Как правильно чередовать уколы Комбилипен, Диклофенак и Мелоксикам

При назначении инъекций комбилипена, диклофенака и мелоксикама важно соблюдать определенную последовательность. Обычно сначала делают укол комбилипена, который содержит витамины группы B, способствующие улучшению нервной проводимости и уменьшению болевого синдрома.

После этого рекомендуется вводить диклофенак или мелоксикам, которые являются нестероидными противовоспалительными средствами. При этом диклофенак обычно применяется для более быстрого обезболивания, а мелоксикам — для продленного противовоспалительного эффекта.

Многофункциональный поливитаминный состав. Эффективность препарата обусловлена свойствами витаминов, которые включены в его формулу. Витамины группы B с нейротропным действием оказывают положительное влияние на воспалительные и дегенеративные расстройства нервной системы и опорно-двигательного аппарата.

Тиамин (витамин B1) — важнейший элемент для углеводного обмена, критически важного для обменных процессов в нервной ткани (участвует в передаче нервного импульса) и в цикле Кребса, который ведет к образованию тиаминпирофосфата (ТПФ) и аденозинтрифосфата (АТФ).

Пиридоксин (витамин B6) — незаменимый витамин, влияющий на обмен веществ (белков, углеводов и жиров), необходим для нормального синтеза крови и работы центральной и периферической нервной систем. Он способствует синаптической передаче и тормозным процессам в ЦНС, участвует в транспортировке сфингозина, который входит в состав оболочки нервов, а также принимает участие в синтезе катехоламинов. Оба витамина (B1 и B6) усиливают действие друг друга, что положительно сказывается на функционировании нервной, нейромышечной и сердечно-сосудистой систем.

Цианокобаламин (витамин B12) — участвует в синтезе нуклеотидов, является важным фактором нормального роста, кроветворения и развития эпителиальных клеток; необходим для метаболизма фолиевой кислоты и синтеза миелина.

Лидокаин, вводимый в месте инъекции, оказывает местноанестезирующий эффект и способствует расширению сосудов, улучшая всасывание витаминов. Его анальгезирующее действие связано с блокировкой потенциалозависимых натриевых каналов, что нарушает генерацию сигналов в окончаниях чувствительных нервов и передачу болевых импульсов.

Фармакокинетика

Тиамин быстро усваивается из места инъекции при внутримышечном введении и попадает в bloodstream (484 нг/мл через 15 минут после введения дозы 50 мг), равномерно распределяясь по организму: 15% в лейкоцитах, 75% в эритроцитах и 10% в плазме крови.

В связи с отсутствием значительных запасов витамина в организме он должен поступать в организм ежедневно. Тиамин проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры, обнаруживается в грудном молоке. Тиамин выводится почками в альфа-фазе — через 0,15 ч, в бета-фазе — через 1 ч, в конечной (терминальной) фазе — в течение 2 дней.

Основные метаболиты включают: тиаминкарбоновую кислоту, пирамин и ряд неопознанных соединений. Тиамин в организме сохраняется в небольших количествах — в среднем около 30 мг, из которых 80% представлено тиаминпирофосфатом, 10% — тиаминтрифосфатом, и остаточная часть находится в виде тиаминмонофосфата.

После внутримышечной инъекции пиридоксин также быстро усваивается и распределяется в организме, действуя как кофермент после фосфорилирования в 5-м положении. При этом около 80% витамина связывается с белками плазмы крови. Пиридоксин проходит через плацентарный барьер и присутствует в грудном молоке, накапливается в печени и превращается в 4-пиридоксиновую кислоту, которая выводится почками в течение 2–5 часов после усвоения.

В теле взрослого человека содержится от 40 до 150 мг витамина B6, а ежедневная норма его выведения составляет 1,7–3,6 мг с восполнением на уровне 2,2–2,4%.

Цианокобаламин

Цианокобаламин после внутримышечного введения связывается с транскобаламинами I и II и транспортируется в разные ткани организма. Максимальная концентрация (Cmax) в плазме достигается через 1 час, связывание с белками плазмы составляет 90%. Цианокобаламин проникает через плаценту и находится в грудном молоке, метаболизируясь преимущественно в печени с образованием аденозилкобаламина — активной формы этого витамина.

Депонируется в печени, с желчью поступает в кишечник и вновь абсорбируется в кровь (феномен энтерогепатической рециркуляции). T1/2 длительный, выводится преимущественно почками (7–10%) и через кишечник (50%). При снижении функции почек выводится почками — 0–7% и через кишечник — 70–100%.

При внутримышечном введении максимальная концентрация лидокаина в плазме наблюдается в течение 5–15 минут. В зависимости от дозировки, от 60 до 80% лидокаина связывается с белками плазмы. Он быстро распределяется по органам и тканям, особенно в тех, которые имеют хорошую перфузию, такие как сердце, легкие, печень и почки, а затем в мышечной и жировой ткани.

Проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры, обнаруживается в грудном молоке (до 40% от концентрации в плазме крови матери). Метаболизируется в печени при участии микросоматьных ферментов с образованием активных метаболитов — моноэтилглицинксилила и глицинксилила, имеющих T1/2 2 и 10 ч соответственно. Интенсивность метаболизма снижается при заболеваниях печени. Экскретируется преимущественно в виде метаболитов почками и до 10% в неизмененном виде.

Мелоксикам следует вводить исключительно глубоким внутримышечным способом (внутривенное использование не рекомендовано). Взрослым назначают 7,5 мг или 15 мг раз в сутки глубоким внутримышечно в первые несколько дней. После этого рекомендуется переход на пероральные формы препарата (таблетки).

Артрозы в стадии обострения

Рекомендуемая доза составляет 7,5 мг в сутки. Если улучшения не наблюдается, возможно увеличение дозы до 15 мг в день.

Ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит

Доза составляет 15 мг в сутки. В зависимости от терапевтического результата, дозу можно уменьшить до 7,5 мг в день.

Пациенты пожилого возраста с повышенным риском возникновения побочных эффектов

Для лиц пожилого возраста рекомендуется доза в 7,5 мг в день.

Нарушение функции почек

При тяжелых почечных нарушениях, когда пациент на диализе, доза не должна превышать 7,5 мг в день. Для лиц с легкой или средней степенью нарушений почечные функции (клиренс креатинина свыше 25 мл/мин) не требуется уменьшать дозу.

Нарушение функции печени

Для пациентов с легким или средне выраженным нарушением печеночной функции также нет необходимости корректировать дозу.

Поскольку с увеличением дозы и длительности лечения повышается риск побочных реакций, необходимо применять минимальную эффективную суточную дозу и самую короткую длительность лечения. При совместном применении препарата с другими лекарственными формами мелоксикама не следует превышать суточную дозу 15 мг.

Инструкция по работе с ампулой:

• Отделите одну ампулу от упаковки и встряхните, держась за горлышко (рис. 1).
• Сожмите ампулу рукой (препарат не должен вытекать) и вращательными движениями отделите головку (рис. 2).
• Сразу после образования отверстия подсоедините шприц к ампуле (рис. 3).
• Переверните ампулу и аккуратно втяните содержимое в шприц (рис. 4).
• Установите иглу на шприц. Рис. 1 Рис. 2 Рис. 3 Рис. 4

Побочные действия

• головокружение, головная боль
• анемия
• диспепсия, тошнота, рвота, отрыжка, боли в животе, поносы, запоры, метеоризм
• кожный зуд, сыпь на коже
• отеки, включая отечность нижних конечностей и в области инъекции

• вертиго, шум в ушах, сонливость, спутанность сознания, нарушения ориентации, эмоциональная нестабильность
• учащенное сердцебиение, повышение давления, приливы
• стоматит, эзофагит, желудочно-кишечные кровотечения, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
• крапивница
• временные изменения в показателях функции печени (повышение трансаминаз, уровня билирубина), креатинина и мочевины
• лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз

• состояние спутанности сознания, колебания настроения, бессонница, ночные кошмары
• нарушения зрения, конъюнктивит
• гепатит
• перфорация ЖКТ, гастрит, колит
• анафилактические/анафилактоидные реакции, крапивница, буллезные реакции, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некроз, экссудативная многоформная эритема, фотосенсибилизация
• приступы астмы (особенно у аллергенов на ацетилсалициловую кислоту или другие НПВП)
• почечная недостаточность, интерстициальный нефрит, гломерулонефрит, нефротический синдром, изменения в показателях функции почек (повышение уровня креатинина и мочевины, альбуминурия, гематурия), острая задержка мочи, затруднения при мочеиспускании.

Основные препараты с витаминами группы В и их особенности

К наиболее часто назначаемым препаратам с витаминами группы В относятся такие:

• Мильгамма,
• Комбилипен,
• Нейробион,
• Тригамма.

Эти препараты имеют общие основные характеристики. Ключевые компоненты: Лидокаин, Цианокобаламин, Пиридоксин, Тиамин. Показаниями к их использованию являются следующие состояния:

• болевые ощущения в спине, вызванные неврологическими расстройствами, такими как корешковый синдром и межреберная невралгия, а также заболеваниями позвоночника и межпозвоночной грыжей;
• невралгия тройничного нерва, неврит;
• ночные судороги, полиневропатия.

Эти лекарства не назначаются беременным женщинам, кормящим матерям, больным с сердечной недостаточностью и повышенной чувствительностью к компонентам препарата, детям.

Иногда могут проявляться побочные эффекты. Редко появляется аллергическая реакция, возможно тахикардия и повышенное потоотделение.

При передозировке могут возникнуть такие симптомы, как головокружение, тошнота и рвота.

Уколы с применением этих лекарств делают внутримышечно. Как правило, назначается 2 мл лекарства 1 раз в день. Курс лечения, в зависимости от состояния больного, может составлять 5-10 дней. После этого может быть назначен прием витаминов в таблетированной форме или 2-3 укола в неделю на протяжении 2-х – 3-х недель. Какие лекарства подойдут лучше, определит врач.

Характеристики НПВП

Эти препараты используются как часть симптоматической терапии. НПВП помогают облегчить боль и уменьшить воспалительные процессы, однако не борются с причинами, вызывающими болевой синдром.

Большинство препаратов этой группы являются достаточно токсичными и могут вызвать различные побочные эффекты. К средствам с наименьшей токсичностью относится Ибупрофен. При этом все препараты обладают практически одинаковыми анестезирующими свойствами, то есть нельзя назвать более эффективные и менее эффективные лекарства из этой группы. Поэтому в большинстве случаев не стоит платить за НПНВП больше.

Наиболее часто назначаемые НПВП включают:

• Мелоксикам (аналогичные препараты: Мовалис, Артрозан, Амелотекс);
• Кетопрофен (аналогичные препараты: Флексен, Кетонал, Фламакс, Артрозилен);
• Кеторолак (аналогичные препараты: Кеторолак, Кетанов, Кеторол);
• Диклофенак (аналогичные препараты: Ортофен, Наклофен, Ворльтарен).

Назначаются НПВП для уколов при болях в спине любой этиологии.

• периоды беременности и кормления грудью;
• сердечная, почечная или печеночная недостаточность;
• язвенные болезни ЖКТ;
• возраст до 16 лет;
• воспалительные заболевания кишечника;
• бронхиальная астма;
• индивидуальная непереносимость компонентов препарата.

Также с осторожностью, исключительно под контролем врача, следует применять средства пациентам с сахарным диабетом, отеками и задержкой жидкости.

Инъекционный раствор необходимо вводить глубоко в мышцу.

Дозировка зависит от состояния больного, сопутствующих болезней, возраста. В любом случае длительность лечения не должна составлять более 5 дней, а суточная доза — превышать 60-90 мг.

К часто наблюдаемым побочным эффектам при приеме НПВП относятся:

• поносы, запоры, изжога, тошнота, острый панкреатит, гепатит;
• нефрит, острая почечная недостаточность, отеки, частое мочеиспускание;
• аллергический ринит, отек гортани, одышка;
• головные боли, головокружения, снижение слуха, нарушения зрения, сонливость, депрессия;
• обморок;
• анемия, нарушения свертываемости крови;
• кожная сыпь, шелушение и другие проявления на коже;
• аллергические реакции;
• повышенная потливость, увеличение массы тела.

Также к противовоспалительным препаратам относится Хондроитина сульфат и лекарства с тем же действующим веществом — Артрадол, Хондролон, Хонлрогард, Мукосат. Однако эти лекарственные средства обладают также хондропротекторным действием, то есть они способствуют восстановлению хрящевой ткани. Их назначают в том случае, если боли в спине вызваны болезнями позвоночника, сопровождающимися разрушением хрящей.

Что лечит сочетание Кетонал Дуо и Комбилипен?

Активным компонентом лекарства Кетонал Дуо является кетопрофен — средство, относящееся к группе нестероидных противовоспалительных препаратов. Все его действия (обезболивание, снижение температуры и противовоспалительный эффект) проявляются одинаково выраженно.

Кетонал Дуо представляет собой новейшую лекарственную форму: капсулы, содержащие два вида пеллет – белые (около 60%) с быстро освобождающимся действующим веществом и желтые, представляющие собой пролонгированную форму.

Комбинация ингредиентов обеспечивает как быстрый эффект, так и длительный результат воздействия.

Как правило, сочетание препаратов Комбилипен и Кетонал Дуо назначают при радикулитах и невралгиях с умеренно выраженным болевым синдромом. При этом прием капсул Кетонал Дуо может сочетаться с использованием как инъекционной, так и с таблетированной формой препарата Комбилипен.

Назначение такой комбинации препаратов осуществляется только по рекомендации специалиста и под контролем врача, так как существует обширный перечень противопоказаний, и нельзя исключить вероятность негативных побочных реакций.

Назначение препаратов Комбилипен, Мидокалм и Мовалис (Артрозан, Мелоксикам, Амелотекс)

Сочетание препаратов Комбилипен, Мидокалм и Мовалис (он же Артрозан, Мелоксикам или Амелотекс) нередко назначают при невралгиях, связанных с поражением позвоночного столба (остеохондроз, травма, анкилозирующий спондилоартрит).

• снижает патологически высокий тонус мышц;
• облегчает болевые ощущения;
• увеличивает гибкость мышц вокруг пораженного участка позвоночника;
• способствует улучшению периферического кровообращения.

По степени противовоспалительного действия Мовалис сопоставим с Диклофенаком натрия и может назначаться при аналогичных показаниях (воспалительные процессы в периферической нервной системе).

Клинические исследования подтвердили выраженный эффект от данного сочетания препаратов. Однако следует помнить, что увеличение количества компонентов в комбинации лекарств удлиняет список противопоказаний к использованию и повышает вероятность развития побочных эффектов.

Плюсы и минусы парентерального введения препаратов

Одним из основных преимуществ инъекционных форм является высокая биодоступность. Лекарства можно вводить внутримышечно, внутривенно или подкожно, а также использовать для проведения терапевтических блокад. Вне зависимости от способа применения, большая часть активных веществ попадает в системный кровоток и накапливается в нем до максимальной концентрации. Другие положительные стороны лечения остеохондроза поясничной зоны инъекциями:

• точность дозировки. Врач быстро определяет необходимые суточные и разовые дозы для каждого пациента, без необходимости учитывать печеночный метаболизм и преобразование компонентов под действием пищеварительных ферментов;
• уменьшение вероятности побочных эффектов. Широкое распространение заболеваний желудочно-кишечного тракта создает трудности в использовании НПВС и глюкокортикостероидов. Хотя инъекции не полностью исключают токсическое воздействие на слизистую желудка, они значительно его снижают;
• быстрая эффективность. При парентеральном введении боль обычно начинает проходить через несколько минут.

Преимуществом инъекций при остеохондрозе поясничного отдела иногда считают их целенаправленное воздействие именно на зону боли и воспаления. Это действительно справедливо только в тех случаях, когда препараты вводятся в спазмированные мышцы или в области дисков и позвонков, претерпевших дегенеративные изменения. Если же инъекция осуществляется внутривенно, внутримышечно или подкожно, то о целенаправленности говорить не приходится, так как активные вещества распределяются по всему организму.

К недостаткам парентерального введения можно отнести травматичность, особенно при включении в терапевтическую схему сразу нескольких инъекционных препаратов.

Значительным недостатком является необходимость регулярно посещать процедурный кабинет в течение 2-3 недель для прохождения курса лечения. Риски развития местных или системных побочных реакций при таком способе введения средств значительно выше.

Терапия остеохондроза с помощью инъекций

В области ортопедии, неврологии и травматологии применяют комплексный подход к лечению. Пациентам назначают инъекции при остеохондрозе поясничного отдела для коррекции разрушительных изменений межпозвонковых дисков и позвонков, а также для повышения функциональной активности сосудистой и мышечной систем, связочно-сухожильного аппарата.

Обезболивающие и противовоспалительные средства

Препаратами первого выбора в купировании острой боли в пояснице становятся нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). В эту группу входят препараты с различными активными ингредиентами, но многие из них выпускаются только в таблетированных, капсулированных или наружных формах. Поэтому врачи назначают пациентам инъекционные растворы, проявляющие минимальное токсичное воздействие на почки, печень, ЖКТ:

• Мовалис;
• Вольтарен;
• Диклофенак;
• Ортофен;
• Кеторолак.

Частое использование этих обезболивающих уколов при остеохондрозе поясничного отдела объясняется их разнообразными фармакологическими свойствами. НПВС оказывают антиэкссудативное, анальгетическое, противовоспалительное, противолихорадочное действие. То есть применение этой группы препаратов сразу решает все задачи симптоматической терапии. При необходимости после курса инъекций больному рекомендован прием НПВС в таблетках.

За исключением Мовалиса, все препараты относятся к неселективным лекарственным средствам. Их использование может стать причиной повреждения слизистой желудка и открытия кровотечения. Предупредить осложнения помогает прием ингибиторов протонной помпы (Омепразол, Эзомепразол, Пантопразол, Рабепразол), снижающих секрецию желудочного сока.

Если применение НПВС не принесло результата, доказана аутоиммунная природа патологии (например, болезнь Бехтерева) или остеохондроз осложнен остеоартрозом, назначаются глюкокортикостероиды. Эти синтетические аналоги гормонов коры надпочечников проявляют мощную противовоспалительную и обезболивающую активность. Глюкокортикостероиды (Дипроспан, Дексаметазон, Флостерон) редко при остеохондрозе вводятся внутримышечно. В ортопедии намного чаще практикуются внутрисуставные или околосуставные инъекции гормонов.

Препараты для расслабления скелетной мускулатуры

Для устранения мышечных спазмов пациентам показано парентеральное введение миорелаксантов. На избыточное напряжение скелетной мускулатуры указывает интенсивный болевой синдром, выраженность которого немного снижается после инъекций НПВС или анальгетиков. Спазм обычно провоцирует сдавливание чувствительных нервных окончаний остеофитами (костными разрастаниями) или смещение поясничных позвонков. А он усиливает защемление корешков. Чтобы разорвать этот замкнутый круг, в лечебную схему включаются миорелаксанты. Какие уколы показаны при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника:

• Мидокалм;
• Калмирекс.

В состав препаратов входит миорелаксант центрального действия Толперизон и анестетик Лидокаин. В терапии дегенеративной патологии хорошо зарекомендовал себя Баклофен, но в нашей стране он производится только в форме таблеток. За рубежом выпускается его инъекционная форма — Габлофен.

Для устранения болезненных спазмов чаще всего назначается Мидокалм. Это средство одновременно расслабляет мышцы и оказывает обезболивающий эффект благодаря добавлению Лидокаина. У этого препарата имеются преимущества перед другими миорелаксантами:

• при корректном подборе дозировки не возникает сильная мышечная слабость;
• в отличие от Баклофена, Мидокалм не вызывает седативного эффекта и не приводит к физической или психической зависимости.

Практически все миорелаксанты противопоказаны при беременности, хотя у женщин остеохондроз часто обостряется во время беременности из-за растущей матки. Для улучшения их самочувствия используются неизбирательные миорелаксанты — Папаверина гидрохлорид, Дротаверин или его импортный структурный аналог Но-шпа. Эти препараты расслабляют гладкую мускулатуру (в том числе матки), поэтому во время беременности необходим тщательный расчет дозировок.

Витаминные комплексы

Важной частью лечения поясничного остеохондроза становится витаминотерапия. Используются водорастворимые витамины группы B: тиамин, пиридоксин, цианкобаламин. Их комплексное применение помогает быстро устранять нарушения нервной проводимости, возникающие при воспалительных или дегенеративных процессах в опорно-двигательном аппарате. При острой форме остеохондроза парентеральное введение витаминов возможно 1-3 раза в сутки. Чтобы избежать чрезмерного травмирования тканей, пациентам рекомендовано применение комбинированных препаратов, активными ингредиентами которых являются пиридоксин, тиамин, цианкобаламин. Какие уколы от остеохондроза поясничного отдела используются чаще всего:

• Мильгамма;
• Комбилипен.

В состав препаратов, помимо витаминов, входит Лидокаин, оказывающий выраженное анальгетическое действие. Парентеральное введение Мильгаммы или Комбилипена производит многоплановый клинический эффект: улучшается передача нервных импульсов в ЦНС, ускоряется обмен веществ и регенерация соединительнотканных структур, нормализуется кровообращение в поврежденных дисках и позвонках.

Никотиновая кислота часто назначается при шейном остеохондрозе, который нередко сопровождается головокружением из-за сжатия сосудов. Однако этот витамин может быть полезен и при поясничной патологии, протекающей с онемением конечностей. Никотиновая кислота расширяет артерии и капилляры, что улучшает кровоснабжение поврежденных тканей питательными веществами и биологически активными компонентами.

Инфузии сосудистых лекарственных средств

Инфузии, проводимые внутривенно, также чаще всего применяются при шейном остеохондрозе, но могут быть назначены и для лечения дегенеративных заболеваний поясничной области. Особенно оправдано применение таких методов при наличии радикулопатии. Это состояние вызвано сжатием спинномозговых нервов и проявляется острыми болями, онемением и покалыванием в области позвоночника. Наиболее часто при остеохондрозе поясничного отдела назначаются следующие инъекции:

• Трентал, а также его российский аналог — Пентоксифиллин;
• Актовегин и Солкосерил;
• Берлитион.

Эти медикаменты обладают эффектом вазодилатации, расслабляя гладкие мышцы стенок сосудов благодаря выделению гистамина и гепарина из базофилов. Это способствует расширению артерий и капилляров, а также снижению риска образования тромбов. Актовегин и Берлитион относятся к ангиопротекторам, улучшающим обмен веществ в костных, хрящевых и мягких тканях.

Хондропротекторы

Курсовое применение препаратов из группы хондропротекторов — единственно возможный способ частичного восстановления разрушенных гиалиновых хрящей и предупреждения распространения заболевания. Регенерующее действие клинически доказано только у сульфата хондроитина, сульфата и гидрохлорида хондроитина. Эти вещества могут быть как синтетического, так и органического происхождения. Например, в состав инъекционного раствора Алфлутоп входит хондроитин, полученный из тканей различных видов рыб.

Назначение хондропротекторов особенно актуально при осложнении остеохондроза спондилоартрозом, когда дегенеративные изменения поражают фасеточные суставы. В аптеках есть несколько хондропротекторов, выпускаемых в виде инъекций:

• Алфлутоп;
• Хондролон;
• Дона;
• Румалон;
• Хондрогард;
• Хондроитин-Акос;
• Мукосат.

Для лечения поясничного остеохондроза можно использовать хондропротекторы различными способами. Внутримышечные инъекции не так эффективны из-за неизбирательного действия препаратов. Ортопеды и травматологи назначают паравертебральное (около позвоночника) или периартикулярное (в болевые точки) введение лекарственных средств.

Не редкость, когда человек приходит в аптеку и, следуя совету фармацевта, приобретает обезболивающие инъекции. Однако такое «лечение» поясничного остеохондроза может привести к быстрому ухудшению состояния, усугубляя дегенеративно-деструктивный процесс. Уколы анальгетиков снимают острые болевые ощущения, но не влияют на воспалительный процесс, отек и спазм скелетной мускулатуры. Лечение поясничного остеохондроза должно проводиться исключительно по рекомендации врача.