Как гастроскопия может повлиять на решение об отмене операции по удалению кист на печени

При гастроскопии может быть отменена операция по удалению кист на печени, если будут выявлены серьезные проблемы со стороны желудочно-кишечного тракта, такие как язвы, опухоли или другие патологии, которые могут осложнить хирургическое вмешательство. Наличие таких состояний требует дополнительной диагностики и, возможно, альтернативного подхода к лечению.

Кроме того, результаты гастроскопии могут показать, что состояние пациента или его сопутствующие болезни не позволяют проводить операцию без риска для жизни, например, при наличии тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний или нарушений свертываемости крови. В таких случаях врач примет решение о необходимости консервативного лечения вместо хирургического вмешательства.

Показания и противопоказания

• наличие крупной кисты (размером более 10 см) в любом месте;
• киста размером от 3 до 10 см, не имеющая паразитарной природы;
• киста, расположенная в центральной части ворот печени;
• состояния, грозящие осложнениями: нагноение, разрыв, кровотечение;
• значительные клинические проявления;
• недостаточная эффективность других лечебных методов;

• локализация кист на задней части печени и их внутрипеченочное расположение;
• наличие инфекционных заболеваний;
• обострение воспалительных процессов в организме;
• тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации;
• раковые заболевания;
• некоторые заболевания крови.

Преимущества удаления кисты печени методом лапароскопии

• Минимальное повреждение тканей, несмотря на иссечение, сохраняется здоровье окружающих тканей;
• После операции работа печени не нарушается;
• Операция проводится без значительных потерь крови;
• Безболезненное вмешательство и быстрое восстановление;
• Хороший косметический эффект;
• Возможность выполнения одновременных операций при наличии других заболеваний органов таза и брюшной полости.

Если у вас обнаружили кисту печени, вы можете столкнуться с вопросом: следует ли сразу идти на операцию или возможно обойтись консервативными методами? Вы можете сомневаться в правильности назначенного лечения. В нашей клинике мы рады ответить на все ваши вопросы!

В случае непаразитарных кист до 3 см в диаметре рекомендуется регулярное наблюдение с ультразвуковыми исследованиями 1-2 раза в год. При наличии осложненных кист или высоком риске их развития необходимо прибегать к хирургическому вмешательству. Наша клиника всегда предпочитает менее инвазивные методы.

Госпитализация при этом длится пару дней, а полное восстановление займет лишь 2-3 недели. Поэтому, не откладывая, запишитесь на прием, не ждите, когда появятся осложнения. В нашей клинике можно рассчитывать на быстрое и безболезненное удаление кисты печени, цена операции — отсутствие жестких ограничений в еде и полноценная жизнь в дальнейшем!

Руководитель хирургического направления SwissClinic Константин Викторович Пучков

При какой гастроскопии могут отменить операцию по удалению кист на печени

Представлены результаты диагностических и лечебных мероприятий для 148 пациентов с непаразитарными кистами печени. На основе углубленного обследования и подхода к лечению пациентов был разработан индивидуальный хирургический план, который активно используется в клинической практике.

При непаразитарных кистах печени лечебная тактика определяется на основании их размеров. При малых кистах проводили динамическое наблюдение. На настоящий момент основным показанием к лапаротомии служит наличие примеси желчи в полости кисты. Пункция под контролем УЗИ является операцией выбора при наличии абсцедирования кисты и локализации кисты среднего размера близко к воротам печени. Лапараскопическая операция предпочтительнее при размерах кисты более 15 см с её расположением в доступных сегментах печени и выбуханием непосредственно из паренхимы печени.

289 KB непаразитарные кисты печени диагностика хирургическое лечение

1. Лечебные рекомендации при неосложненных непаразитарных кистах печени / С.А. Пышкин, А.С. Аладин, Д.Л. Борисов, Е.В. Ефремова и др.

Юскин // Хирургия. – 2008 – №11. – С. 35–38.

2. Толстиков А.П., Захарова А.В. Минимально инвазивная хирургия для пациентов с непаразитарными кистами печени // Медицинский Альманах. – 2010. – №1 (10). – С. 151–152.

3. Ammori B.J., Jenkins B.L., Lim P.C. Surgical strategy for cystic dieses of the liver in a hepatobiliary center // World J Surg. – 2002. – №. 4. – P. 462–469.

4. Emmermann A., Zorgin C., Lloyd D.M. Лапароскопическое удаление непаразитарных кист печени с использованием сальниковой перемещения // Surg Endosc. – 1997. – Т.11, №.7. – С. 734–736.

5. Ishikawa H., Uchida S., Yokokura Y. Nonparasitic solitary huge liver cysts causing intracystic hemorrhage or obstructive jaundice // Hepatobilliary Pancreat Surg. – 2002. – Vol. 9, №. 6. – P. 764–768.

6. Katkhouda N., Mavor E., Gugenheim J., Vjuiel J. Лапароскопическое лечение доброкачественных кист печени // Hepatobilliary Pancreat Surg. – 2000. – Т. 7, №. 2. – С. 212–217.

7. Lermite E., Pessaux P., Jousset Y. Compression of the inferior vena cava with thrombus: a rare complication of solitary liver cyst // Ann Chir. – 2002. – Vol. 127, №. 10. – P. 776–778.

8. Masatsugu T., Shimizu S., Noshiro H. Киста печени с билиарной коммуникацией, успешно леченная лапароскопическим методом: клинический случай // JSLS. – 2003. – Т.7, №. 3. – С. 249–252.

9. Parenti R., Leone V., Del Buono G. Obstructive jaundice caused by solitary nonparasitic cysts of the liver // Minerva Chir. – 1991. – Vol .46, №. 6. – P. 273–277.

С внедрением высокоинформативных и неинвазивных диагностических методов резко увеличилась частота выявления печеночных образований. В результате более точной информации о доброкачественной патологии печени возникли новые подходы к дифференциальной диагностике и выборам методов лечения [1, 2].

Хотя клинические проявления бывают только у 10-16% больных при прогрессировании болезни [4], осложнения наблюдаются у 5% больных. Большие кисты центрального расположения и массивное кистозное поражение могут приводить к сдавлению сосудисто-секреторных элементов печени с развитием симптомов механической желтухи и портальной гипертензии [9].

В литературе описан случай, когда киста сдавила нижнюю полую вену, что привело к ее локальному тромбозу [7]. К осложнениям непаразитарных кист относят кровоизлияния в брюшную полость, нагноение образования и формирование цистобилиарных свищей [5,8]. При проявлениях непаразитарных кист пациенты могут ощущать дискомфорт и боли в правом подреберье, тяжесть в животе после еды, изжогу, отрыжку, потерю аппетита и тошноту [3,6]. Это подчеркивает актуальность данной проблемы в современной хирургии.

Цель исследования. Улучшить результаты диагностики и лечения больных с непаразитарными кистами печени путем разработки индивидуальной хирургической тактики и дифференцированного использования традиционных и малоинвазивных методов в хирургии.

Материалы и методы исследования

В основу исследования положен анализ результатов хирургического лечения 148 больных с непаразитарными кистами печени за период с 2000 по 2010 год, находившиеся в Мурманской областной клинической больнице им П.А. Баяндина и в клинике кафедры госпитальной хирургии Ульяновского государственного университета.

Среди участников исследования 17 мужчин (11,5%) и 131 женщина (88,5%). Возраст пациентов варьировался от 25 до 83 лет, со средним возрастом 58 ± 1,2 года. Большинство больных, 143 (96,6%), были госпитализированы планово, 5 (3,4%) – экстренно, из которых в двух случаях причина заключалась в абсцедировании кист, а трех пациенток с гигантскими кистами потребовалось экстренное вмешательство из-за выраженных клинических симптомов.

По характеру происхождения у 145 (97,9%) кисты были истинными серозными. У 3 (2,1%) — выявлена посттравматическая фибринозная киста. Локализация кист — в правой доле 81 (54,7%), в левой доле — 44 (29,7%), в обеих долях — 23 (15,6%).

Множественные кисты были обнаружены у 6 (4,1%) пациентов. У 117 (79,1%) выявлены единичные кисты, а у 25 (16,8%) – две солитарные кисты.

При множественных кистах их размеры колебались от 0,3 до 15 см. Диаметр солитарных кист находился в пределах от 3 до 30 см.

Среди всех госпитализированных пациенты 72 (48,6%) имели сопутствующие заболевания органов ЖКТ. В 45,2% случаев наблюдалась желчнокаменная болезнь и у 5 (3,4%) – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Состояние сердечно-сосудистой системы ухудшилось у 49 (33,1%) пациентов.

Легочная патология была выявлена у 7 (4,7%) больных (5 — с хроническим бронхитом и 2 — с бронхиальной астмой). Патология со стороны почек и мочевыводящей системы — у 8 (5,4%) пациентов. У 5 (3,5%) больных были выявлены грыжи различной локализации (2 — пупочная грыжа, 1 — паховая и 2 — послеоперационная вентральная грыжа). Без сопутствующих заболеваний было 7 (11%) больных.

Каждому пациенту проводились комплексные клинические, лабораторные и инструментальные обследования.

Основными симптомами были ноющие боли в правом подреберье — у 84 (56,8%) больных, чувство тяжести в верхних отделах живота — у 52 (35,1%).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) выполнялось всем пациентам. Компьютерная томография (КТ) понадобилась для исключения паразитарной природы 10 пациентам с идиопатическими кистами печени.

Проведенная КТ подтвердила диагноз кисты печени у 9 больных, в 1 наблюдении окончательный диагноз выставлен не был и при диагностической лапароскопии в последующем констатирован поликистоз печени. Радиоизотопное исследование печени использовано у 18 больных в диагностике идиопатических кист печени. При этом «холодные» очаги выявлены у 11 (61,1%) пациентов, причем у 2 больных выполненное ранее УЗИ не обнаруживало в печени очаговых образований. Диффузно-неравномерное поглощение радиоизотопа установлено в 6 (33,3%) случаях, а отсутствие патологии в печени констатировано у 1 (5,6%) больного (множественные кисты в дальнейшем выявлены при УЗИ и подтверждены при лапароскопии). При проведении сцинтиграфического исследования у больных с очаговыми поражениями менее 5 см в диаметре была очень высокая вероятность получения ошибочного заключения или ложноотрицательного результата, что связано с перекрытием изображения таких очагов интенсивным сигналом от расположенной над и под ними нормально функционирующей паренхимой печени.

При наличии очагового образования размером более 5 см четкий дефект накопления радиоизотопа зарегистрирован в 73,3% случаев. В случае мелких одиночных и множественных кист чаще наблюдается диффузное неравномерное накопление препарата.

Больные разделены на две группы: I группа — 85 (57,4%) пациентов, которым оперативное лечение не выполнялось, и II группу составили 63 (42,6%) больных, которым выполнено хирургическое лечение: 19 (30,2%) пациентам выполнялись лапаротомные доступы, 23 (36,5%) больным операция выполнялась лапароскопическим методом и 21 (33,3%) — выполнялись лечебно-диагностические пункции под контролем УЗИ. Все больные оперированы под эндотрахеальным наркозом.

В ходе нашего исследования был проведен анализ качества жизни (КЖ) и отдаленных результатов лечения у оперированных и не оперированных пациентов. Для этого использовались русскоязычные версии общего опросника SF-36 (Short Form) от ВОЗ и специализированного GPRS (Gastrointestinal Symptom Rating Scale). Пациенты самостоятельно заполняли анкеты, после чего проводился подсчет баллов для анализа динамики состояния. Структура анкет помогает исследовать компоненты физического здоровья, таких как состояние физической активности, ограничения повседневной деятельности по причине проблем с физическим здоровьем, влияние боли на активность, общая оценка здоровья, а также психического состояния: энергичности, слабости, ограничения в социальной активности и повседневных делах из-за эмоциональных помех.

Результаты исследования и их обсуждение

Обследование пациентов с непаразитарными кистами печени должно решать определенные задачи:

Выявление наличия, определение размеров и точной локализации кисты печени.

Диагностика, направленная на дифференциацию между другими очаговыми заболеваниями печени (паразитарные кисты, абсцессы, гемангиомы и пр.) и образованиями в旁печеночной области.

Определение показаний к хирургическому лечению.Уточнение оптимального вида вмешательства и хирургического доступа.

Исследование показало, что идиопатические кисты с размером менее 5 см не проявляют клинической симптоматики. При увеличении размера опухолей свыше 10 см у 88% пациентов развивается болевой синдром, который ощущается как тупая, ноющая боль в правом подреберье.

Исходя из поставленных задач, с учетом результатов полученных при анализе данных обследования пациентов, нами были разработаны показания к различным методам оперативного лечения больных непаразитарными кистами печени.

Показаниями для лапаротомии стали подробно исследованные случаи у 5 пациентов, включая внутрипеченочное расположение кист, близость к крупным сосудам (например, сдавление нижней полой вены), необходимость в исключении паразитарной природы у 3 пациентов, а также нагноение кист у 2 больных и сопутствующая патология желчного пузыря, нуждающаяся в открытую операцию (9 пациентов).

В 2 случаях была выполнена атипичная резекция левой доли печени, в 3 случаях резекция кист, в 5 — иссечение выступающих стенок кист, дренирование и тампонада остаточной полости сальником, в 8 — вскрытие кисты и дренирование полости, из них в 1 случае после вскрытия кисты остаточная полость была ушита и дренирована, и в одном случае был наложен цистоэнтероанастомоз. При этом у 9 больных были выполнены симультанные операции одновременно с вмешательствами на желчном пузыре и желчных протоках: холецистэктомия — 8 наблюдений, из них холедохолитотомия с дренированием по Керу — 4 случая, холецистостомия — 1 случай. Объем эвакуированного содержимого кист колебался от 60,0 до 5000,0 мл. В среднем 1,300 ± 275,6 мл.

Осложнения после операции наблюдались у 6 (31,6%) пациентов, что значительно выше, чем связанные с лапароскопическим доступом (р = 0,05 по Фишеру). В двух случаях на второй день после вмешательства диагностировали кровотечение из операционной раны. При дополнительной ревизии выявили источник кровотечения – поврежденный сосуд, который был прошит. У одного из пациентов возник поддиафрагмальный абсцесс.

У одной больной в послеоперационном периоде была диагностирована и пролечена пневмония, и у одного развился острый панкреатит, потребовавший инфузионной терапии. У одной больной в послеоперационном периоде была выявлена тромбоэмболия легочной артерии.

Наименьшая температура и быстрое восстановление параметров крови наблюдались у пациентов после резекции кист печени или иссечения части стенки кисты. Самые длительные проявления воспалительного процесса (температура, лейкоцитоз, повышение СОЭ) были у пациентов после вскрытия и дренирования кист.

Длительное сохранение изменений со стороны показателей крови у больных, перенесших симультанные операции, было обусловлено в основном вмешательством на желчных протоках (например, дренированием холедоха по Керу). Аналогичная зависимость наблюдается и при сравнении продолжительности послеоперационного пребывания больных в стационаре. Наименьший послеоперационный период (12 суток) отмечался при иссечении выступаюшей стенки кисты. При резекциях кист послеоперационный период составил в среднем 14,5 суток, при атипичных резекциях левой доли — 15,5 сут., при вскрытии кисты и дренировании — 19,5. В среднем оперированные лапаротомным доступом больные были выписаны в удовлетворительном состоянии через 16,9 суток после операции.

Хирургическое вмешательство с использованием эндовидео-хирургической техники включало иссечение выступающей части кисты, тампонаду остаточной полости сальником и дренирование брюшной полости. В 17 из 23 случаев были проведены одновременные операции по иссечению кист печени и холецистэктомии.

Интраоперационных осложнений не было. В послеоперационном периоде у одного больного после иссечения кист правой и левой долей печени возник тромбофлебит левой стопы, который потребовал выполнения на 11 сутки после эндовидеохирургического вмешательства выполнения операции Троянова-Транделенбурга. Все 23 оперированных эндовидеохирургическим методом выписаны в удовлетворительном состоянии в среднем через 6-7 суток после операции (от 1 до 21 суток — у больного с тромбофлебитом левой стопы в послеоперационном периоде).

В процессе пункционного лечения у всех пациентов в качестве склерозирующего средства был использован 96%-й этанол. У 11 человек возникла необходимость в дренировании. Дренаж оставался в полости кисты на срок до 3 недель. Все 21 пациент были выписаны в стабильном состоянии в среднем через 5-6 дней. У одной больной было зафиксировано нагноение послеоперационной раны.

Рана зажила вторичным натяжением в течение 6-7 суток.

Сравнительный анализ результатов показал значительно более короткие сроки госпитализации при применении лапараскопического метода и пункций под ультразвуковым контролем.

Результаты исследования позволяют сделать вывод о том, что КЖ пациентов по опроснику SF-36, которым не выполнялось оперативное лечение, ниже по всем показателям, чем у пациентов, которым проводились оперативные вмешательства. И существенно снижено по шкалам: социальное функционирование PF — 19%, психическое здоровье (SF) — 25%. При исследовании КЖ пациентов по опроснику GRSR были получены неудовлетворительные результаты по шкале «Абдоминальная боль» — ниже на 8%, «Диспептический синдром» — 19%. Следовательно, больных непаразитарными кистами печени необходимо ставить на диспансерный учёт и динамическое наблюдение, а Выработать чёткие показания для оперативного лечения данной патологии.

Непаразитарные кисты печени, размером до 5 см, как правило, не проявляют клинических симптомов. Однако при увеличении до 10 см и более, 88% пациентов начинает испытывать болевые ощущения.

Идиопатические кисты печени в 45,2% случаев сочетаются с желчно-каменной болезнью. Выполнение в таких случаях симультанных операций (холецистэктомия + иссечение кист печени) не утяжеляет течение послеоперационного периода и не удлиняет длительность послеоперационного пребывания больных в стационаре.

Выбор тактики хирургического вмешательства основывался на размерах кисты, ее расположении относительно ворот печени и краю паренхиматозной ткани. На данный момент основным показанием для лапаротомии является наличие желчи в кистой, в остальных случаях предпочтительны лапароскопия или лечебно-диагностическая пункция с ультразвуковым контролем. Пункция под УЗИ контролем предпочтительна при наличии абсцесса кисты и ее расположении близко к воротам печени. Лапарскопическое вмешательство рекомендуется для больших кист размером свыше 15 см и которые находятся в легко доступных сегментах печени, выступая из паренхимы.

Внедрение индивидуальной лечебной тактики ведения больных с непаразитарными кистами печени позволяет своевременно выявить данную патологию и выбрать адекватный путь ведения больных с определением методики лечения. Оперативное лечение идиопатических кист печени с использованием методов эндовидеохирургии и лечебно диагностической пункции под контролем УЗИ в большинстве случаев, позволяет осуществить адекватный объем вмешательства и сопровождается меньшей операционной травмой.

Анисимов А.Ю., доктор медицинских наук, профессор, заведующий курсом скорой медицинской помощи в ФГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия», город Казань;

Островский В.К., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей и оперативной хирургии с топографической анатомией и курсом стоматологии ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.

Статья была принята к рассмотрению 14.05.2012.