Как связано удаление желчного пузыря с заболеваниями толстой кишки

Удаление желчного пузыря, известное как холецистэктомия, может влиять на функционирование системы пищеварения, что, в свою очередь, может усугублять заболевания толстой кишки. После удаления желчного пузыря жёлчь поступает в тонкий кишечник непосредственно из печени, что может привести к изменениям в процессах переваривания и всасывания жиров, а также нарушить баланс кишечной микрофлоры.

К тому же, у некоторых пациентов, перенёсших холецистэктомию, наблюдаются такие симптомы, как диарея или синдром раздражённого кишечника, что может быть связано с изменением токов жёлчи и ухудшением усвоения питательных веществ. Эти факторы могут способствовать развитию или обострению хронических заболеваний толстой кишки, таких как колит или дивертикулит.

Холецистэктомия – отдельный фактор риска развития рака?

Холецистэктомия представляет собой распространенную хирургическую манипуляцию по удалению камней из желчного пузыря у людей, испытывающих симптомы желчекаменной болезни. Известно, что «западный» стиль питания и образ жизни могут способствовать образованию камней в данном органе.

Недавние исследования указывают на то, что холецистэктомия может повышать вероятность онкологических заболеваний, особенно рака толстой кишки и поджелудочной железы. Тем не менее, исследования по выявлению связи между холецистэктомией и раком толстой кишки дают противоречивые выводы. Это может быть связано с малым числом участников и ограниченным сроком наблюдения. В данном исследовании была изучена связь между холецистэктомией и риском развития рака различной локализации.

В майском выпуске научного журнала Gut and Liver были опубликованы результаты общенационального когортного исследования из Южной Кореи, в котором оценивалась вероятность возникновения злокачественных опухолей (рака) после холецистэктомии. Перед началом данного масштабного исследования уже было установлено, что холецистэктомия может быть связана с повышенным риском канцерогенеза в тканях поджелудочной железы и толстой кишки.

В данное когортное исследование были отобраны 246590 пациентов с соотношением группа исследования и группа контроля 1:1 — по 123295 участников в каждой группе, соответственно. В исследование были включены пациенты, который регулярно проходили развернутый check-up (как минимум, 1 раз в 2 года). В исследовании не участвовали пациенты с любым злокачественным новообразованием в анамнезе. Рак любой локализации регистрировался в исследовании только в том случае, если холецистэктомия была проведена у данного пациента более 1 года назад.

Кроме того, исследователи проанализировали у участников обеих групп такие факторы, как курение, индекс массы тела, артериальное давление, уровень липидов и глюкозы в крови.

Средний срок наблюдения за участниками исследования и контрольной группы составил 4,59±2,44 года (максимум — 7 лет). Средний возраст пациентов оказался равным 52,79±13,21 года, из которых 54,02% были мужчинами. Установлено, что в исследуемой группе пациентов с артериальной гипертензией, диабетом, ожирением или дислипидемией оказалось значительно больше, чем в контрольной. В контрольной группе зарегистрировано 7,95 случаев рака на 1000 человек, в то время как в группе, где проводилась холецистэктомия, этот показатель составил 9,56 на 1000 человек.

Чаще всего пациенты после холецистэктомии были подвержены развитию следующих типов злокачественных опухолей: гепатоцелюллярный рак — риск возрастал на 60% в сравнении с контролем; рак билиарного тракта – риск был выше на 50%; рак поджелудочной железы -на 22%; колоректальный рак -на 11%. В основе данного явления может лежать процесс нарушения выработки желчи/желчных кислот и их избыточного поступления в просвет кишечника.

Авторы исследования пришли к выводу, что у пациентов, перенесших холецистэктомию, увеличивается риск появления злокачественных опухолей печени, желчевыводящих путей и других органов. На протяжении 5-7 лет после операции эти пациенты должны находиться под внимательным наблюдением врачей и регулярно проходить обследования.

Причины негативных последствий

После холецистэктомии организму необходимо адаптироваться к новым условиям пищеварения. Ранее удаленный желчный пузырь служил резервуаром для накопления желчи. В послеоперационный период желчь начинает скапливаться в желчных протоках, что приводит к их увеличению, таким образом, желчевыводящие пути начинают выполнять функции удаленного пузыря.

После удаления ЖП желчь скапливается в желчных протоках

В норме при наличии желчного пузыря диаметр желчных протоков составляет 1–1,5 мм, а через 7–10 дней после его удаления их размеры могут достигать 3–3,2 мм. С течением времени протоки способны расширяться, и уже через год их диаметр может составлять 10–15 мм, так как они начинают выполнять функцию хранилища для желчи.

В норме ЖП накапливает желчь и выделяет её в 12-перстную кишку после поступления пищи. Из-за отсутствия органа нарушается процесс расщепления жиров, так как количество желчи уменьшается. По этой причине после употребления тяжёлой пищи (жирное, жареное) проявляется тошнота, извергаются рвотные массы, возникает понос.

Желчь обладает антимикробными свойствами, но из-за снижения ее объема возрастает риск развития патогенных микроорганизмов и нарушения естественной микрофлоры кишечника. При развитии билиарной недостаточности может наблюдаться увеличение концентрации токсичных желчных кислот, что ухудшает состояние пациента. Снижение противовоспалительной активности и раздражающее воздействие желчи на пустой кишечник могут привести к воспалению тонкой и толстой кишки.

Ни один врач не может гарантировать, что после лапароскопического удаления ЖП будут отсутствовать негативные последствия. Результат терапии зависит от возраста, состояния здоровья больного, наличия других заболеваний и т. д.

Важно. Для успешной реабилитации после удаления желчного пузыря очень важно бережно относиться к своему здоровью и придерживаться рекомендаций врача в отношении питания и образа жизни.

Основные осложнения холецистэктомии

Многие больные, которым предстоит операция, обеспокоены вопросом о том, какие могут быть последствия удаления ЖП. Они встречаются в 2–3% случаев.

Во время операции существует риск повреждения общего желчного протока

Возможные последствия резекции желчного пузыря:

• Повреждение общего желчного протока. Это осложнение может возникнуть из-за анатомических особенностей желчных путей, острого холецистита с воспалением, спаек в брюшной полости или неосторожных действий хирурга в процессе операции. Если хирург выявит повреждение протока, он может прибегнуть к открытой операции. Если это останется незамеченным, может произойти утечка желчи в брюшную полость, тогда потребуется экстренная повторная операция.
• Травмы крупных сосудов. Это осложнение может возникнуть из-за неосторожного введения троакаров в брюшную стенку. В случае повреждения крупных сосудов возможно обильное кровотечение. Однако такие осложнения после лапароскопического вмешательства встречаются реже, чем после открытых операций.
• Инфекция раны. Часто в раневую поверхность проникает инфекция, что может привести к гнойным процессам. Даже применение антибактериальных и антисептических средств не всегда может предотвратить это. Признаки инфекции раны включают повышение температуры, покраснение кожи, болезненность и выделение гноя.
• Повреждение внутренних органов. Операция по удалению желчного пузыря может быть опасной, так как существует риск травмирования желудка, кишечника, печени или мочевого пузыря. Повредить органы можно в процессе неосторожной работы с хирургическими инструментами.
• Желчный перитонит. Утечка желчи в брюшную полость может произойти через незашитые или неправильно перевязанные протоки или в случае механической желтухи (нарушение оттока желчи).

Подобные осложнения могут развиваться и у мужчин, и у женщин.

Важно. Если после удаления желчного пузыря наблюдаются сильные спастические боли в правом подреберье, повышение температуры, рвота, диарея и желтуха, необходимо незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

Савельев В.С., Магомедов М.С., Ревякин В.И., Кириенко П.А., Миронов А.В., Петухов В.А. Влияние операции холецистэктомии на моторику органов желудочно-кишечного тракта // Эндоскопическая хирургия. – 2007. – № 3. – С. 32–38

С целью оценки влияния различных видов холецистэктомии (ХЭ) на моторно-эвакуаторную функцию органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при желчнокаменной болезни были обследованы 56 пациентов (29 перенесших ХЭ через мини-доступ и 27 — лапароскопическую ХЭ). Было показано, что ХЭ из мини-доступа является более трамватичной, чем лапароскопическая ХЭ, по влиянию на моторику ЖКТ. Главной причиной достоверного снижения электрической активности органов ЖКТ, нарушений ритма и координации моторики после ХЭ из минидоступа является интраоперационная травматизация органов гепатобилиарной зоны. Сохраняющиеся в течение 7—10 сут после ХЭ из мини-доступа нарушения моторики ЖКТ обусловливают необходимость коррекции ведения послеоперационного периода и индивидуальных диетических рекомендаций, по сравнению с ведением больных после лапароскопической ХЭ.

Влияние холецистэктомии на моторную активность желудочно-кишечного тракта

V.S. SAVELYEV, M.S. MAGOMEDOV, V.I. REVYAKIN, A.P. KIRIENKO, A.V.

МИРОНОВ, В.А. ПЕТУХОВ

Fifty six patients with gallstone decease were investigated to estimate the effect of different kinds of cholecystectomy (CE) on the motor activity of gastrointestinal tract (GIT). Twenty nine of them were undergone CE through mini approach, 29 — laparoscopic CE. CE through mini approach is more traumatic than laparoscopic CE, according to the effect on the GIT. The main cause of decreasing of electrical activity of GIT and the disorders of rhythm and coordination of motor activity after CE through mini approach was intraoperative traumatization of hepatobiliary zone.

Нарушения, возникающие в течение 7—10 дней после холецистэктомии с мини доступом, требуют коррекции лечения в послеоперационный период и индивидуальных рекомендаций по питанию, в отличие от лапароскопической холецистэктомии.

Ключевые слова: холецистэктомия через мини-доступ, лапароскопическая холецистэктомия, моторная активность желудочно-кишечного тракта.

Многолетняя история изучения желчекаменной болезни (ЖКБ) в хирургии, казалось бы, расставила все точки над i: холецистэктомия (ХЭ) по праву признана «золотым стандартом» лечения, а среди различных вариантов предпочтение отдают лапароскопической технике. Главным аргументом в ее пользу считается малая травматичность эндоскопической операции, быстрое восстановление трудоспособности и т.д.

Сторонники открытых операций через мини-доступ, основываясь на аналогичных фактах, рассматривают их как альтернативу лапароскопической холецистэктомии при желчнокаменной болезни.

По сути, понятие «малая травматичность ХЭ» в хирургии связано с травмой передней брюшной стенки: чем меньше разрез, тем меньше травма. В этом смысле оба варианта ХЭ практически равноценны. Но нельзя упускать из вида и различные интраабдоминальные манипуляции при удалении желчного пузыря, влияние которых на «тяжесть» хирургического вмешательства практически не изучено.

Нами было принято решение внести свой вклад в этот давний хирургический диалог с независимой экспертизой, основанной на изучении влияния «открытой» холецистэктомии (ОХЭ) через мини-доступ и ЛХЭ на моторику органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), особенно двенадцатиперстной кишки (ДПК). Это исследование стало частью программы изучения синдрома нарушенного пищеварения при желчнокаменной болезни.

ДПК в силу анатомо-физиологических особенностей является своеобразным перекрестком, где встречаются пищеварительные пути желудка, кишечника, печени и поджелудочной железы. Функциональное единство органов, связанных с ДПК, позволило академику А.М. Уголеву назвать их единой гастродуоденогепатопанкреатической системой, а ДПК в силу особой роли в этой системе «гипофизом ЖКТ» [1—4].

В двенадцатиперстной кишке сосредоточено множество эндокриноцитов, которые совместно с клетками желудка, поджелудочной железы, печени и другими частями кишечника координируют сложнейший процесс пищеварения. Таким образом, ДПК функционирует как модуль, отвечающий за переход от желудочного к кишечному пищеварению и регулирующий разнообразные функции тонкой кишки, печени и поджелудочной железы. Поэтому даже небольшие нарушения моторной активности ДПК могут оказать значительное влияние на желчеотделение, секреторные функции поджелудочной железы и в целом на процессы пищеварения.

Моторная активность ДПК, как части тонкой кишки разделяется на 2 вида: а) контрактильная активность в межпищеварительный период — базисный ритм; б) моторика, наблюдаемая после приема пищи, — стимулированная моторная активность. Сократительная активность тонкой кишки в покое, в отсутствие стимуляции, носит фазный характер, циклически и стереотипно повторяется и называется мигрирующим миоэлектрическим комплексом (ММК). Моторная деятельность кишечника в рамках ММК обеспечивает продвижение содержимого тонкой кишки в толстую кишку в межпищеварительный период, для того чтобы провести очищение эпителия от остатков пищи, желчи и пищеварительных соков, слущенных клеток, бактерий, слизи и пр. [8].

Известно о трех естественных «пейсмекерах» в системе моторной активности кишечника: первый расположен в пилорической зоне желудка, второй — в луковице ДПК, третий — в области сосочков. Моторная активность ДПК способствует поддержанию ритмичной сократительной активности гладкомышечных элементов, возникающей в теле желудка.

ММК состоит из 4 фаз: фазы покоя, фазы нарастающей сократительной активности, фазы ритмических сокращений, фазы последействия. В 71% случаев комплексы, характеризующие третью фазу, зарождаются в желудке, в 28% случаев образуются в ДПК и только в 1% начинаются в тощей кишке. Половина всех ММК распространяются до середины тощей кишки, а дистального отрезка подвздошной кишки достигают лишь около 10% комплексов [9].

Циклическая активность моторной функции, индуцируемой в ДПК, находится в плотной связи с работой желудка, поджелудочной железы, желчевыводящей системы и выделительной функции самой тонкой кишки. Эти функции могут нарушаться при гипоксии, острой анемии, ишемии, механическом раздражении и после лапаротомии.

Помимо влияния ММК на моторику органов ЖКТ, известна связь моторной активности этих органов с другими важными процессами пищеварения. Так, синхронизация моторики ДПК с системой желчеотделения обеспечивается через систему желчь — желчные кислоты — раздражение слизистой оболочки ДПК — выделение мотилина — индукция ММК. При перфузии желчными кислотами полости ДПК, очищенной предварительно от желчи, возрастает уровень мотилина и индуцируется ММК. Это объясняет феномен развития гипомоторной дискинезии кишечника при любых холестатических процессах, в том числе функциональных [5, 7].

Регулярное выделение желчи в ДПК в межпищеварительные интервалы и эвакуация желчного пузыря после еды являются следствиями рефлекторной связи между всеми органами гастрогепатопанкреатодуоденальной зоны. После удаления пузыря, при желчнокаменной болезни, периодическое выделение желчи в межпищеварительный период сохраняется, и его интенсивность в базальную фазу тесно связано с функционированием моторной активности. Пик выделения желчи наблюдается при активации моторной активности в подвздошной кишке. Этот феномен связан с рефлекторным воздействием желчных кислот на желчеобразование в печени (кишечно-печеночная циркуляция желчных кислот) и тонус желчных путей благодаря рецепторным зонам в илеоцекальной области.

Таким образом, изменения моторики органов ЖКТ после ХЭ при ЖКБ способны в значительной мере повлиять на выделение желчи из печени во время пищеварения и в межпищеварительном периоде и явиться причиной развития синдрома нарушенного пищеварения.

В этой связи становится особенно важным использование неинвазивных и щадящих методов диагностики моторной функции ЖКТ, одним из которых является электрогастроэнтерография (ЭГЭГ).

Метод периферической ЭГЭГ, при котором регистрация сигнала различных отделов ЖКТ, как и при ЭКГ, производится с конечностей, был разработан В.Г. Ребровым (1975). Автор использовал постоянство частоты гладкомышечных сокращений в различных отделах ЖКТ [11, 12].

С помощью ЭГЭГ можно оценить биоэлектрическую активность желудка, ДПК и других отделов ЖКТ. Метод основывается на регистрации изменений электрического потенциала органов ЖКТ. В состоянии покоя гладкие мышечные клетки, как и клеточные структуры сердца или скелетных мышц, обладают мембранным потенциалом покоя благодаря градиенту концентрации ионов по обеим сторонам клеточной мембраны.

Периодические изменения мембранного потенциала получили название медленных волн, или трансмембранного потенциала покоя. Под трансмембранным потенциалом покоя понимают разность потенциалов, существующую между внутри- и внеклеточной средой в отсутствие изменений электрической активности. Величина трансмембранного потенциала колеблется от 20 до 90 мВ.

Медленные электрические волны представляют собой чередующиеся фазы деполяризации и реполяризации мембран гладкомышечных клеток. Для регистрации электрической активности различных участков желудочно-кишечного тракта используются высокочувствительные усилители с полосой пропускания низких частот (в диапазоне от 0 до 1 Гц), функционирующие в режиме постоянного тока. Это позволяет минимизировать помехи, создаваемые высокочастотными потенциалами, возникающими в других органах.

Для обработки получаемых данных применяется метод Фурье, используемый для обсчета нелинейных биологических сигналов. По графику спектрограммы и цифровым данным, полученным после обработки сигнала, оцениваются уровень электрической активности желудка и ДПК, тощей, подвздошной, и толстой кишки, ритмичность сокращений и координированность моторной активности этих органов [11, 14]. В желудке медленные волны генерируются миогенным пейсмекером, располагающимся в области тела желудка. Медленные волны возникают с достаточно постоянной для каждого отдела ЖКТ частотой.

В кишечнике наблюдается проксимальнодистальный градиент частот медленных волн: наивысшая частота фиксируется в двенадцатиперстной кишке и начальном отделе тощей кишки, а по мере продвижения в дистальном направлении частота уменьшается. Следует отметить, что медленные волны сами по себе не инициируют мышечные сокращения. Сокращение гладкомышечной ткани происходит при наложении быстрых электрических осцилляций, известных как потенциалы действия, на медленные волны [6, 11, 13].

Важно отметить, что частота медленных электрических волн определяет максимально возможную частоту сокращений гладких мышц ЖКТ. Вне пищеварения биоэлектрическая активность ЖКТ характеризуется наличием фаз относительного покоя и фаз усиленной активности (голодная перистальтическая активность) [14].

Цель данного исследования заключается в оценке воздействия различных типов холецистэктомии (ХЭ) на моторно-эвакуаторную функцию органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при наличии желчнокаменной болезни (ЖКБ).

Материал и методы

В рамках исследования было обследовано 56 больных ЖКБ, которых разделили на две клинические группы: первая группа состояла из 29 пациентов, перенесших традиционную холецистэктомию через минидоступ, а во вторую группу вошли 27 больных, перенесших лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ). Возраст и пол участников во всех группах были сопоставимы. При этом в обеих группах не зафиксировано случаев обострения острого холецистита или острого панкреатита в анамнезе. Средняя продолжительность наличия камней в желчном пузыре составила 4,5 года и не имела статистически значимых различий между группами.

ХЭ в обеих группах пациентов выполняли в условиях комбинированной эндотрахеальной анестезии. Продолжительность хирургического вмешательства в обеих группах пациентов была одинаковой и составила 60 мин.

Для послеоперационного обезболивания у всех обследуемых использовали кетопрофен или кеторолак в комбинации с опиоидными анальгетиками в первые сутки после операции.

Всем пациентам накануне операции, а также через 1, 2 и 3 сут после хирургического вмешательства выполняли периферическую ЭГЭГ с помощью прибора ЭГЭГ-01К (НПО «Исток-система», Фрязино). Регистрацию сигнала осуществляли с накожных электродов, расположенных на коже правого предплечья и нижних конечностях пациента. Участок кожи, на который накладывали электрод, предварительно обезжиривали спиртом и покрывали электропроводной пастой. Исследование проводили после 10—12-часового голода (ночной период). Количественную характеристику сократительной активности желудка и кишечника получали путем количественной оценки пиковой электрической активности этих органов. Для оценки моторики ЖКТ использовали следующие показатели [13]:

1. процентное соотношение частотного спектра каждого отдела ЖКТ в общую электрическую активность, так как это соотношение является постоянной величиной и предоставляет более точную оценку электрической активности отдельных участков ЖКТ;
2. ритмичность функционирования органов ЖКТ исследовали по коэффициенту ритмичности (Критм.), который определяет соотношение длины кривой огибающей спектра к длине участка спектра для данного отдела;
3. коэффициент соотношения, показывающий отношение электрической активности верхнего отдела к деятельности нижележащего, что характеризует согласованность моторной активности различных органов. В норме нормальная согласованность моторики имеет следующую иерархию: желудок > ДПК > тощая кишка > подвздошная кишка > толстая кишка, что говорит о том, что электрическая активность уменьшается от желудка к толстой кишке.

Таким образом, моторная функция может быть объективно описана тремя основными показателями: ритмичность сокращений, определяемая коэффициентом ритмичности; согласованность работы между различными отделами ЖКТ, оцениваемая коэффициентом соотношения, и электрическая активность, представленная процентным вкладом каждого органа в суммарную электрическую активность всего ЖКТ.

Результаты и обсуждение

По результатам анализа электрофизиологической активности в обеих группах пациентов до хирургического вмешательства электрическая активность всех отделов ЖКТ оказалась в пределах нормы и не различалась между группами (см. табл. 1).

Через 1 сут после операции у пациентов 1-й группы электрическая активность желудка уменьшилась на 54,5% от исходных значений и составила 9,31±3,18 мВ, ДПК — на 83% (0,32±0,9мВ), тощей и подвздошной кишки, напротив, увеличилась на 181 и 174% соответственно (ð1=ð2<0,05). Мощность импульсов, проводимых по толстой кишке, уменьшилась на 20%. После ЛХЭ во 2-й группе пациентов электрическая активность органов ЖКТ практически не изменилась и не достоверно отличалась от дооперационной (см. табл. 1 и рис. 1—4).

На второй день после операции у участников первой группы произошло восстановление электрической активности толстой и подвздошной кишок до исходных значений, в то время как сохранялась депрессия электрической активности желудка, ДПК и тощей кишки. Вторая группа показала отсутствие патологических изменений в изучаемых показателях во всех отделах ЖКТ.

Через 3 сут после хирургического вмешательства в 1-й группе пациентов зарегистрированы нормализация электрической активности желудка, тонкой и толстой кишок и сохраняющееся снижение активности ДПК. Во 2-й группе пациентов активность органов ЖКТ по искомой величине не изменилась по сравнению с предыдущим этапом исследования и нормальными значениями.

Стоит отметить, что у 14 (48,3%) пациентов первой группы активность ДПК восстановилась через 5 сут после операции, у 7 (24,2%) — через 7 сут, а у 8 (27,5%) — лишь через 10 сут.

По данным оценки ритмичности органов ЖКТ после ХЭ, до операции в обеих группах пациентов величина Критм. была в пределах нормы (табл. 2). Через 1 сут после операции у пациентов 1-й группы Критм. желудка снизился на 43%, тощей кишки — на 42%) (рис. 5 и 7), подвздошной кишки на 54%, толстой кишки — на 69% (p1— p4<0,05). Критм.

Напротив, активность ДПК возросла в 4,2 раза, что, на фоне значительного снижения электрической активности, указывает на наличие дизритмии, связанной с травмой ДПК во время интраабдоминальных хирургических процедур при удалении желчного пузыря (см. рис. 5).

Во 2-й группе пациентов через 1 сут после операции отмечалось недостоверное увеличение Критм. желудка и кишечника при практически неизменившихся значениях Критм. ДПК (см. табл. 2; рис. 6, 8).