Импинджмент-синдром, а также тендинопатия надостной и подостной мышц, проявляются болями в плечевом суставе, особенно при подъеме руки или выполнении движений над головой. Часто болевой синдром сопровождается ограничением подвижности и слабостью в области плеча, что может быть результатом воспалительных процессов или механического сдавления.
Дополнительно, тендовагинит длинной головки бицепса плеча может проявляться резкой болью в передней части плеча, которая усиливается при активной нагрузке и в некоторых случаях может быть связана с повышенной чувствительностью вокруг tendon biceps. Комплексный подход к диагностике и лечению этих состояний необходим для восстановления функции и устранения болевого синдрома.
- Импинджмент- синдром: сжатие структур плеча при движении.
- Основные признаки: боли в плече, ограничение подъемов рук, слабость мышц.
- Тендинопатия надостной и подостной мышцы: изменения в сухожилиях, воспаление.
- Тендовагинит длинной головки бицепса: воспаление оболочки сухожилия бицепса.
- Диагностика: клинический осмотр, УЗИ, МРТ для оценки состояния мягких тканей.
- Лечение: физиотерапия, медикаменты, в тяжелых случаях – хирургическое вмешательство.
Причины тендинита в области плечевого сустава
Анатомия плечевого сустава довольно сложна, так как он формируется из плечевой кости и лопатки. Этот сустав играет ключевую роль в осуществлении множества движений рук: ежедневно мы поднимаем, переносим вещи и занимаемся разными физическими действиями. Сустав защищен крепкими связками, а также окружен сухожилиями мышц, которые обеспечивают его движение в различных плоскостях.
Сухожилие — это прочная ткань, устанавливающая связь между мышцей и костью. Для увеличения подвижности руки Важно акромиально-ключичное сочленение, которое образовано ключицей и акромиальным отростком лопатки, расположенным чуть выше и позади плечевого сустава.
Сухожилия отличаются высокой прочностью, но не способны хорошо растягиваться, что делает их уязвимыми для травм. Тендинит или тендинопатия в области плеча может затрагивать сухожилия таких мышц, как надостная, подостная, малая круглая и подлопаточная, которые формируют вращательную манжету, а также двуглавую мышцу плеча.
- Основные факторы, приводящие к патологиям, пока не полностью исследованы, но наиболее часто к повреждению сухожилий могут привести:
- 1 Травмы плечевой области
- 2 Чрезмерные нагрузочные действия, возникающие из-за повторяющихся движений
- 3 Накопление солей кальция в сухожилиях, причина которого не совсем ясна. Есть мнение, что это может происходить при сочетании травмы и метаболических нарушений
- 4 Ревматические болезни
- Факторы, способствующие возникновению патологии, включают:
- Профессии, которые влекут за собой монотонные движения руками, такие как строители, грузчики, маляры
- Наследственная предрасположенность
- Заболевания эндокринной системы: диабет, заболевания щитовидной железы
- Метаболические нарушения: подагра, остеопороз
- Долговременное ограничение подвижности из-за травм или тяжелых заболеваний, что может привести к гипотрофии мышц. Риск появления тендинита возрастает в процессе восстановления, особенно при неправильной нагрузке
- Особое внимание требует кальцифицирующая тендинопатия плеча, которая может быть:
- 1 Дегенеративной, где основная причина заключается в износе тканей с возрастом. Плохое кровоснабжение сухожилия ведет к образованию мелких повреждений, что одновременно сопровождается процессами регенерации и отложения кальция. Причина активации этого процесса остается неясной
- 2 Реактивной, когда в сухожилии происходит отложение гидроксиапатита — составляющего костной ткани. Механизм появления этого типа тендинопатии также не полностью понятен. Вокруг образовавшихся отложений развивается местное воспаление, приводящее к болевым ощущениям и ограничению подвижности конечности
Синдром ротаторной манжеты плеча или импиджмент-синдром
Импиджмент синдром — это состояние, возникающее при защемлении сухожилий бицепса и вращательной манжеты между акромионом и головкой плечевой кости.
Импинджмент-синдром, или синдром подлопаточной ямки, возникает в результате механического сжатия мягких тканей, таких как сухожилия надостной и подостной мышц, между костными структурами плечевого сустава. Являясь экспертом в области ортопедии, я обращаю внимание на характерные признаки данного состояния: пациенты часто жалуются на боль в области плеча, особенно при подъеме руки и выполнении движений, сопровождающихся ротацией. Также стоит отметить, что в таких случаях может наблюдаться выраженная ограниченность движений, что значительно снижает функциональные возможности пациента.
Тендинопатия надостной и подостной мышц плеча часто сопровождает импинджмент, так как хроническая травматизация сухожилий ведет к их воспалению и дегенерации. Я выявляю эту патологию, проводя тщательное обследование, включая физикальное тестирование, которое позволяет оценить силу и стабильность мышц, а также выявить болезненные триггерные точки. Важно отметить, что ультразвуковая диагностика и МРТ могут служить надежными методами для подтверждения тендинопатии и исключения других возможных патологий плечевого сустава.
Не менее значимой является также проблема тендовагинита длинной головки бицепса, который часто возникает на фоне указанных ранее патологий. Воспаление в области сухожилия может вести к нарастающей боли и отеку, что требует комплексного подхода к лечению, включая консервативные методы, такие как физиотерапия, инъекции кортикостероидов и, в некоторых случаях, хирургическое вмешательство. Успех терапии напрямую зависит от ранней диагностики и точного определения причинно-следственных связей между признаками импинджмента и сопутствующими патологиями плечевого сустава.
Ротаторная манжета плеча объединяет четыре мышцы и их сухожилия, которые обеспечивают стабильность и силу движений плеча.
При поднятии руки выше уровня плеча головка плечевой кости может задевать акромион, что приводит к пережатию сухожилий, находящихся под ним. Это вызывает усиливающуюся боль и в результате ограничивает функции плечевого сустава.
Виды
Согласно теории Нира, импиджмент-синдром проходит три последовательные стадии:
- I (начальная) стадия — обратимая, проявляющаяся отеком и кровоизлиянием;
- II стадия — характеризуется фиброзом и тендинитом (воспалением в сухожилии);
- III — на этой стадии образуются костные шпоры и разрываются сухожилия вращателей.
С учетом локализации помимо подакромиального импиджмент-синдрома возможны и другие варианты:
- Импиджмент лучезапястного сустава — сдавление костей запястья головкой локтевой кости;
- Ишиофеморальный (илеофеморальный) импиджмент — компрессия мягкотканевых структур между седалищной бугристостью и малым вертелом бедра (часто защемляется квадратная мышца);
- Соударение тазобедренного сустава — появляется в результате врожденных или приобретенных (последствие травмы) аномалий, когда суставные структуры контактируют друг с другом;
- Импиджмент голеностопного сустава — пережатие мягкотканевых частей в переднем или заднем отделах голеностопа;
- Импиджмент коленного сустава — ущемление супрателлярного жирового тела, находящегося в подколенной ямке.
Симптомы импиджмент-синдрома
Основным симптомом импиджмент-синдрома являются боли разной степени тяжести в плечевом суставе. Они возникают или усиливаются при активных и пассивных движениях (сгибание, разгибание, ротация, отведение) в области плеча. Болевые ощущения могут беспокоить и в ночное время. Наличие болей ограничивает подвижность пораженного сустава, и одним из ключевых признаков является то, что при попытке движения боль значительно становится сильнее.
Причины возникновения импиджмент-синдрома можно разделить на две группы:
- внутрисухожильные факторы, относящиеся к эндогенной теории;
- внешние факторы, связанные с травмами.
Из факторов эндогенной теории способствовать развитию импиджмент-синдрома могут чрезмерная нагрузка на сустав и дегенеративное поражение сухожилий. Из факторов механической теории выделяют такие, как костные шпоры, нестабильность сочленения и дисфункциональное состояние окружающих мышц.
Уз признаки импинджмент с м тендинопатия надостной и подостной м м рмп тендовагинит длинной головки бицепса плеча
Среди всех сухожилий вращательной манжеты наиболее подвержено ущемлению сухожилие надостной мышцы. Это связано с его расположением в узком пространстве между клювовидно-акромиальной дугой, которая образуется акромионом, дистальным отделом ключицы, акромиально-ключичным суставом, клювовидным отростком и клювовидно-акромиальной связкой. В этом пространстве также проходит подакромиально-поддельтовидная сумка, расположенная над сухожилием надостной мышцы.
Любые патологии, ведущие к сужению указанного пространства, например остеофиты на нижней поверхности акромиально-ключичного сустава или подакромиальные энтезофиты, могут вызывать ущемление сухожилия, способствуя развитию тендиноза и повреждений. Подакромиально-поддельтовидная сумка может увеличиваться из-за накопления синовиальной жидкости либо гипертрофии синовиальной оболочки.
Подакромиальный импинджмент может быть заподозрен при визуализации постепенного перемещения жидкости в подакромиальноподдельтовидной сумке на уровне края акромиона при активном отведении конечности (рис. 1; видео 1). Этот симптом становится ведущим после исключения других причин накопления жидкости в синовиальной сумке, таких как первичный бурсит, однако увеличение подакромиально-поддельтовидной сумки при активном отведении конечности встречается и при отсутствии патологии. Диагноз импинджмента подакромиально-поддельтовидной сумки подтверждается при динамическом УЗИ плечевого сустава в кософронтальной проекции с визуализацией костных ориентиров (акромиона и большого бугорка) (см. рис. ниже).
Рисунок 1. Подакромиальный импиджмент-синдром. На эхограммах сухожилия надостной мышцы в продольном сечении в нейтральном положении конечности (А) и при ее отведении (В) фиксируется динамическое расширение пространства подакромиально-поддельтовидной сумки из-за совокупности анэхогенной жидкости (стрелки).
На эхограмме сухожилия надостной мышцы в продольном сечении, полученной из переднего доступа над акромионом, при обследовании другого пациента (С), видно наличие гипоэхогенной расширенной подакромиально-поддельтовидной сумки (стрелки) с наличием жидкости с обеих сторон ключично-акромиальной связки (незакрашенная стрелка). А — акромион; Т — большой бугорок.
Динамическое исследование при подакромиальном импиджмент-синдроме и адгезивном капсулите. Начальное положение датчика между большим бугорком и акромионом (А) и соответствующая эхограмма (В). Пациент осуществляет отведение руки под контролем УЗИ (С).
На соответствующей эхограмме (D) видно, что в нормальном состоянии сухожилие надостной мышцы (SS) проходит под акромиальным отростком (А). Подакромиально-поддельтовидная сумка (стрелка) остается расслабленной, не заполняется жидкостью, и нет «гофрирования» её стенок на уровне дистального конца акромиона. Т — большой бугорок.
При смещении датчика вперед к акромиону можно наблюдать утолщение синовиальной сумки под ключично-акромиальной связкой или в еёблизи, на уровне акромиона, что обнаруживается в виде теневой области (рис. 1С; видео 2).
В месте прикрепления к акромиону клювовидно-акромиальной связки, проходящей от акромиона в переднемедиальном направлении к клювовидному отростку, встречаются подакромиальные энтезофиты (рис. 2). Помимо наполнения жидкостью синовиальной сумки, признаки подакромиального импинджмента включают постепенное увеличение подакромиально-поддельтовидной сумки за счет синовиальной ткани или внезапное смещение утолщенной сумки (видео 3). Еще одним известным признаком подакромиального импинджмента является выбухание клювовидно-акромиальной связки при визуализации сухожилия надостной мышцы в поперечном сечении.
Рисунок 2. Подакромиальный импиджмент-синдром, вызванный энтезофитом. На эхограммах сухожилия надостной мышцы в продольном (А) и поперечном (В) сечении видно крупный эхогенный энтезофит с акустическим теневым эффектом (стрелки), который выступает к переду от акромиона (А), а также признаки тендиноза и разрыва прилегающего сухожилия надостной мышцы (изогнутая стрелка).
На более поздних стадиях подакромиального импинджмент-синдрома наблюдается патологическое смещение головки плечевой кости вверх. Костный импинджмент может возникать между акромионом и большим бугорком, как правило, на фоне разрыва вращательной манжеты (видео 4). Симптомы импинджмента вращательной манжеты наблюдаются также при наличии добавочного центра оссификации акромиона os acromiale (рис. 3).
Рисунок 3. Дополнительный центр остификации (os acromiale). На эхограмме, выполненной в сагиттальной плоскости, видно гипоэхогенное пространство (стрелка) между акромионом (А) и очагом остификации (О), расположенным спереди от акромиона.
Существуют и другие формы импиджмента вращательной манжеты, известные как подклювовидный импиджмент-синдром, связанный с ущемлением сухожилия подлопаточной мышцы и находящейся выше подакромиально-поддельтовидной сумки между клювовидным отростком и малым бугорком в верхней части плечевой кости. Эхографически данное состояние проявляется снижением расстояния между клювовидным отростком и малым бугорком до 5,9-9,6 мм (при норме 7,8-17,5 мм).
Для измерения этого расстояния кисть исследуемой конечности располагается на противоположном плече. Дополнительным признаком служит патологическое расширение передних отделов подакромиально-поддельтовидной сумки в области сухожилия подлопаточной мышцы и клювовидного отростка, которое увеличивается при разгибании и внутренней ротации, что сопровождается болью в переднемедиальных отделах.
УЗИ плечевого сустава при импичмент-синдроме
Импиджмент-синдром — это хроническое ущемление сухожилия надостной мышцы в подакромиальной области (между акромиальным отростком лопатки и большим бугорком плечевой кости).
Взаимоотношения сухожилия и костей представлены на рисунках.
Основные проявления — сдавление и отек, что выражается в болях при отведении руки (см. рисунок), а В болях в плечевом суставе после физической активности и ночных болях.
1 стадия
Согласно данным ультразвукового исследования, наблюдается ограниченная информация. Существует возможность снижения эхогенности, что проявляется как «темные» участки в сухожилии надостной мышцы. При проведении функционального теста отмечается легкая деформация этого сухожилия, а также иногда можно обнаружить небольшое количество жидкости в его сумке.
На втором этапе заболевания появляются фиброзные изменения и тендинит. Здесь к симптомам, характерным для первого этапа, добавляются болевые ощущения в состоянии покоя, что свидетельствует о начале хронического воспалительного процесса.
На УЗИкартина становится более яркой. Сухожилие надостной мышцы утолщается, контур его становится неровным, структура неоднородная, может быть усиление кровотока в нем, стенки сухожильной сумки утолщаются, в ней появляется выпот (жидкость). При функциональном тесте деформация сухожилия более выражена. На этой стадии могут быть подобные изменения и в сухожилии длинной головки бицепса.
Третий этап хронической патологии связан с разрывами ротаторной манжеты плеча. На данной стадии наблюдаются разнообразные симптомы — от легких болей до значительных ограничений движений в плечевом суставе и полной его неподвижности.
Ультразвуковое исследование показывает признаки разрыва сухожилия надостной мышцы, воспалительные изменения в сухожильной сумке, а также структурные изменения акромиона лопатки и большого бугорка плечевой кости.
Классификация
Тендинит сухожилия бицепса имеет острое и хроническое течение. В острой фазе заболевание протекает с резко выраженной болевой симптоматикой. В хронической стадии (тендинозе) нарушается анатомическая структура и механические способности верхней конечности.
При остром тендините может наблюдаться как асептическая форма, так и гнойная. Тендиноз сухожилия может проявляться в виде фиброзного или оссифицирующего (с отложением солей) процесса.
Диагностика
Процесс диагностики включает в себя следующие мероприятия:
- физический осмотр и клинические тесты
- ультразвуковое исследование
- магнитно-резонансная томография
Самым информативным методом диагностики тендопатии длинной головки двуглавой мышцы плеча признана магнитно-резонансная томография. Безопасная визуализационная технология позволяет выявлять утолщения сухожильных оболочек и суставной капсулы, с точностью обнаруживать полные, частичные разрывы и микроразрывы проксимальных и дистальных сухожилий.
