Развитие инфекции более вероятно в ранах, которые имеют открытую поверхность, сопровождаются кровотечением и загрязнены микроорганизмами. Такие условия способствуют размножению бактерий и развитию воспалительного процесса.
Кроме того, глубокие раны, которые повреждают как эпидермис, так и дерму, также создают риск для инфекций, так как в них нарушена естественная защитная функция кожи. Важно следить за состоянием раны и применять антибиотики или антисептики при необходимости, чтобы предотвратить возможные осложнения.
Раны
Раны: причины возникновения, симптомы, диагностика и методы лечения. Раной считается любое повреждение, которое нарушает целостность кожи и слизистых оболочек.
В зависимости от происхождения, раны подразделяются на операционные и случайные. Операционные раны возникают при медицинских манипуляциях, проводимых в условиях, которые минимизируют риск возникновения осложнений. Все прочие раны, такие как бытовые, производственные, боевые и криминальные, относятся к случайным.
Несмотря на различия, все они возникают без желания жертвы и обычно содержат микроорганизмы, что всегда сопряжено с риском развития осложнений. Нанесение раны вызывает как местные, так и системные реакции организма. Общие реакции выражаются в увеличении основного обмена и катаболизма под воздействием симпатической нервной системы и гормонального фона.
Поступление микробных токсинов и продуктов распада тканей в кровоток стимулирует лейкоциты к выделению цитокинов, что вызывает симптомы интоксикации. Если осложнений нет, эти явления проходят через 4-5 дней. Местные реакции направлены на заживление и имеют свои генетически предопределенные закономерности.
Процесс заживления ран в различных органах и тканях имеет свои особенности, которые зависят от их анатомической структуры, и может варьироваться по времени, но всегда приводит к образованию соединительно-тканевого рубца. Исключение составляют только поверхностные раны, при которых не повреждается ростковый слой кожи.
- Местные факторы – включают присоединение бактериальной инфекции, кровоснабжение зоны раны для доставки кислорода и питательных веществ, наличие инородных тел или некротических тканей, нарушение оттока раневого экссудата, механическое воздействие, трение или давление на рану;
- Общие факторы – возраст пациента, недостаточное питание, дефицит витаминов и минералов (например, витамина C, цинка и белков), снижение иммунного ответа, ухудшение регионарного артериального и венозного кровообращения, наличие сопутствующих заболеваний (анемия, диабет, коллагенозы и сосудистые заболевания), а также прием глюкокортикоидов и цитостатиков.
Типы заживления ран
Первичным натяжением называется заживление раны с ровными живыми краями (без некроза), выдвинутыми не более чем на 1 см друг от друга, и без инфекции. Таким образом заживают, например, операционные раны.
Задержанное первичное заживление по типу первичного натяжения подразумевает, что рана заживает без нагноения, но с отсроченным наложением швов.
Заживление вторичным натяжением происходит с образованием видимой соединительной ткани в результате нагноения и приводит к образованию грубого рубца.
При заживлении под струпом рубца не возникает в поверхностных ранах. Процесс заживления происходит по принципу первичного натяжения, но из-за значительного размера рана сверху покрывается струпом из засохших элементов крови и кожи.
Классификация ран
По локализации различают раны головы, шеи, туловища и конечностей, а также повреждения внутренних органов и сочетающие несколько органов.
По характеру повреждений механические раны делятся на:
Резаные – возникают при воздействии острого предмета, могут быть глубоки, но окрестные ткани повреждаются незначительно, края остаются ровными.
Колотые – причиняются узким острым предметом, имеют малую площадь, но большую глубину, окрестные ткани не повреждаются, однако могут пострадать глубоко расположенные структуры (нервы, сосуды, внутренние органы), что может привести к внутренним кровотечениям.
Ушибленные – результат воздействия тупого предмета. Характеризуются широкой зоной поражения, часто с некрозом; крупные сосуды и нервы повреждаются сравнительно редко.
Размозженные – образуются при сильном ударе тупым предметом. Они имеют все признаки ушибленных ран, но площадь некроза еще больше, иногда наблюдаются повреждения глубоко расположенных тканей и переломы.
Рваные – возникают от скользящего удара тупым предметом. Для этих повреждений характерны неровные края, отслойка и некроз кожи, порой на значительной площади.
Рубленые – появляются от удара тяжелым острым предметом и имеют свойства как резаных, так и ушибленных ран.
Укушенные – вызваны укусами животных или человека. Они могут быть глубокими с малой площадью раневого поражения, всегда подвержены инфекции и часто приводят к нагноению или гнилостной инфекции; возможно проникновение токсинов от животных и вируса бешенства.
Огнестрельные – отличаются от других типов ран. Характеризуются наличием трех зон повреждения: зоны разрушения (раневого канала), зоны травматического некроза и зоны молекулярного сотрясения. Огнестрельные ранения часто бывают пулевыми, осколочными или травмами от дроби.
По характеру раневого канала механические раны классифицируются на сквозные, слепые и касательные.
По степени загрязненности все раны делятся на три категории:
Асептические – обычно это операционные раны, возникающие при чистых хирургических вмешательствах. Они заживают первичным натяжением.
Контаминированные – раны с микрофлорой, но без признаков нагноения. Это чаще всего случайные раны и часть оперативных.
Инфицированные – раны с признаками гнойно-воспалительного процесса, которые делятся на первичные (вызванные операциям по острым гнойным процессам) и вторичные (раны, гноящихся в процессе заживления).
Что такое раневая инфекция?
Раневая инфекция — это осложнение проникающих повреждений кожи и мягких тканей, возникающее из-за размножения патогенных микроорганизмов (основным образом бактерий), которые попадают в рану из окружающей среды или через системный кровоток.
Раной называется любое повреждение покровов тела, вызывающее нарушение их целостности. По характеру повреждения тканей выделяются:
● резаные – с ровными краями и узким длинным раневым каналом;
● колотые – с глубоким и узким раневым каналом;
● рубленые – с очень глубоким повреждением, обычно на ровные края и большую полость;
● ушибленные, рваные, размозженные – с широкими и неглубокими повреждениями с неровными краями;
● укушенные – с неглубокими повреждениями и несколькими раневыми каналами;
● огнестрельные – с глубокими, иногда сквозными повреждениями с обожженными краями и стенками раневой полости.
Из всех типов раны, кроме хирургических, все подвержены риску инфицирования. Наиболее высокую вероятность развиться инфекции имеют размозженные (из-за большей площади повреждения) и укушенные, так как в ротовой полости человека и животных обитает множество бактерий.
Виды раневой инфекции
Классификация раневой инфекции основывается на источниках и глубине проникновения бактерий, а также на типах патогенных микроорганизмов.
Виды раневой инфекции по источнику инфекции:
● Первичная или внебольничная – бактерии проникают в ткани сразу при ранении, чаще всего в быту.
● Вторичная или внутрибольничная – инфекция хирургической раны возникает спустя какое-то время после операции.
По глубине распространения выделяются следующие виды раневой инфекции:
● поверхностная – воспаление затрагивает кожу и подкожную клетчатку;
● глубокая – воспаление распространяется с кожи на мышцы и сухожилия;
● полостная – воспаление охватывает внутренние органы или возникает изначально в них при глубоких проникающих повреждениях.
Классификация по типу бактериального воспаления включает:
● Гнойная – воспаление вызвано неспецифической аэробной флорой (развивается в наличии кислорода), сопровождается образованием желто-зеленого гноя;
● Гнилостная – связана с анаэробной флорой (развивается в бескислородной среде), характеризуется разложением тканей и появлением зловонного запаха;
● Специфическая – вызвана конкретными видами бактерий, такими как столбнячная палочка, дифтерийная палочка, золотистый стафилококк, бета-гемолитический стрептококк.
Классификация ран. Раневой процесс
Рана представляет собой любое травмирование тканей, нарушающее целостность покровов тела. Это повреждение может быть вызвано различными факторами: механическими, термическими, химическими или радиационными. Комбинированные раны формируются при одновременном воздействии нескольких повреждающих факторов.
Одновременное или кратковременное воздействие внешних факторов приводит к развитию острых ран. Хронические же раны возникают в результате длительного пагубного воздействия на ткани. Причины этого воздействия часто носят эндогенный характер – например, нарушенное артериальное или венозное кровоснабжение, иннервация, или постоянное подтекание экссудата из гнойной полости. Часто хронические раны бывают следствием длительного давления на ткани.
Раны относят к одному из наиболее распространенных травматических повреждений. Пострадавшие получают ранения как в домашних, так и в производственных, военных или криминальных ситуациях. При этом значительная часть пострадавших находится в молодом трудоспособном возрасте. Также раны возникают в процессе хирургических вмешательств.
В последнем случае ключевой особенностью является возможность создания условий, что минимизирует риск возникновения раневых осложнений. Общее для всех ран, кроме послеоперационных, заключается в том, что они всегда содержат микроорганизмы и частенько приводят к развитию инфекции.
Раневой процесс
Инфекция в ране
Клинические симптомы ран сразу после их появления включают в себя повреждение кожи или слизистых оболочек, наличие кровотечения и болевые ощущения. Со временем картина заболевания будет зависеть от фаз развития раневого процесса.
Каждое появление раны вызывает цепочку местных и общих реакций организма. Общие реакции чаще всего заметны при образовании острых ран и представляют собой характерные симптомы стресс-синдрома: увеличение активности различных процессов жизнедеятельности под воздействием симпатической нервной системы и гормонов, а также ускорение обмена веществ и катаболизма. При попадании в кровь продуктов распада тканей и микробных токсинов, способствующих активации лейкоцитов и выделению цитокинов, могут возникнуть системные воспалительные реакции, такие как повышение температуры, увеличение числа лейкоцитов, учащенное сердцебиение и другие симптомы. При отсутствии осложнений такие реакции исчезают в течение 4-5 дней.
Местные реакции организма направлены на восстановление поврежденных тканей. Заживление ран различных органов и тканей имеет свои особенности, в зависимости от их морфологической структуры. Процесс заживления может сильно варьироваться по продолжительности, однако всегда завершается образованием рубца из соединительной ткани.
Поверхностные раны, не повреждающие ростковый слой кожи, способны заживать без образования рубцов. Процесс заживления раны проходит через три основные фазы.
Первая фаза — воспалительная – начинается немедленно после травмы и длится в среднем 4-5 дней в отсутствии осложнений. Она характеризуется типичными изменениями в сосудистой системе: сначала наблюдается сужение сосудов (вазоконстрикция), которое сменяется их расширением (вазодилатация), выходит плазма с белками, а также мигрируют форменные элементы крови в область повреждения, происходит выделение фибрина, образуются отек и инфильтрация окружающих тканей. Затем фибрин начинает разрушаться, в результате чего рана очищается от некротических тканей и микроорганизмов с помощью лейкоцитов и их ферментов.
Вторая фаза — регенерации или пролиферации – продолжается в среднем от 2 до 4 недель. Процессы регенерации начинают развиваться уже на первом суткам после травмы, и их продолжительность зависит от площади раневого дефекта и состояния поврежденных тканей.
На этом этапе происходит миграция фибробластов, синтез коллагена и основного вещества, формирование новых сосудов с развитием грануляционной ткани в области повреждения. Постепенно уменьшается отек и экссудация, грануляционная ткань со дна раны заполняет весь дефект. Эта ткань обладает высокой сосудистостью и практически не имеет нервных окончаний. При нормальном ходе заживления гранулирующая поверхность становится яркой и «сочной», при перевязках отмечается высокая степень кровоточивости и минимальная болезненность.
На процесс заживления влияют разнообразные общие и местные факторы. В число общих факторов входят: возраст, состояние питания и иммунной системы пациента, различные нарушения гомеостаза, сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, а также прием противовоспалительных средств, цитостатиков и обширная антибиотикотерапия. Местные факторы, оказывающие влияние на процесс заживления, включают состояние кровообращения, степень травмирования тканей в области повреждения, уровень микробной контаминации раны и качество ухода за ней.
Раны классифицируются по степени обсемененности и наличию признаков инфекции на три типа: асептические, контаминированные и инфицированные.
- Асептические – это только операционные раны, полученные при чистых хирургических вмешательствах.
- Контаминированные – это раны, в которых имеется микробная флора, но без признаков нагноения. Сюда входят случайные раны, нанесенные в быту, и некоторые операционные раны.
- Инфицированные – это гнойные раны, имеющие признаки инфекционно-воспалительного процесса. Они могут быть первично инфицированными (возникающими после операций на фоне острых гнойных процессов) и вторично инфицированными (нагноившимися в процессе заживления).
Процесс заживления заканчивается закрытием раны, и его типы можно классифицировать следующим образом:
- Заживление первичным натяжением – это безнагнойный процесс, при котором формируется линейный рубец без видимой межуточной ткани. Такой тип заживления характерен для ран с ровными жизнеспособными краями, находящимися на расстоянии не более 1 см друг от друга, и с микробной контаминацией ниже критического уровня. Хирургические раны, при наложении первичных швов, обычно заживают этим способом.
- Задержанное первичное заживление – это процесс, аналогичный первичному натяжению, но с отсроченным закрытием раны швами без нагноения.
- Заживление вторичным натяжением – этот процесс происходит с нагноением и образованием грубого рубца с явной межуточной тканью и актуален для широких дефектов тканей, когда нельзя провести первичное сшивание краев раны и при развитии инфекции.
- Заживление под струпом – этот метод не предполагает образования рубца. Он наблюдается при поверхностных ранах, не повреждающих ростковый слой кожи. Под струпом, образованным из фибрина и форменных элементов крови, эпидермис восстанавливается быстро.
Представленный выше процесс заживления характерен для ран, возникших в результате одноразового воздействия травмирующего фактора. В ситуациях, когда длительное или постоянное неблагоприятное воздействие приводит к нарушению функционирования кожных покровов и замедляет заживление, что происходит при хронических ранах, отмечаются признаки всех трех фаз одновременно.
Дно хронической раны повсюду покрыто как фибрином, так и грануляциями, также могут быть видны участки некроза и гнойного отделяемого. Грануляции обычно выглядят слаборазвитыми и бледными. Края раны и окружающие ткани плотные. Часто наблюдается эпителизация краев. При пальпации участок повреждения боли, как правило, не вызывает.
Окружающая ткани подверглись изменениям, которые вызваны заболеванием, приведшим к образованию хронической раны. Если факторы, вызывающие повреждение, продолжают действовать, хронические раны не заживают долго, даже при интенсивном лечении, и могут повторно возникать как в прежней, так и в соседней области. Существенный риск малигнизации существует у хронических ран, существующих длительный период.
Последствия игнорирования раневой инфекции
Бактериемия
Бактериемия представляет собой состояние, когда бактерии проникают в стерильную кровь. Это опасно, так как они могут распространяться по организму, что ведет к различным инфекциям. В таких случаях могут развиться серьезные заболевания, такие как эндокардит (воспаление внутренней оболочки сердца), остеомиелит (гнойный процесс в костной ткани) и другие, угрожающие жизни пациента.
Сепсис
Сепсис (в переводе с греческого — «гниение») – это системная воспалительная реакция на попадание микроорганизмов в кровь. Причиной может быть как большое количество микробов, так и их агрессивные характеристики.
Синдром системной воспалительной реакции (SIRS) диагностируют при наличии двух и более признаков:
- температура тела выше 38°С или ниже 36°С
- пульс более 90 ударов в минуту
- частота дыхания свыше 20 в минуту или гипервентиляция, при которой снижается уровень углекислого газа в крови
- лейкоцитоз (увеличение числа лейкоцитов) более 12*10^9/л или лейкопения (уменьшение числа лейкоцитов) менее 4*10^9/л, или присутствие незрелых форм лейкоцитов более 10%
Диагноз сепсиса ставят при наличии инфекционного очага и двух или более признаков SIRS.
Тяжелый сепсис диагностируется, если он сопровождается полиорганной недостаточностью.
Септический шок – это особый случай септической реакции, основанный на значительных нарушениях кровообращения, обмена веществ и патологических изменениях в клетках. Пациент должен быть срочно госпитализирован в отделение реанимации!
Местные осложнения раневой инфекции:
Острые:
- гнойное скопление, флегмона
Хронические:
- свищи мягких тканей, пролежни, бактериальная гангрена, остеомиелит
Местные осложнения инфекций раны могут возникать как самостоятельно, так и в результате проведенного лечения. Например, гнойное скопление может образоваться в отдалении от первоисточника инфекции из-за нарушения оттока гноя из раны, вызванного закупоркой дренажей или неполным ушиванием.
Лечение раны с инфекцией
При инфицированных ранах необходима полноценная хирургическая обработка:
- рассечение раны
- вскрытие всех карманов и скоплений
- удаление некротических тканей
- эффективное дренирование
Затем, в зависимости от стадии раневого процесса, подбирается соответствующее наружное лечение.
Цель местной терапии заключается в том, чтобы очистить рану, создать оптимальные условия для ее заживления и подавить рост патогенной микрофлоры. Для этого традиционно используются антисептические растворы, такие как метиленовый синий, раствор фурацилина, йод, перекись водорода. Эти средства способны замедлять рост бактерий. Однако 3% раствор перекиси временно снижает количество микроорганизмов, и его использование может затруднять процесс заживления раны. Современные антисептики, например, повидон-йод (Бетадин®), обладают необходимыми десинфекционными свойствами.
Иммунитет и антисептики в борьбе с инфекциями
Мы существуем в окружении не только людей, но и множества других живых организмов, многие из которых скрыты от нашего глаза. Исследования великих ученых, таких как Луи Пастер и Джозеф Листер, заложили основы для медицинских знаний о микробах, что открыло новые горизонты в области медицины, микробиологии и борьбы с инфекциями.
Природа наделила нас защитным механизмом — иммунной системой, позволяющей организмам противостоять инфекциям и чужим агентам. Когда микробы проникают в рану, они сталкиваются с защитными силами иммунной системы, что и вызывает воспалительный процесс. Если иммунитет успешно справляется с инфекцией, рана заживает, но в противном случае могут возникнуть серьезные осложнения.
Для увеличения вероятности успешного выздоровления важно активировать работу иммунной системы и уменьшить количество болезнетворных микроорганизмов в ране. Эффективные антисептики, такие как перекись водорода, спиртовые растворы йода, Хлоргексидин, Мирамистин и другие, помогают в этом. Перед обращением к врачу желательно избегать применения цветных антисептиков, чтобы не затруднить диагностику.
Не менее важными остаются простые, но действенные меры, такие как наложение стерильной повязки на обработанное место. Чем раньше будет выполнено это действие, тем ниже вероятность развития инфекции и возникновении осложнений.
Представленные материалы созданы исключительно в образовательных целях и не могут заменить профессиональную медицинскую помощь. При возникновении каких-либо проблем со здоровьем обязательно обращайтесь к специалистам.