Для снятия боли в плечевом суставе при гонартрозе могут быть назначены нестероидные противовоспалительные препараты, такие как ибупрофен или диклофенак. Они помогают уменьшить воспаление и облегчить болевые ощущения.
Важно помнить, что перед началом приема любых лекарств следует проконсультироваться с врачом, который сможет учесть индивидуальные противопоказания и состояние здоровья пациента.
- Гонартроз может вызывать болевые ощущения в плечевом суставе.
- Для облегчения боли могут использоваться нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — например, ибупрофен или диклофенак.
- При сильной боли врач может назначить кортикостероиды для быстрого снятия воспаления.
- Мышечные релаксанты могут помочь в снижении мышечного спазма вокруг сустава.
- Важно соблюдать дозировку и проконсультироваться с врачом перед началом приема медикаментов.
- Помимо таблеток, рекомендуется комбинировать лечение с физической терапией и упражнениями для укрепления мышц.
Остановимся на основных звеньях лекарственной терапии
- Нестероидные противовоспалительные препараты
Нестероидные противовоспалительные препараты, или НПВП, представляют собой медикаменты, способные уменьшать болевые ощущения и блокировать воспалительные процессы. Они не содержат кортикостероиды, что и стало основанием для их названия — «нестероидные». Краткий перечень таких средств включает в себя ацетилсалициловую кислоту, ибупрофен, диклофенак и кетопрофен.
Эти препараты часто назначаются для устранения болей в суставах и в большинстве случаев доступны без рецепта, что делает их первой линией в терапии гонартроза. НПВП могут также использоваться местно в форме мазей или гелей, которые наносятся на коленный сустав.
Тем не менее, лишь 5-8% активного вещества достигает места назначения через кожу, и этого обычно недостаточно, поэтому терапия часто включает и таблетированные формы. Но следует помнить, что нестероидные препараты могут иметь побочные эффекты, поэтому их нужно использовать лишь на короткий срок и в минимально возможной дозировке — исключительно для обращения острого болевого синдрома. Учитывая большое количество возможных побочных действий, врач-ревматолог должен тщательно подбирать необходимый препарат, основываясь на индивидуальных характеристиках пациента. После того как острая боль утихнет, можно начинать заниматься лечебной физкультурой.
- Другие средства для снятия боли
Иногда при остеоартрозе коленного сустава используются и другие типы обезболивающих препаратов без противовоспалительного эффекта НПВП. Они служат только для облегчения состояния, но не могут излечить болезнь. Локальные мази и компрессы помогают уменьшить боль и вызывают у пациента чувство комфорта. Они обладают меньшими побочными эффектами, но эффективность их неполноценная.
- Внутрисуставные инъекции кортизона
На сегодняшний день важным аспектом терапевтической стратегии при гонартрозе является использование инъекций кортизона: глюкокортикоиды вводятся непосредственно в коленный сустав, нередко в комбинации с местными анестетиками. Этот метод более целесообразен по сравнению с приемом кортикостероидов в таблетированной форме, так как инъекция позволяет доставить активное вещество точно в нужную область.
При наличии гонартроза и связанной с ним боли в плечевом суставе я обычно рекомендую использовать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Эти средства, такие как ибупрофен или диклофенак, позволяют эффективно облегчить боль и снять воспаление. Я советую принимать их курсами, строго следуя указаниям врача и рекомендациям на упаковке, чтобы избежать возможных побочных эффектов.
В случае, если НПВП не оказывают должного эффекта, я обращаюсь к более серьезным препаратам, таким как кортикостероиды. Они могут быть назначены врачом для внутрисуставного введения, что позволяет обеспечить более целенаправленное воздействие непосредственно в области воспаления. Однако важно помнить, что к подобным средствам следует прибегать с осторожностью и только в случаях, когда менее агрессивные препараты не помогают.
Помимо медикаментозной терапии, я также рекомендую включить в лечение физиотерапевтические процедуры и специальные упражнения для укрепления мышечного корсета. Это поможет улучшить общую функцию сустава и уменьшить болевые ощущения. Однако любые изменения в лечении должны обсуждаться с врачом, чтобы подобрать оптимальный подход в каждом конкретном случае.
Кортикостероиды обладают противовоспалительным эффектом и могут быть полезны исключительно в краткосрочной перспективе при активном остеоартрозе, когда другие методы лечения являются неэффективными. Важно, чтобы инъекции проводились в максимально стерильных условиях. Однако, кортизоновые инъекции — это временное средство, и их использование рекомендуется только при наличии сильной боли.
Дело в том, что кортизон может повредить хрящ и тем самым еще больше разрушить сустав. Были проведены исследования на клеточных культурах хряща и образцах тканей из суставного хряща, при введении кортизона хрящевые клетки погибали намного быстрее.
Следует помнить о необходимости осторожного подхода к назначению внутрисуставных гормональных инъекций. В последние годы они стали широко применяться без достаточных оснований. Если первое введение лекарства не принесло улучшения, дальнейшие инъекции могут оказаться бесполезными. Превентивное использование инъекций в сустав не оправдано, так как гормоны не способствуют улучшению состояния сустава.
- Хондропротекторы
Хондропротекторы — это средства, которые являются аналогами хрящевой ткани, как натурального, так и синтетического происхождения. Особенно замечательные результаты они показывают на первой стадии гонартроза. Считается, что они способны восстанавливать клетки хряща. Однако, для достижения эффекта курс лечения должен быть продолжительным (не менее трёх месяцев) и многоразовым.
В данную группу входят такие препараты, как Артра, Дона, Хондроксид, Структум и другие. Эффект проявляется только через несколько месяцев, поскольку их действие является отложенным, поэтому важно запастись терпением и упорством. Необходимо помнить, что на поздних стадиях их использование бессмысленно, так как хрящевая ткань уже подверглась разрушению.
При артрозе колена спазмируются мышцы, окружающие этот крупный сустав, чтобы защитить его, уменьшив диапазон движений. Для снятия напряженности в мышцах врачи иногда назначают специальные лекарства — миорелаксанты. Миорелаксанты воздействуют на центральные элементы мышечного тонуса, угнетая их, они улучшают микроциркуляцию и снимают боль. Но у препаратов много побочных серьезных эффектов, поэтому они назначаются строго по рекомендации врача в конкретных ситуациях и обязательно в комплексе с другими лечебными процедурами.
Лекарственные препараты играют ключевую роль в комплексной терапии гонартроза. Однако наилучший эффект они могут продемонстрировать только в сочетании с другими методами лечения, такими как физиотерапия, лечебная физкультура и изменения в питании. Не стоит заниматься самолечением; только квалифицированный врач может грамотно организовать терапию, подбирая лекарства в соответствии с индивидуальными потребностями пациента и отслеживая динамику состояния, а также при необходимости корректируя собственные назначения.
Внимание! Статья написана исключительно с информационными целями для личного ознакомления!
Современная фармакотерапия деформирующего остеоартроза
Деформирующий остеоартроз (ОА) относится к числу широкораспространенных заболеваний. Около 80% пациентов с заболеваниями суставов составляют именно больные ОА. Многие годы считалось, что ОА является следствием возрастного «изнашивания» хряща. Однако патогенез ОА намного сложнее (рис.1).
Рисунок 1. Этиопатогенетические предикторы остеоартроза
На представленной иллюстрации показано множество факторов, которые оказывают влияние на развитие и прогрессирование ключевых аспектов патогенеза остеоартроза, таким как разрушение хряща, синовиальное воспаление и жесткость субхондральной кости. Следует отметить, что часто нет прямой связи между рентгенологической картиной и клиническими симптомами остеоартроза, важнейшим из которых является боль. Рентгенологические изменения остеоартроза выявляются примерно у 30% взрослого населения, но болевой синдром наблюдается только у 10-12%. В настоящее время считается, что при остеоартрозе поражаются все структуры сустава, а также окружающие их ткани.
Основными направлениями лечения ОА являются:
1. Упрощение воспалительных факторов (провоспалительные цитокины; ПГЕ2; повышение активности синовиальных ферментов), поскольку синовит является практически обязательным признаком остеоартроза.
2. Подавление деструктивных факторов и процессов: снижение синтеза металлопротеаз и гликозаминогликанов (ГАГ); торможение деградации коллагеновых волокон и торможение протеолитической активности.
3. Уменьшение жесткости субхондральной кости.
4. Улучшение лубрикации сустава: при ОА уменьшается вязкость синовиальной жидкости, играющей не только роль «смазки», но и осуществляющей питание хряща, т.к. хрящ — бессосудистая ткань.
Фармакологические препараты, которые используются для лечения остеоартроза, делятся на быстро действующие (нестероидные и стероидные противовоспалительные средства, анальгетики) и медленно действующие. Последние часто называют «хондропротекторами», однако их действие не ограничивается лишь влиянием на метаболизм хряща. Основные направления терапевтического воздействия на остеоартроз представлены на рисунке 2.
Рисунок 2. Методики лечения остеоартроза.
Трудности лечения ОА определяются:
1) Повышенный возраст большинства пациентов,
2) необходимостью длительного многолетнего лечения,
3) Сложность оценки эффективности лечения,
4) отсутствием корреляции между выраженностью рентгенологических изменений в суставе и болевым синдромом,
5) Риски, связанные с длительным применением симптоматической терапии с использованием нестероидных противовоспалительных средств.
6) наличием сопутствующих заболеваний и комбинированной терапией, требующих от врача оценки совместимости различных фармакологических средств.
Ключевым проявлением остеоартроза является боль, которая существенно ухудшает качество жизни пациентов. Хотя синовит часто становится причиной боли при остеоартрозе, факторами, вызывающими болевой синдром, могут быть также трабекулярные микропереломы, внутримедуллярная гипертензия, давление на обнаженную субхондральную кость, спазмы окружающих сустав мышц, дегенеративные изменения внутреннеартикулярных связок, наличие остеофитов, а также поражение сосудов и нервных окончаний. Способы обезболивания подбираются в зависимости от типа боли (таблица 1).
Характер боли при ОА и выбор обезболивающей терапии
| Причина боли | Клинические проявления | Фармакотерапия |
| Синовит | Утренняя скованность до 30 минут (при коксартрозе — до 60 минут), припухлость в области сустава, боль при движении | НПВС системно или локально терапии (мази, кремы, гели), жидкость Кармолис |
| Наличие остеофитов, давление на обнаженную субхондральную кость | «Механический» характер боли, боль на старте | Парацетамол (до 2 г/сутки), трамадол (50–100 мг/сутки), ортопедические мероприятия |
| Сосудистые боли | Ночные боли, прерывающие сон | Сосудистая терапия: пентоксифиллин, троксерутин, гепарин натрия (местно, гели) |
| Невральные боли | Боль «проводного» характера, онемение конечностей, преимущественно ночные боли | Физиотерапия, локальная анестезия в зависимости от локализации боли |
| Спазм околосуставных мышц | Связь боли с определенным движением, пальпаторно оцениваемый мышечный спазм | Тизанидин, толперизон. |
Поскольку синовит является практически обязательным признаком остеоартроза, НПВП обычно становятся первыми средствами, назначаемыми врачом пациенту с остеоартрозом. Неселективные НПВП могут усугублять симптомы остеоартроза при длительном применении, поэтому их рекомендуют использовать в низких дозах (до 100 мг/сутки диклофенака, 1200 мг/сутки ибупрофена) и короткими курсами.
Известно, что селективные ингибиторы ЦОГ−2 (нимесулид, мелоксикам, целекоксиб) лучше переносятся пожилыми пациентами с ОА, вследствие уменьшения частоты побочных явлений со стороны ЖКТ, почек, печени. Кроме того, эти препараты в меньшей степени снижают на синтез ГАГ и способны положительно влиять на ремоделирование костной ткани, т.к. активация остеокластов происходит при активном участии именно ЦОГ−2.
Когда болевой синдром в первую очередь связан с давлением на обнаженную кость или наличием остеофитов, избавиться от боли эффективнее всего с помощью парацетамола или трамадола. Ночное преобладание болей может свидетельствовать о невральной или, чаще, сосудистой природе и требует соответствующей терапии.
Хороший симптоматический эффект приносит местная противовоспалительная/анальгетическая терапия: гели, мази, кремы, содержащие НПВС, жидкость Кармолис (длительность локальной терапии, как правило, не должна превышать 2–3 недель при 4-х кратном нанесении оптимального количества препарата на больной сустав). Хороший эффект при систематическом применении в течение 2–3 месяцев дает мазь, содержащая диметилсульфоксид в сочетании с хондроитина сульфатом (см. далее), что позволяет сочетать обезболивающее и противовоспалительное действие с хондропротективным. При наличии стойкого синовита, при формировании подколенной кисты (киста Беккера) эффективно введение в полость сустава глюкокортикоидов (ГК) (бетаметазон). Следует учитывать, что слишком частое введение (чаще, чем раз в 6 месяцев) ГК не только отрицательно влияет на обмен хряща, но и может вызвать такие осложнения, как развитие асептического некроза головки кости, усугубление течения сахарного диабета, артериальную гипертензию и т.д.
Медленно действующие препараты, используемые в лечении остеоартроза, являются компонентами хрящевого матрикса, которые получают как из животных хрящей, так и синтетически. Одним из наиболее значимых компонентов хрящевого матрикса считаются протеогликаны (макромолекулы, представляющие собой белки, соединенные с одной или несколькими цепочками гликозаминогликанов).
ГАГ разделяют на 2 группы: несульфатированные (гиалуроновая кислота, хондроитин) и сульфатированные (хондроитина сульфат и кератана сульфат). Совместно с коллагеновыми волокнами ГАГ обеспечивают устойчивость хряща к внешним воздействиям. Эффект этой группы препаратов развивается обычно спустя 2–8 недель от начала лечения и сохраняется в течение 2–3 месяцев после прекращения приема медленнодействующих средств. В таблице 2 представлены основные медленно действующие препараты, применяемые при лечении ОА.
Препараты с медленным действием для терапии остеоартроза
| Состав препарата и форма выпуска | Доза и длительность назначения |
| Средства для перорального приема | |
| Хондроитина сульфат, табл. | По 0,5 г 2 раза в день в течение 6 месяцев |
| Глюкозамина сульфат, табл. | 1400 мг 1 раз в день в течение 6 недель |
| Хондроитина сульфат (500 мг) + глюкозамина хлорид (500 мг), табл. | 1-й месяц — по 2 табл. 2 раза в день, 2–6 месяц — по 1 табл. 1 раз в день |
| Хондроитина сульфат ( 400 мг)+ глюкозамина хлорид (500 мг), капс. | 2 капсулы в сутки в 1-е 3–4 недели, далее — по 1 капсуле в сутки 4–6 мес. |
| Хондроитина сульфат (200 мг)+ глюкозамина сульфат (250 мг), табл. | По 2 табл. 2 раза в день в течение 4–6 месяцев |
| Экстракт авокадо и сои | По 1 капс. в день, в течение 6 мес. |
| Средства для в/м введения | |
| Глюкозамина сульфат | По 400 мг 2 раза в неделю в течение 6 недель |
| Концентрат морских организмов (активное вещество) | По 1 мл в день в течение 20 дней |
| Препараты для в/суставного введения | |
| Концентрат морских организмов (активное вещество) | По 2 мл 2 раза в неделю. Всего — 6 инъекций |
| Гиалуронат натрия | По 1 мл трехкратно с интервалом в неделю |
Наиболее изученными в лечении ОА являются хондроитина сульфат и глюкозамина сульфат — естественные компоненты хряща. Хондроитина сульфат — высокомолекулярный полисахарид из группы протеогликанов — является неотъемлемой частью аггрекановой молекулы хряща. Глюкозамин — продукт гидролиза и деацетилирования хитина ракообразных животных — служит субстратом для синтеза протеогликанов. Обладая комплексным механизмом действия и тропностью к хрящу, хондроитина сульфат и глюкозамина сульфат встраиваются в структуры хрящевой ткани, стимулируя ее синтез и угнетая деструкцию.
Мета-анализ множества исследований подтвердил, что глюкозамин сульфат и хондроитин сульфат эффективны в лечении остеоартроза. Оба эти вещества оказывают собственные противовоспалительные и обезболивающие действия благодаря угнетению активности лизосомальных ферментов и ингибированию супероксидных радикалов.
Положительное влияние этих субстанций на хрящ обуславливается подавлением катаболических и стимуляцией анаболических процессов в хряще. Препараты достоверно уменьшают болевой синдром, обладают противовоспалительными свойствами, улучшают функциональное состояние больных (по индексам Lekken и Womac), уменьшая тем самым потребность больного в анальгетических и противовоспалительных средствах.
Данные показывают, что применение хондроитина сульфата в течение года у пациентов с гонартрозом не обусловливает отрицательную рентгенологическую динамику, тогда как у группы, принимавшей плацебо, отмечено прогрессивное сужение суставной щели. Трехлетнее исследование, контролируемое плацебо, продемонстрировало, что у больных узелковым артрозом пальцев рук, получавших хондроитин сульфат и хондроитин полисульфат, прогрессирование рентгенологических изменений, таких как образование остеофитов и уменьшение ширины суставной щели, было существенно ниже, чем у больных, получавших плацебо: лишь у 8% пациентов, принимавших препарат, наблюдалось рентгенологическое прогрессирование узелкового остеоартроза, в то время как в группе плацебо этот показатель составил 30%.
Хондропротективные возможности глюкозамина сульфата были продемонстрированы в 2 рандомизированных контролируемых исследованиях среди 212 и 202 пациентов с гонартрозом. Было показано, что уменьшение суставной щели более чем на 0,5 мм в течение 3-летнего периода (считается серьезным рентгенологическим ухудшением) отмечено у 4,7% больных, получавших глюкозамина сульфат, и у 22,2% больных, получавших плацебо.
Исследования влияния хондроитина сульфата (1,5 г в сутки на протяжении первых трёх недель, затем 1 г в день в течение полугода) на пациентов с остеоартритом (ОА) показали положительные результаты: 90% больных с гонартрозом и 92% с коксартрозом отметили значительное уменьшение болевых ощущений в поражённых суставах. Это также привело к снижению потребления нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) — в 2,8 раза через три месяца и в 5,7 раза через шесть месяцев. По истечении шести месяцев 55% пациентов смогли полностью отказаться от НПВС. Применение глюкозамина сульфата в дозе 1500 мг в день для больных с гонартрозом и коксартрозом не только облегчало болевой синдром, но также показывало заметное противовоспалительное действие (уменьшение симптомов синовита и утренней скованности) на протяжении шести недель. Эффект оказался отсутствующим лишь у 8% пациентов, в то время как 87% отметили улучшение и значительное улучшение, а у 5% симптомы дисфункции сустава полностью исчезли.
Доказанная эффективность монотерапии глюкозамина сульфатом и хондроитина сульфатом создала предпосылки для их включения в комбинированную терапию. Механизмы подавления катаболических процессов и активации анаболических процессов в хряще для этих двух субстанций несколько отличаются (таблица 3).
Фармакодинамика глюкозамина сульфата и хондроитина сульфата
В состав комбинированных препаратов, зарегистрированных в России, входят 2 соли глюкозамина — глюкозамина хлорид или глюкозамина сульфат (получают из глюкозамина хлорида путем добавления в него сульфата калия или натрия). Биодоступность глюкозамина хлорида составляет около 84%, а глюкозамина сульфата — около 40%, поэтому суточная доза последнего должна быть приблизительно в 2–3 раза выше, чем глюкозамина хлорида.
Комбинации хондроитина сульфата натрия и глюкозамина гидрохлорида в различных дозах показали свою эффективность в лечении ОА. Положительный эффект начинал проявляться через 1-2 месяца после начала применения данных препаратов. С 3-4 месяца терапии, несмотря на то, что пациенты постепенно понижали суточные дозы НПВС или даже полностью отказывались от них, уровень боли и функциональные улучшения значительно отличались от аналогичных показателей на фоне лечения диклофенаком. Прибавка эффективности продолжалась до 4-6 месяцев лечения и сохранялась на протяжении 2-3 месяцев после прекращения его применения. В рамках данного отечественного исследования 40% пациентов в конце курса смогли отказаться от НПВС, а оставшиеся 60% существенно сократили их ежедневный приём. Все пациенты продемонстрировали 100% переносимость сочетанного препарата хондроитина с глюкозамином.
В лечении ОА используется обработанная по особой технологии комбинация экстрактов авокадо и сои. Свою эффективность — уменьшение боли и ограничения подвижности сустава — она продемонстрировала в нескольких плацебо-контролируемых исследованиях: хороший и очень хороший эффект отмечен у 62–67% больных и умеренный у 25–31% больных.
Следует подчеркнуть, что оценка положительного влияния медленно действующих средств на протекание ОА является сложной задачей. Критериями клинического эффекта выступают снижение болевого синдрома, снижение необходимости в обезболивающих средствах, улучшение физической активности пациента и наличие эффекта после отмены препарата.
Большую роль в нормальном функционировании хряща играют гиалуроновая кислота и гиалуронан. Они осуществляют амортизационную и лубрикационную (смазывающую) функцию, являются субстратом для синтеза протеогликанов, защищают болевые рецепторы синовиальной оболочки от раздражения, улучшая свойства синовиальной жидкости, облегчают проникновение в хрящ питательных веществ и веществ, необходимых для построения матрикса хряща.
Механизм действия препарата, получаемого из морской фауны (см. табл. 2), включает антигиалуронидазную активность, что предотвращает разрушение соединительнотканных хрящевых структур, и стимулирует синтез гиалуроновой кислоты, что способствует репаративным процессам. В состав препаратов входят хондроитина−6-сульфат, хондроитина−4-сульфат, кератана сульфат, гиалуроновая кислота, дерматана сульфат, полипептиды, аминокислоты и микроэлементы. Эффективность использования данного препарата подтверждена при терапии гонартроза, коксартроза и межпозвонкового артроза.
Предпосылкой внутрисуставного введения препаратов гиалуроновой кислоты (гиалуронана, гиалуроната) является тот факт, что нативный гиалуронан в суставной жидкости здорового человека имеет средний молекулярный вес 2–4 млн дальтон, но с возрастом и особенно у больных ОА его молекулярный вес снижается. Кроме того, при наличии явного выпота в суставную полость, концентрация гиалуронана уменьшается. Гиалуронан выполняет функцию стабилизации структуры протеогликанов, которые, связываясь с ним, образуют макромолекулы, откладывающиеся в коллагеновой сети суставного хряща и придающие последнему упругость и эластическую прочность. Введение препаратов гиалуронана в сустав приводит к быстрому купированию боли и нормализации свойств синовиальной жидкости. При введении не следует пользоваться анестетиками, попадание их в полость сустава приводит к распаду препарата и снижению лечебного эффекта.
Препараты, содержащие гиалуроновую кислоту, изготавливаются либо путем длительной бактериальной ферментации, либо извлекаются из гребешков. Но перед применением гиалуронана необходимо ликвидировать синовит, так как его введение у пациентов с воспалительным выпотом в суставе может вызвать обострение боли и покраснение сустава на протяжении 1-2 недель после инъекции. Препараты гиалурона следует использовать с осторожностью у людей с аллергией на птичьи белки и перо, а также с венозным и лимфатическим застоем в ногах.
Все медленно действующие препараты, применяемые per os или внутримышечно, используются при лечении артроза крупных и мелких суставов. Внутрисуставное введение используется в лечении гонартроза.
Согласно рекомендациям Европейской антиревматической лиги, при лечении ОА рекомендуется комбинировать фармакологические и нефармакологические подходы (образование пациентов, снижение веса, защита суставов, физические упражнения). При выборе оптимальной терапии важно учитывать местоположение воспаления, степень боли и воспалительного процесса, а также риск возникновения побочных эффектов от фармакотерапии.
