Хронический вирусный гепатит: понимание 3 генотипа, средней вирусемии и активности ферментов при фиброзе F4 по Metavir

Хронический вирусный гепатит с 3-м генотипом и средней степенью вирусемии указывает на активное присутствие вируса в организме, что требует регулярного мониторинга и возможно, лечения. Минимальная ферментативная активность свидетельствует о незначительном поражении печени, однако наличие фиброза f 4 по методу Metavir указывает на выраженные изменения в печеночной ткани и высокий риск развития цирроза.

Необходима комплексная оценка состояния пациента, включая результаты лабораторных исследований и дополнительные методы визуализации, для определения дальнейшей тактики ведения. Важно учитывать, что даже при минимальной ферментативной активности, фиброз f 4 уже требует внимательного подхода к лечению и может обуславливать необходимость в antiviral терапии.

Хронический вирусный гепатит с 3 генотип средняя степень вирусемии с минимальной ферментативной активностью фиброз f 4 по metavir

Использование комбинированной противовирусной терапии способствует достижению устойчивого вирусологического ответа у пациентов с хроническим гепатитом С. В рамках исследования была проведена пункционная биопсия печени, после которой было осуществлено морфогистологическое изучение образцов у 41 больного хроническим гепатитом С. После биопсии оценивалась степень рН взятого материала. В результате проведенного анализа было установлено, что у пациентов с хроническим гепатитом С уровень рН печеночной ткани имеет корреляцию с индексом гистологической активности по Knodell. В данной работе предложен инновационный метод оценки активности хронического гепатита на основе измерения рН печеночного материала.

88 KBхронический гепатит Сбиопсия печеникислотностьстепень активности

1. Ассела Т., Бойер Н., Гимонт М.К. и др. При хроническом вирусном гепатите С фиброз печени ассоциирован с выраженностью некроза и воспаления, но не со стеатозом // Гепатология. — 2004. — № 6. — С. 50-55.

2. Блохина Н.П. Актуальные подходы к комбинированной терапии при помощи интрона А и рибавирина у пациентов с хроническим гепатитом С // Вирусные гепатиты: достижения и перспективы : информационный бюллетень. — 2000. — № 2 (9). — С. 6-9.

3. Мамаев С.Н., Рамазанов Ш.Р., Буеверов А.О. и др. Изменения уровня цитокинов в сыворотке крови на фоне противовирусной терапии // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2008. — № 2. — С. 28-31.

4. Окороков А.Н. Диагностика заболеваний внутренних органов — М. : Медицинская литература, 2002. — Т. 1 : Диагностика патологий пищеварительной системы. — С. 319.

5. Павлов Ч.С., Котович М.М. Роль биопсии и морфологического анализа печеночной ткани у детей и взрослых в клинической практике // Клиническая медицина. — 2007. — Т. 85. — № 9. — С. 72-77.

6. Рейзис А.Р. Эпидемиологическая и клиническая характеристика HCV-инфекции у детей и подростков // Инфекционные болезни. — 2004. — Т. 2. — № 1. — С. 63-67.

7. Федорович С.В. Методика измерения рН кожи // Вестник дерматологии и венерологии. — 1976. — № 3. — С. 74-76.

8. Чернуха А.М. Микроциркуляция. — М. : Медицина, 1984. — 432 с.

9. Шахгильдян И.В., Ясинский А.А., Михайлов М.И. и др. Хронические гепатиты в Российской Федерации // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2008. — № 6. — С. 12-15.

10. Piccinino F., Sagnelli E., Pasquale G., Giusti G. Усложнения после перкутанной биопсии печени: многоцентровое ретроспективное исследование на 68276 биопсиях. J Hepatol 1986; 2: 165-173.

На данный момент основным фактором, провоцирующим хронические заболевания печени, выступает инфекция, вызванная вирусом гепатита С (HCV) [3; 9]. Несмотря на достигнутые успехи в исследовании хронического гепатита С (ХГС), который имеет широкое распространение и может приводить к тяжелым последствиям, таким как цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома, еще много аспектов его патогенеза остается неизученными [6]. Тем не менее, недостаточная осведомленность о механизмах болезненного процесса негативно влияет на эффективность терапии.

Для констатации стадии воспалительного процесса, прогноза его неблагоприятных исходов и оценки эффективности проводимой пациентам противовирусной терапии у больных ХГС необходимо определение степени активности хронического гепатита [1; 2]. Для оценки этого процесса используется т. н. индекс гистологической активности (ИГА) по Knodell (1981), представляющий собой сумму отдельных компонентов, первый из которых: выраженность перипортального и/или мостовидного некроза печеночных долек, изменяется в пределах 0-10 баллов.

Основными компонентами являются некроз долей печени и портальное воспаление, которые оцениваются от 0 до 4 баллов. Четвертый аспект характеризует степень фиброза печени, изменяясь от 0 (отсутствие рубцевания) до 4 баллов (значительное рубцевание или цирроз). Первая тройка компонентов отражает степень активности хронического гепатита, в то время как четвертый показывает стадию процесса. Индекс гистологической активности (ИГА) от 0 означает отсутствие воспалительных процессов; 1-3 балла соответствуют минимальной активности заболевания; 4-8 — легкой; 9-12 — умеренной и 13-18 — высокой активности хронического гепатита [4].

В настоящий момент наиболее распространенной методикой оценки активности хронического гепатита является проведенная в процессе жизни биопсия печени с последующим морфологическим анализом гепатопунктатов и вычислением ИГА по Knodell [5]. Этот подход отличается высокой точностью и информативностью, однако значительным недостатком остается необходимость в трудоемких гистологических анализах, проводимых опытными специалистами, что приводит к длительным срокам диагностики и невозможности получения мгновенной информации [10].

Существуют данные о том, что изменения рН в жидкостях и тканях играют ключевую роль в патогенезе многих инфекционных заболеваний, особенно в областях, где происходит размножение патогена и наблюдаются наиболее выраженные гистоморфологические изменения. Печень, безусловно, относится к числу таких органов при ХГС. К сожалению, этот патогенетический аспект у пациентов с ХГС недостаточно изучен, вероятно, из-за отсутствия доступного метода измерения рН тканей данного органа.

Цель исследования: изучить у больных хроническим гепатитом С уровень кислотности ткани печени и на основе полученных данных разработать новый способ оценки степени активности хронического гепатита, отличающийся меньшей трудоемкостью.

Материалы и методы исследования

В исследовании участвовали 41 пациент с диагнозом ХГС, проходивший лечение в инфекционном отделении № 4 МЛПУЗ «Городская больница № 1 им. Н.А. Семашко» в Ростове-на-Дону. Более половины из них составили мужчины (25 человек). Первичный набор пациентов был осуществлен методом сплошного отбора.

Критериями включения были: 1) верифицированный диагноз ХГС (обнаружение в крови специфических антител к структурным и неструктурным белкам HCV класса Ig G и РНК HCV); 2) возраст от 20 до 44 лет; 3) информированное согласие пациента на обследование и лечение. Критериями исключения являлись: 1) декомпенсированный цирроз печени (13 чел.); 2) гепатоцеллюлярная карцинома (1 чел.); 3) коинфекция ВИЧ и (или) вирусом гепатита В (4 чел.); 4) аутоиммунные заболевания (2 чел.); 5) тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и легочной систем (2 чел.); 6) наличие заболеваний щитовидной железы (13 чел.); 7) психические заболевания или психопатологические эпизоды в прошлом, в частности: эпилептические припадки, тяжелая депрессия, суицидальные мысли или попытки (2 чел.); 8) нарушение функции почек при клиренсе креатина менее 50 мл/мин (1 чел.); 9) выраженные изменения общего анализа крови (Нв

Клиническое и лабораторное обследование пациентов с ХГС проводилось с использованием клинических методов, биохимического анализа (определение активности сывороточной АлАТ), серологического анализа (обнаружение антител к структурным и неструктурным белкам HCV классов IgM и IgG методом ИФА) и молекулярно-биотехнологических методов (качественный и количественный анализ РНК HCV и его генотипов с помощью ПЦР).

Наиболее распространенным генотипом HCV среди обследованных пациентов оказался 1b, присутствующий у 23 больных, реже определялись генотипы 3а и 2а (38,2%). Уровень вирусной нагрузки был измерен у 40 пациентов с ХГС: у 13 из них он составил менее 300000 МЕ/мл, у 20 — от 300000 МЕ/мл до 600000 МЕ/мл и у 7 — свыше 600000 МЕ/мл.

Определение кислотности ткани печени у больных ХГС осуществлялось следующим образом. Больному хроническим гепатитом С под местной анестезией по средне-подмыщечной линии справа в области 9-го или 10-го межреберьев стандартным способом выполняли пункционную биопсию печени.

С образца, диаметром 1,2-1,4 мм, отделяли участок длиной 5-7 мм, который затем быстро промывали дистиллированной водой и помещали на чистое покровное стекло. Далее очищенный от крови участок помещали на игольчатую (диаметром 0,5-0,7 мм) измерительную поверхность комбинированного электрода рН-метра «рН-150МИ», имеющего стеклянные и хлорсеребряные электроды. Затем измеряли рН печеночной ткани по методике С.В. Федоровича [7].

Результаты исследования и их обсуждение

Все пациенты прошли пункционную биопсию печени с последующим морфогистологическим анализом. Степень воспалительной активности в печени была определена по методике Knodell с вычислением ИГА.

ИГА, равный 1-3 баллам, т.е. минимальный гепатит, был отмечен у 11 человек, от 4 до 8 баллов (слабовыраженный гепатит) — у 23 и от 9 до 12 (умеренный гепатит) — у 7. Также после проведения пункционной биопсии печени проводилась рН-метрия её пунктатов. При анализе полученных результатов была зарегистрирована четкая взаимосвязь показателей рН печени и ИГА (табл. 1). Это дало основание прийти к заключению, что при ХГС уровень рН гепатопунктатов адекватно отражает степень активности воспалительного процесса в печени.

Таблица 1 — Корреляция между значениями рН печеночных образцов и индексом гистологической активности (ИГА) у пациентов с хроническим гепатитом С

рН образцов печени (ед.)

Число больных

Значение ИГА (баллы) и уровень активности хронического гепатита

1-3 минимальный (n=11)

4-8 слабовыраженный(n=23)

9-12 умеренный (n=7)

На этапе ПВТ

• Лабораторный мониторинг не рекомендуется пациентам с ХВГС без ЦП во время ПВТ без применения рибавирина.
• При использовании РБВ рекомендуется проводить раз в 2-4 недели общий клинический анализ крови для исключения риска побочного эффекта препарата – анемии.

• Определение РНК во время ПВТ не рекомендуется для оценки её эффективности.

• Не следует использовать анализ anti-HCV для контроля реинфицирований у пациентов, выздоровевших от ХВГС после ПВТ.
• Пациентам, прошедшим курс ПВТ ХВГС, рекомендуется проводить исследование РНК ВГС через 12 недель после завершения ПВТ для оценки её эффективности (УВО12). Отсутствие РНК ВГС через 12 недель после лечения свидетельствует об излечении от ХВГС, поскольку поздние рецидивы происходят менее чем в 0,2% случаев.

• Определение уровня АФП для пациентов с выраженным фиброзом печени (F3 по METAVIR) и ЦП рекомендуется производить 1 раз в полгода для диагностики ГЦК.

На этапе постановки диагноза

• Комплексное УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства для диагностики ГЦК, выявления признаков портальной гипертензии (увеличение селезенки, расширение вен портальной системы), асцита, а также исключения сопутствующей патологии ЖКТ. В случае обнаружения образований в печени, подозреваемых на ГЦК, необходимо продолжить исследования согласно клиническим рекомендациям.

• Неинвазивная диагностика фиброза для определения тактики ПВТ и последующего ведения пациентов (в случае ЦП).

• Эластометрия печени должна проводиться на специализированном аппарате.
• Сывороточные тесты.
• При отсутствии возможности эластометрии — использование некоммерческих расчетных моделей на основе лабораторных данных.

• Расчет индексов APRI.
• FIB-4.

• Неинвазивная диагностика стадии фиброза печени (эластометрия, в случае её недоступности – сывороточные расчетные показатели APRI, FIB-4) рекомендуется пациентам с ХВГС 1 раз в год.
• Пациенты с ХВГС и ЦП должны проходить ЭГДС 1 раз в год.
• После излечения от ХВГС пациентам с ЦП или выраженным фиброзом печени (F3 по METAVIR) следует проводить скрининг на ГЦК (комплексное УЗИ брюшной полости каждые 6 месяцев) пожизненно.

Какой врач поможет?

Борьба с заболеванием возможно, но курс терапии обычно оказывается длительным и сложным. Если у пациента диагностирован гепатит С с 3 генотипом, лечение будет назначаться

ТерапевтГастроэнтеролог

ТерапевтГастроэнтерологДиетолог

КардиологТерапевт

Терапевт

ТерапевтГастроэнтерологИнформация актуальна на 2024 год.

Данный специалист способен не только помочь в лечении болезни, но и предотвратить возникновение осложнений. На первичном приеме врач обязательно проведет обследование пациента, включая оценку цвета кожи и пальпацию области живота.

Врач уточнит у больного:

1. Когда начали проявляться первые признаки?
2. Имеются ли проблемы со стулом?
3. Был ли в анамнезе гепатит?
4. Существовали ли ранее проблемы с печенью?
5. Есть ли у пациента хронические заболевания?
6. Имеются ли другие жалобы?
7. Принимает ли больной какие-либо медикаменты?

Информация, собранная во время опроса, поможет врачу составить полную картину заболевания. Для уточнения диагноза специалист может направить пациента на анализы крови и мочи, а также провести ультразвуковое исследование органов брюшной полости. В некоторых случаях может потребоваться пункция печени.

Исследования помогут точно выявить возбудителя заболевания. Результаты анализов будут использоваться врачом при разработке эффективной схемы лечения пациента.

Лечение гепатита С генотип 3

Современные методы лечения эффективны в борьбе с заболеванием, однако они могут вызывать серьезные побочные эффекты. При диагностировании гепатита C, который перешел в 3-й генотип, необходимо применять противовирусные препараты. Согласно статистике, около 50% зараженных выздоравливают после курса терапии. Лечение разрабатывается индивидуально для каждого пациента. В настоящее время для борьбы с гепатитом применяются:

• препараты незаменимых аминокислот;
• инфузионная терапия;
• ингибиторы протеаз;
• сорбенты.

Эффективность лечебного процесса зависит от множества обстоятельств. Труднее всего с болезнью справляются мужчины любого возраста и лица старше 40 лет. Тогда как женщины и люди с нормальным весом значительно легче справляются с проблемами. Для достижения желаемого результата крайне важно следовать всем указаниям врача, что поможет минимизировать риск возникновения побочных эффектов от терапии.

Осложнением гепатита С является печеночная кома, холангит и цирроз печени.