателя пальцев при плоском стопе, приобретенном у взрослых. Clin Biomech (Bristol, Avon). Май 2009;24(4):385-90. ePub 9 марта 2009. Ошибка исправлена в: Clin Biomech (Bristol, Avon). 24(6):530, 2009 11.

Fujii T et al: The influence of flatfoot deformity on the gliding resistance of tendons about the ankle. Foot Ankle Int. 30(11 ):1107-10, 2009 12. Hirano T et al: Effects of foot orthoses on the work of friction of the posterior tibial tendon. Clin Biomech (Bristol, Avon). 24(9):776-80, 2009 13. Jerosch J et al: The stop screw technique—a simple and reliable method in treating flexible flatfoot in children.

Foot Ankle Surg. 15(4): 174-8, 2009 14. Koning PM и др.: Субталарная артроэрезис для детского гибкого плоскостопия: пятнадцать лет опыта применения конусообразного импланта. J Am Podiatr Med Assoc. 99(5):447-53, 2009 15. Kulig K и др.: Влияние программы эксцентрических упражнений на раннюю тендинопатию задней большеберцовой мышцы. Foot Ankle Int. 30(9):877-85, 2009 16.

Jacobs AM: Soft tissue procedures for the stabilization of medial arch pathology in the management of flexible flatfoot deformity. Clin Podiatr Med Surg. 24(4):657-65, vii-viii, 2007

1. Болезнь Бланта — рентгенодиагностика.
2. Рентгенография, КТ, МРТ при болезни Бланта.
3. Плоскостопие — рентгенодиагностика.
4. Рентгенография, МРТ, УЗИ при плоском стопе.
5. Косолапость (эквиварусная деформация стопы) — рентгенодиагностика.
6. Рентгенография, КТ, МРТ, УЗИ при косолапости (эквиварусной деформации стопы).
7. Врожденное вертикальное положение таранной кости («стопа-качалка») — рентгенодиагностика.
8. Полая стопа — рентгенодиагностика.
9. Тарзальная коалиция — рентгенодиагностика.
10. Рентгенография, КТ, МРТ при тарзальной коалиции.

Пример протокола описания

На рентгенограммах стопы в боковой проекции с нагрузкой:

Соотношение костей в голеностопных суставах и суставах стоп не нарушено. Суставные поверхности ладьевидных костей без особенностей.

Рентгеновские данные о суставных щелях таранно-ладьевидных соединений составляют D = S = ___мм (норма 2-2,5мм).

Угол продольного свода стопы D =___º, S =___º

Высота продольного свода стопы составляет D = ___мм, S = ___мм.

Угол продольного свода и высоту продольного свода стопы определялся путем построения треугольника с вершиной у нижнего края ладьевидной -клиновидного сочленения и основанием от подошвенного контура головки 1й плюсневой кости до нижнего контура пяточного бугра. Высота продольного свода стопы определялась построением перпендикуляра из нижней точки ладьевидно- клиновидного сочленения до горизонтальной линии.

На рентгеновском снимке стопы в прямом изображении:

Правая стопа: Угол отклонения I пальца кнаружи ___º , угол между осями I и II плюсневых костей ___º.

Левая стопа: угол отклонения первого пальца наружу составляет ___°, угол между осями первых и вторых плюсневых костей — ___°.

Костно -деструктивные изменения не выявлены. Зоны роста большеберцовых костей закрылись. Прилежащие мягкие ткани без особенностей.

Разновидности

Существует несколько типов продольно-поперечного плоскостопия:

Врожденное продольное и поперечное плоскостопие

Заболевание прогрессирует из-за изменений в структуре стопы в утробе матери.

Приобретенное продольное и поперечное плоскостопие

Данный вид плоскостопия формируется под воздействием внешних факторов в течение жизни.

Расшифровка результатов

Результаты диагностики будут готовы спустя 20 минут. После исследования рентгенолог оценивает снимки и пишет детальное заключение.

При обращении к ортопеду-хирургу VALGO необходимо предоставить изображения в разных форматах (на CD, USB, отправленные по электронной почте или распечатанные на пленке).

Противопоказания к диагностике

Беременность и кормление грудью являются относительными противопоказаниями для процедур.

Рентгенографию стоп в двух проекциях (прямой и боковой) с физиологической нагрузкой еще называют “Рентген для диагностики поперечного плоскостопия”

Зона пациента

• Для пациентов, приезжающих из других городов
• Обувь после хирургического удаления косточки на стопе
• Первичная консультация с ортопедом
• Рентгенография стопы
• Комплексная диагностика перед операцией
• Медицинский педикюр перед хирургическим вмешательством
• Процесс проведения операции
• Послеоперационная перевязка
• Контрольный осмотр после хирургии