Как проходит дальнейшее лечение рака простаты после операции в районной поликлинике

Да, дальнейшее лечение после операции по поводу рака простаты действительно может продолжаться в районной поликлинике. Важно, чтобы онколог, который проводил операцию, предоставил необходимую информацию и рекомендации для последующей терапии, включая возможную гормональную или лучевую терапию.

Рекомендуется также регулярно проходить контрольные обследования и консультации у врача-онколога, чтобы убедиться в эффективности лечения и при необходимости корректировать его. Если возникли сомнения или проблемы, не стесняйтесь обратиться за повторной консультацией к специалисту.

РЕЦИДИВЫ РАКА ПРОСТАТЫ

Рецидив рака предстательной железы представляет собой повторное проявление злокачественного образования после проведенного лечения. Он может возникать как в самой простате (если она не была удалена во время операции), так и в окружающих её тканях или даже в других органах (так называемые отдаленные метастазы), например, в легких или костях.

Если рецидив зарегистрирован в области, где была удалена простата, могут быть полезны методы обследования, такие как пальцевое ректальное исследование, анализ на уровень ПСА в крови и трансректальное ультразвуковое исследование (ТрУЗИ). Лечение рецидивов рака предстательной железы может включать лучевую терапию, повторную простатэктомию (если орган еще не был удален) или гормональную терапию.

Дополнительное лечение будет зависеть от проведенного ранее лечения рака простаты и других сопутствующих заболеваний пациента.

Для диагностики рака простаты сначала необходимо установить характер опухоли — локализована ли она или распространилась, а если она распространилась, то в какие конкретно органы или ткани. Обычно для этого проводят компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) или радиоизотопное сканирование. Также есть значение такой параметр, как время удвоения уровня ПСА (простатоспецифического антигена), что позволяет понять скорость роста опухоли. При обнаружении рака простаты после изначального хирургического вмешательства, лучевой и гормональной терапии говорят о резистивной форме заболевания.

Выбор методики лечения рецидивирующего рака предстательной железы будет зависеть от предыдущих лечебных мероприятий, которые проходил пациент. В некоторых случаях единственным признаком возможного рецидива может служить лишь увеличение уровня ПСА, а у других пациентов рецидив может быть выявлен во время рентгенограммы.

При неэффективности гормональной терапии, когда все равно отмечается рост рака, несмотря на проводимое медикаментозное лечение, говорят о гормонально-резистивном раке простаты. На решение пациента о проведении лечения в этом случае может влиять много факторов. Целью лечения может быть улучшение состояния и устранение симптомов рецидива рака, повышение шансов на излечимость от рака и продление жизни пациента. Потенциальные положительные эффекты лечения должны сопоставляться с возможным побочными эффектами от лечения.

Лечение рецидивирующего рака простаты подбирается с учетом множества факторов, включая предыдущие варианты терапии и общее состояние здоровья пациента.

Если пациент ранее прошел процедуру простатэктомии и рецидив зафиксирован в зоне, где была простата, могут назначить лучевую терапию. Однако если пациент уже проходил облучение в области операции после радикальной простатэктомии, повторное облучение в той же районе недопустимо. При метастазах рака простаты в другие участки организма часто назначают системную терапию с использованием гормональных и химиопрепаратов. Лучевая терапия может быть использована для облегчения болей, например, при метастазах в костях.

Рецидив рака простаты после хирургического лечения

В случае, если у пациента выявлен рак простаты, затрагивающий края удаленной железы, с повышенным уровнем ПСА или повышением его после определенного периода нормального уровня, при условии, что нет данных за наличие рака в других областях тела, может быть назначена лучевая терапия. Если в удаленной простате в области ее краев выявляются раковые клетки, а также отмечается повышенный уровень ПСА или его повышение после определенного периода нормального уровня, это значит, что некоторые раковые клетки остались после операции. В некоторых случаях оставшиеся клетки рака могут быть ограничены областью, где была сама простата. В большинстве случаев рак распространяется в более отдаленные области. Самым трудным вопросом, с которым сталкиваются такие пациенты, является возможно ли вылечить такой рецидив с помощью лучевой терапии?

Среди пациентов, получавших лучевую терапию после радикальной простатэктомии, у 75% наблюдается рецидив заболевания с повышением уровня ПСА в крови в течение 5 лет после терапии. У пациентов с высоким баллом по шкале Глисона, а также с более агрессивными формами рака и высоким уровнем ПСА в крови риск рецидива после лучевой терапии значительно увеличивается. Часто неэффективность лучевой терапии связана с тем, что раковые клетки уже распространились на участки, подвергшиеся облучению.

Рецидив рака простаты после облучения

У некоторых пациентов уровень ПСА может повышаться после лучевой терапии из-за того, что определенные раковые клетки могут пережить облучение, либо же в большинстве случаев, потому что некоторые опухолевые клетки уже вышли за пределы зоны воздействия лучевой терапии.

Такие раковые клетки невозможно обнаружить современными методами диагностики. Это так называемые микрометастазы. Выявить их можно будет, когда она «вырастут» в полноценные метастазы, которые могут быть видны на рентгенографии, УЗИ, КТ, МРТ или радиоизотопном сканировании. Наличие таких микрометастазов или выживших после облучения радиацией клеток рака и является причиной возникновения рецидива рака после лучевой терапии.

Если пациент уже прошел курс лучевой терапии, повторное облучение той же зоны является небезопасным. В редких случаях хирурги могут удалить простату из-за персистирующего рака после лучевого лечения. Некоторые хирурги могут выполнить криоабляцию, однако из-за более высокой частоты осложнений у пациентов, уже прошедших лучевую терапию, многие доктора не рекомендуют продолжать местное лечение.

Пациенты с рецидивирующим раком простаты после лучевой терапии обычно получают лечение в виде гормональной терапии. Гормональная терапия направлена на устранение в организме мужчины мужского полового гормона — тестостерона, который необходим для роста рака простаты. Гормональная терапия является системным лечением, то есть, она оказывает влияние на рост раковой опухоли, где бы она ни находилась – в самой простате или в отдаленных органах и тканях. Рецидивирующий рак простаты может контролироваться гормональной терапией в течение нескольких лет. Однако, в большинстве своем, со временем рак простаты начинает снова расти, несмотря на проводимую гормональную терапию.

Гормональная терапия может осуществляться как хирургическим путем (осуществление орхэктомии, то есть удаление яичек), так и с помощью медикаментов. Несмотря на то что гормональная терапия может замедлить рост раковых клеток и улучшить симптомы, она не является панацеей от рака простаты.

Гормональные препараты, применяемые при рецидивирующем раке простаты

Таксотер (Taxotere®) (доцетаксел): это новый химиотерапевтический препарат, который, как предполагается, демонстрирует лучшие результаты по сравнению с Новантроном. В клиническом сравнении таксотера с преднизолоном и стандартной терапией митоксантроном с преднизолоном больные, получавшие таксотер, демонстрировали более высокую выживаемость. В среднем, те, кто получал таксотер, жили на 1,5 года дольше, чем те, кто был на митоксантроне. Более трети (35%) пациентов, принимавших таксотер, сообщали о снижении болевых ощущений, в то время как среди тех, кто получал митоксантрон, эта цифра составила 22%.

Кроме того, схожее улучшение в плане выживаемости отмечается при сочетании таксотера с эстрамустином — другим препаратом для химиотерапии. Выживаемость у пациентов, получавших Таксотер в комбинированной терапии, составляет 18 месяцев, по сравнению с 15 мес у пациентов, получающих митоксантрон с преднизоном.

Гормонально-резистивный рак простаты

Клеткам рака простаты для роста нужен гормон тестостерон. Гормональная терапия приводит к снижению уровня тестостерона в крови, в результате чего рост клеток рака простаты становится невозможным. Гормональная терапия позволяет контролировать течение рака простаты, зачастую в течение нескольких лет.

Тем не менее, со временем рак простаты может перестать реагировать на гормональную терапию и вновь начать прогрессировать. Такую опухоль называют гормонально-резистивной. Метастатический рак простаты, который не поддается гормональному лечению, считается неизлечимым, и пациенты в среднем проживают от 6 до 9 месяцев после установления данного диагноза.

Методы лечения, которые проводятся при гормонально-резистивным раке простаты, включают в себя химиотерапию и местную лучевую терапию с целью облегчения симптоматики рака.

Химиотерапия при рецидивах рака простаты

Химиотерапия снижает выраженность и длительность боли и улучшает общее состояние пациентов с гормонально-резистивным раком простаты. При сравнении пациентов, которым проводилась химиотерапия с теми, кому такое лечение не проводилось, химиотерапия сопровождалась значительным уменьшением боли и такое улучшение длилось в течение 43 недель. К сожалению, химиотерапия не продлевает жизнь пациентам с рецидивирующим раком простаты.

Права онкологических пациентов: право на своевременную бесплатную медицинскую помощь

Значительная часть медицинских услуг для пациентов с онкологическими заболеваниями финансируется за счет обязательного медицинского страхования (ОМС). Это включает в себя консультации различных специалистов, множество видов лечения и диагностику. Объем медицинских программ ОМС варьируется в зависимости от региона. Чтобы получить подробную информацию о доступной бесплатной помощи, стоит обратиться в страховую компанию, выдавшую полис. При подтверждении возможности получения услуги необходимо обратиться в администрацию медицинского учреждения для оформления направления.

Начать оказание специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями должны не позднее 7 рабочих дней после гистологической верификации или даты установления предварительного диагноза (1). Сроки проведения консультаций врачей-специалистов, диагностических инструментальных и лабораторных исследований также регламентированы законодательством. В случае нарушения сроков можно жаловаться в вашу страховую компанию или региональный орган здравоохранения. Лечение можно получать как в региональных, так и в федеральных медицинских центрах.

(1) Программа государственных гарантий по бесплатному медицинскому обслуживанию граждан.

Право на лекарства

Онкологические пациенты имеют право на лекарственное обеспечение из регионального перечня льготных лекарственных препаратов. Списки лекарств утверждены в Территориальной программе госгарантий и могут отличаться в зависимости от региона проживания. Пациенты с установленной инвалидностью могут получать лекарства как из регионального, так и из федерального перечня препаратов одновременно (1). При этом, онкопациенты с инвалидностью могут бесплатно получать лекарства из федерального списка при условии сохранения “соцуслуг” в любом из регионов России вне зависимости от его места проживания и прописки. Для получения рецепта достаточно обратиться в поликлинику с пакетом документов (2).

Высокая цена или неavailability необходимых лекарств в аптеках не могут служить основанием для отказа в выписке рецепта. Если прописанного препарата нет в продаже, аптека обязана принять рецепт для отсроченного обслуживания и в течение 7 рабочих дней (10 дней, если рецепт был выдан по решению врачебной комиссии) с момента обращения предоставить пациенту необходимое лекарство.

Если врач отказывает в выписке лекарства, показанного пациенту, обратитесь к главному врачу больницы и в вашу страховую компанию (контакты страховой указаны на полисе ОМС). Возникли проблемы с отсутствием препарата в аптеке? Обратитесь с жалобой в региональный орган здравоохранения и территориальный орган Росздравнадзора.

(1) Ст. 6.2 ФЗ от 17.07.1999 N 178-FZ «О государственной социальной помощи», Письмо Минздравсоцразвития России от 03.02.2006г. № 489-ВС «О выдаче лекарств населению по врачебным рецептам при амбулаторном лечении бесплатно и со скидкой 50%»

(2) п.20 Порядка предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан, утв. Приказом Минтруда и соцзащиты и Минздрава РФ №929н/1345н от 21.12.2020г.

(3) п. 12 Приказа Минздрава РФ от 24.11.2021 г. № 1093н «Об утверждении правил отпусков лекарств для медицинского применения аптечными организациями, индивидуальными предпринимателями с лицензией на фармацевтическую деятельность, медицинскими учреждениями, имеющими лицензию на осуществление фармацевтической деятельности…»

Лечение рака простаты: как выглядит активное наблюдение

Для мониторинга рака предстательной железы низкого риска кто-либо, находящийся под активным наблюдением, может пройти:

• Ректальное обследование: проверка каждые полгода;
• Тест на уровень PSA: дважды в год. Этот анализ крови, который обычно применяют для диагностики рака предстательной железы, показывает количество простатспецифического антигена (ПСА) в крови;
• Биопсия: один раз в год (до тех пор, пока врач не решит, что необходимость в ней снизилась);
• МРТ: может понадобиться в некоторых случаях для более подробного изучения рака, если у вашего врача есть сомнения по результатам анализов.

Лечение рака простаты: при осмотре может быть достаточно

Ваш лечащий врач учтет множество факторов, прежде чем определить оптимальный подход к лечению. Это включает в себя:

• Оценка по шкале Глисона: эта система используется для определения агрессивности рака простаты и дает врачам представление о вероятности его прогрессирования. Баллы менее 7 по шкале Глисона считаются низкорисковыми и могут подходить для активного наблюдения;
• Результаты биопсии: биопсия предстательной железы (взятие образцов тканей из органа) — единственный окончательный метод диагностики на сегодняшний день. После проведения биопсии врач подсчитывает количество образцов, в которых обнаружен рак. Для биопсии, показавшей три или менее пораженных образцов, врач может рекомендовать наблюдение перед началом лечения;
• Результаты теста ПСА. Тест на уровень ПСА — это стандартный способ, которым врачи оценивают риск рака простаты. Врачи используют результаты теста вместе с размерами вашей простаты для вычисления плотности ПСА. Если плотность ПСА ниже 0,15, возможно, что вам не нужно незамедлительное лечение;
• Физические факторы. Врач также оценивает рак простаты при помощи ректального исследования. Если он или она не ощущают опухоль (например, через твердые узлы), это может быть показателем для активного наблюдения как за методом лечения.

«Погуглил – мне оставалось жить год, максимум полтора». О персонализированном подходе в лечении запущенного рака предстательной железы

– Я выбрал свою профессию однажды и навсегда, – делится 61-летний москвич Андрей Белянин, – я электротехник, и на стройках меня всегда ждут. Но именно из-за работы на стройке, где постоянно дует ветер, я заработал простатит. Много лет наблюдался у уролога, а в марте 2018 года, при обследовании, врач сказал: «Что-то меня это настораживает» и направил на МРТ. А на МРТ сказали: «Нужно срочно на биопсию».

Результаты биопсии показали, что у меня рак простаты, причем разряда 7 по шкале Глисона. Первые эмоции – это страх и отчаяние. Однако, быстро придя в себя, как инженер-электрик, я начал анализировать ситуацию: это настоящая чрезвычайная ситуация, и с ней нужно что-то делать.

– В июле 2018-го прооперировали меня в одном из московских хирургических госпиталей, удалили простату с опухолью, и результаты гистологического исследования показали уже не 7, а 9 грейдов по шкале Глисона, – рассказывает Андрей Белянин. – Что это означает? Погуглил – мне оставалось жить год, максимум полтора. Что делать?

Как только я смог передвигаться, отправился в Израиль, в крупнейшую онкологическую клинику. Там мне провели ПЭТ КТ с использованием галия-68. Врач сообщил, что метастазы обнаружены в лимфатических узлах, а В костях – рёбрах и позвоночнике. Мой план заключался в том, чтобы начать лечение с облучения.

Но если за это исследование я заплатил 5 тысяч долларов, то облучение будет стоить уже 90 тысяч, плюс 1,5 тысяч в день за пребывание в клинике в течение месяца, итого – 135 тысяч долларов. Нет, отдать такие деньги я был не готов.

Вернувшись на родину, я столкнулся с критикой со стороны специалистов: «Что ты сделал? Почему потратил столько денег на обследование? Такое можно пройти и в России». Ну, думаю, по крайней мере, в Тель-Авиве я отлично поел. В Петербургском онкоцентре я провел повторное ПЭТ КТ с галием, и все результаты подтвердились. Тогда мне предложили обратиться в клинику Блохина.

– На мультидисциплинарном консилиуме мы с радио- и химиотерапевтами приняли решение начать проведение гормональной лекарственной терапии с параллельным проведением локального лучевого воздействия на патологически изменённые очаги – комментирует врач-онколог хирургического отделения онкоурологии, к.м.н. Игорь Скворцов. – Был расчёт воздействовать и на другие предполагаемые опухолевые очаги, которые с высокой долей вероятности имелись у больного. Но их размер так мал, что даже самыми современными методами диагностики, включая КТ, МРТ и ПЭТ-КТ, не могут быть визуализированы.

Почему в схеме лечения рака простаты врачи используют гормональную терапию? Это один из методов консервативного лечения как местнораспространенного, так и диссеминированного рака. Рак предстательной железы – это заболевание, зависимое от гормонов.

Мужской половой гормон – тестостерон, от количества которого в крови зависит активность опухолевого процесса. Можно сказать, что опухоль «питается» тестостероном, отсюда прогрессирование заболевания, появление метастазов и т.д. Поэтому первостепенной задачей становится угнетение выработки тестостерона для остановки развития опухолевого процесса. Организм перестаёт вырабатывать тестостерон, опухоль теряет возможность подпитываться, деление клеток прекращается, имеющиеся раковые клетки частично гибнут.

– Ранее применялась хирургическая кастрация, – объясняет доктор Скворцов. – Тестостерон производится в яичках, и их удаляли. В наше время существует более гуманный подход – это гормональные препараты, подавляющие выработку тестостерона. Но если рак простаты уже в такой запущенной стадии, как у меня, одно только применение гормональных средств будет недостаточным. При блокировке гормонов до 70% опухолевых клеток может погибнуть в некоторых очагах, однако в других они могут продолжить расти, как показывает практика, – подчеркивают специалисты по радиотерапии.

– Так и случилось с нашим пациентом, – говорит ведущий научный сотрудник Онкоцентра, врач-радиотерапевт, д.м.н., профессор Сергей Ткачёв. – Несмотря на то, что больной получал гормональную терапию, у него рос уровень маркёра «простатический специфический антиген», или ПСА, указывающий на то, что неприятности всё-таки есть. Поэтому на консилиуме мы избрали для этого пациента тактику последовательного гормонального и лучевого воздействия на опухолевый процесс.

Современные достижения радиотерапии позволяют врачам использовать линейные ускорители электронов, в которых сочетаются высокие инженерные разработки и математические алгоритмы. Каждый из множества лепестков диафрагмы движется в соответствии с заранее запрограммированным алгоритмом, чтобы сформировать сложную трехмерную форму распределения дозы энергии фотонного пучка.

Программа контролирует высокую точность облучения больших объёмов без ущерба для расположенных рядом органов и тканей. На маленькие опухоли воздействуют при помощи стереотаксического облучения. Это вид лучевой терапии, при котором облучение опухолей производится высокими дозами за 1-5 сеансов. Для уничтожения отдельных опухолевых клеточных элементов в оставшихся лимфатических узлах радиологи применяют профилактическую дозу излучения, как в случае с Андреем Беляниным.

– Учитывая распространенность опухоли, полностью удалить её хирургическим путем крайне сложно, – продолжает профессор Ткачёв. – Раковые клетки могли остаться в области предстательной железы, а В лимфатических узлах таза и парааортальных узлах, которые находятся перед поясничными позвонками, рядом с аортой.

– Опухоль в простате сначала поражает ближайшие лимфоузлы таза, – рассказывает Сергей Иванович. – Если появляются метастазы в тазовых лимфатических узлах, то они с током лимфы поднимаются вдоль позвоночного столба и поражают парааортальные лимфоузлы, затем поднимаются в лимфоузлы средостенья, в подключичную область, попадают в кровь, распространяются дальше по органам и тканям. Зная эти пути, мы профилактически воздействовали лучевым методом на все лимфоузлы таза.

В результате было решено направить радиотерапию на парааортальные лимфатические узлы, вплоть до диафрагмы, что позволило остановить прогрессирование заболевания. С помощью стереотаксического облучения были уничтожены метастазы в рёбрах, а благодаря высоким локальным дозам удалось контролировать ещё два проявления болезни – в лимфатическом узле и в области простаты. Далее пациент продолжал получать гормональные препараты, чтобы закрепить результаты лучевой терапии. В конечном итоге результата были просто замечательными. Однако наряду с успешным лечением, удаление тазовых и забрюшинных лимфатических узлов с применением высокой дозы облучения вызвало у пациента затруднения с оттоком лимфы в ногах. У него развился лимфостаз, и ноги сильно отекали, – делится Андрей Белянин.

– С такими осложнениями у мужчин мы сталкиваемся редко, – комментирует заведующая отделением медицинской реабилитации, врач-физиотерапевт, к.м.н. Ольга Обухова. – Обычно они возникают у женщин после операции на органах малого таза по поводу рака матки, рака яичников. Для них у нас разработана система реабилитации, которую мы и применили. В неё входит пневматическая компрессия, лечебная физкультура, электростимуляция и специальный дренирующий массаж.

– Для восстановления лимфотока на конечности пациента надевают специальный компрессионный сапожок, внешне напоминающий рыбацкий, – поясняет Ольга Аркадьевна. – Он работает по принципу «нарастающей волны». Сначала сжимается стопа, затем давление постепенно поднимается выше – на голеностопный сустав и до самой бедра. Сжатие длится несколько секунд, затем идет расслабление, и этот процесс повторяется в течение часа. Так происходит выдавливание застойной лимфы из межклеточного пространства в лимфатические сосуды, что ускоряет лимфоток, а также способствует открытию мелких сосудиков, называемых коллатералями.

– Лечебная физкультура включает комплекс упражнений, которые усиливают кровоток и лимфоотток, – говорит реабилитолог Обухова. – А специальный дренирующий массаж отличается от классического силой надавливания, что принципиально важно для онкологических больных, поскольку такой массаж приводит к выдавливанию лимфы из межклеточного пространства в сосуды. Электростимуляция лимфатических сосудов ускоряет движение лимфы. Все эти процедуры не новые, но работают отлично, это хороший, испытанный способ освободить конечность от застойных явлений и снять отёк.

– В реабилитационном отделении мне оказали огромную помощь, – говорит Андрей Белянин. – Все отеки в ногах исчезли. Хотя они спустя время немного вернулись, однако решение проблемы нашлось в бассейне. Теперь, спустя три года после лечения в Блохина, все мои показатели, включая уровень маркера ПСА, находятся на отличном уровне. Правда, мне пришлось переболеть ковидом после этого.

Перенёс его очень тяжело – плазму переливали, гормоны кололи, еле выкарабкался. Видно, после такого стресса для организма ПСА немного стал шалить, уровень поднялся на одну десятую. Если что, я помню – главное, это психологический настрой. Не опускать руки! Знаете, как кошка карабкается на забор, цепляясь когтями, когда убегает от собаки?

Вот и я так думаю. Уходить нельзя – как же моя жена Наталья сможет без меня? Мы вместе уже 39 лет, и она, как и наш сын, активно поддерживали меня в сложные моменты болезни.

– Если раковые клетки где-то вырастут, – найдём, – смеётся Андрей Михайлович. И вытравим их. Будем бороться!

– Такие колебания уровня ПСА допустимы и не должны вызывать паники, – подводит итог Игорь Скворцов. – Важно не зацикливаться на прежних страхах, они остались позади. Нужно смотреть только вперед. Всё находится под контролем, и мы всегда готовы прийти на помощь.

Будем решать проблемы в случае их возникновения. Как мы это умеем – персонализировано и комплексно.