Что такое сжатие спинного мозга в поясничной области позвоночника и его последствия

Сжатие спинного мозга в нижней части позвоночника может привести к ряду серьёзных последствий, включая боль в спине, нарушение чувствительности и снижение двигательных функций в нижних конечностях. Это состояние часто связано с компрессией нервных корешков и может вызывать хронический дискомфорт, а также ограничивать физическую активность пациента.

Кроме физических проявлений, сжатие спинного мозга может негативно сказываться на психоэмоциональном состоянии, приводя к депрессии и снижению качества жизни. Важно своевременно обращаться за медицинской помощью для диагностики и лечения, чтобы минимизировать риск необратимых изменений и сохранить функциональную активность организма.

Развитие синдрома компрессии спинного мозга у больных с метастатическим поражением позвоночника — показание к лучевой терапии при отсутствии целесообразности и возможности к выполнению хирургического лечения

Среди серьезных последствий метастатического поражения позвоночника следует выделить синдром компрессии спинного мозга. Нежелание проводить адекватное лечение может привести к потере трудоспособности пациента из-за появления нарушений как чувствительной, так и двигательной функций конечностей, а также функций органов таза и выраженного болевого синдрома. Однако эти проблемы могут быть предотвращены с помощью своевременного назначения лучевой терапии, как в качестве самостоятельного метода, так и в рамках комплексного лечения. Восстановление нервной проводимости в зонах компрессии спинного мозга значительно способствует улучшению качества жизни пациента и позволяет возобновить специфическое лечение, которое часто прекращается из-за тяжести состояния больного.

Метастазы в костях скелета возникают в 50-70% случаев при распространении злокачественных опухолей, наиболее часто они наблюдаются у пациентов с раком молочной железы, предстательной железы, легких, щитовидной железы и почек (37-84% от всех случаев костных метастазов) [1]. При раке молочной железы метастазы чаще всего локализуются в поясничных (59%) и грудных (57%) позвонках [2].

Синдром компрессии спинного мозга развивается у 8% больных с метастатическим поражением костной ткани [3] и возникает вследствие компрессии и/или образования экстрадурального мягкотканного компонента при метастатическом поражении позвонков: грудных (70%), пояснично-крестцовых (20%) и шейных (10%) [4]. Клиническая картина характеризуется развитием неврологического дефицита различной степени выраженности.

Присутствие указанных симптомов указывает на наличие компрессии спинного мозга [5]. Пациенты, у которых развился синдром компрессии, должны немедленно начать получать дегидратационную терапию, а также рассмотреть возможность хирургического вмешательства или дистанционной лучевой терапии с целью уменьшения клинических проявлений.

В случаях ярко выраженного пареза раннее начало терапии дает возможность на полное восстановление двигательной активности конечностей, следовательно, хирургические манипуляции или курсы радиотерапии должны проводиться как можно раньше после возникновения синдрома компрессии, несмотря на заметный эффект применения глюкокортикостероидов. Имеется множество правил и рекомендаций, подчеркивающих преимущества хирургического вмешательства или радиотерапии в каждом конкретном случае.

Кандидатами на хирургическое вмешательство являются соматически не отягощённые пациенты, имеющие хорошие показатели индекса Карновского и ECOG, чья ожидаемая продолжительность жизни превышает 3 месяца. Учитывается также наличие висцеральных метастазов, количество поражённых позвонков, степень злокачественности опухоли [6], её предполагаемая радиорезистентность [7].

Использование комбинированной терапии, включающей хирургию и последующую дистанционную лучевую терапию, даёт определенные преимущества перед проведением только лучевой терапии [8]. Тем не менее, дистанционная радиотерапия или консервативное лечение в комплексе (сочетание лучевой терапии и медикаментозной терапии) играют важную роль в лечении таких пациентов. Обеспечение адекватной дозы, помимо действия по уменьшению боли, способствует уменьшению экстрадурального мягкотканного компонента, ведет к полной или частичной репарации поврежденных позвонков и восстановлению костной ткани. В данной статье представлены два примера клинической практики пациентов, лечившихся в радиологическом отделении ФГБНУ РОНЦ имени Н.Н. Блохина: один с раком молочной железы и другой с аденокарциномой предстательной железы, имевшими метастазы в кости и патологические переломы позвонков, что привело к нижней параплегии.

Запись на консультацию осуществляется круглосуточно

1. позвонки Th4-9 с использованием технологии RapidArc (АТОМИ), РОД 4 Гр, 5 раз в неделю, СОД 36 Гр (рисунок № 2).

Курс дистанционной радиотерапии осуществлялся в сочетании с медикаментозной терапией, включая доксорубицин и герцептин, на фоне дегидратационной терапии дексаметазоном (16 мг в/м утром и 8 мг в/м вечером).

Из негативных побочных эффектов проведённого лечения отмечались явления острого лучевого эзофагита I-II степени.

Во время курса дистанционной радиотерапии начали наблюдать появление непроизвольных движений в пальцах нижних конечностей. 31.12.13 пациентка сообщила о полном восстановлении функций органов таза и мышцы в нижних конечностях. 17.05.14 она заметила возможность самостоятельно передвигаться при помощи опоры.

Запись на консультацию круглосуточно

Пациент Х., 74 года.

Диагноз:рак предстательной железы, метастатическое поражение лёгких, костей скелета, TхNхM1, IV стадия.

В мае 2014 года у пациента появились боли в поясничной области. В августе диагностирован рак предстательной железы, уровень ПСА составил 152 нг/мл.

С 25.08.14 начата гормональная терапия касодексом (150 мг в сутки ежедневно) и золадексом (3,6 мг 1 раз в 28 дней).

Несмотря на применение гормональной терапии, с 28.08.14 у пациента наблюдалось нарастание слабости в нижних конечностях, а 05.09.14 был установлен нижний парапарез (мышечная сила в нижних конечностях — 1 балл), однако функции органов таза остались сохраненными, частично сохранялась чувствительность в нижних конечностях. Усилились боли в пояснице и тазовых костях.

Гистологическое исследование:ацинарная аденокарцинома, индекс Глисона 4+4=8.

По данным КТ от 10.09.14 в обоих легких обнаружены очаги размером от 0,4 до 0,7 см, в S6 левого легкого — до 1,7 см. Выявлены метастазы в задних отрезках V ребра слева и VI ребра справа, в рукоятке грудины, телах Th1, 8, L1, 2, боковых массах крестца, телах подвздошных костей. Кроме того, зафиксированы метастатические поражения левого бокового и остистого отростков позвонка L1, а также деформация тела L2, что, вероятно, связано с патологическим переломом.

По данным МРТорганов малого таза от 10.09.14 предстательная железа увеличена в размерах до 5,2×3,8×4,2 см, преимущественно за счёт левой доли. Отмечается распространение опухоли за пределы капсулы на семенные пузырьки. В структуре видимых отделов пояснично-крестцового отдела позвоночника, костей таза и бедренных костей определяются метастазы от 0,2 до 5,0 см.

По результатам МРТ пояснично-крестцового отдела от 14.09.14 в позвонках Th11-S1 визуализированы множественные метастазы различных размеров (вплоть до полного поражения позвонка). Эти изменения затрагивают дужку и отростки L1 с их расширением и деформацией, вызывая значительный перифокальный отёк паравертебральных мягких тканей и сужение позвоночного канала на этом уровне на 79% — до 0,3 см. Элементы конского хвоста сжаты и деформированы на указанном уровне (рисунок № 3).

В связи с множественным метастатическим поражением костей скелета, болевым синдромом в поясничном отделе позвоночника и костях таза и потенциальной эффективности консервативных методов лечения было принято решение о проведении облучения поясничного отдела позвоночника и областей метастатического поражения костей таза в комбинации с уже проводимой гормональной терапией в объёме МАБ.

Лучевая терапия:

С 15.09.14 по 25.09.14 проведён паллиативный курс конформной дистанционной лучевой терапии под контролем визуализации (IGRT) на ускорителе электронов Varian Clinac 2300iX фотонами энергией 18 МэВ с применением трёхмерного планирования (3D CRT), многолепесткового коллиматора Milenium 120 и динамических клиновидных фильтров.

1. позвонки L1-L5, РОД 4 Гр, 5 раз в неделю, СОД 24 Гр; затем:
2. локально позвонок L1, РОД 4 Гр, 5 раз в неделю, СОД 8 Гр (рисунок № 4).

Кроме того, последовательно облучены правая и левая половины таза, включая крестец, с исключением значительных объёмов крыльев подвздошных костей из зоны облучения.

В процессе проведения курса дистанционной лучевой терапии стал отмечать появление сначала спонтанных движений в нижних конечностях, затем — сознательных. С 29.09.14 стал опираться на ноги с посторонней помощью, 03.10.14 совершил первый самостоятельный шаг под наблюдением медицинского персонала. При контрольных обследованиях от 18 и 31.10.14 сообщил, что передвигается по дому с ходунками, отмечает планомерное увеличение силы в нижних конечностях и уверенности походки.

По результатам МРТ от 06.12.14 в сравнении с исследованиями от 14.09.14 отмечается уменьшение размеров внекостного компонента в области позвонка L1 и уменьшение степени стеноза позвоночного канала на этом уровне (просвет канала увеличился с 0,3 до 0,6 см). Пораженные участки в позвонках приобрели более четкие контуры, и в их структуре возник компонент с низким сигналом во всех режимах исследования (пластический компонент — частичная репарация), снизилась интенсивность перифокального отека в костном мозге и паравертебральных мягких тканях на уровне L1 (рисунок № 4).

При контакте с родственниками больного 13 мая 2018 года, они сообщили о контроле уровня ПСА в пределах нормы в течение периода наблюдения (гормональная терапия на момент контакта не проводилась уже более двух лет), отсутствии признаков прогрессирования метастатического процесса (по данным регулярно выполняемой сцинтиграфии костей скелета), отсутствии значимых жалоб на проявления онкологического заболевания и последствия проведённого лечения (в том числе: по данным клинического и биохимического анализов крови в период наблюдения не отмечается значимых отклонений от нормы, несмотря на суммарный объём облучения, включавший не только поясничный отдел позвоночника, но и обе половины таза с крестцом с исключением части крыльев подвздошных костей). В течение периода времени, прошедшего с момента лечения, пациент был активен, много двигался (не менее 3 км в день), однако после травмы колена и последовавшего в период реабилитации после неё увеличения массы тела, в настоящее время ведёт малоподвижный образ жизни и при отсутствии ограничений к самостоятельному передвижению предпочитает ходить, пользуясь опорой (сам пациент объясняет это боязнью получить новую травму).

Описание сжатия спинного мозга в нижней части позвоночника последствия

Компрессия спинного мозга является одной из наиболее распространенных неврологических экстренных ситуаций в клинической практике, причинами чего могут быть перечисленные в табл. 79 объемные образования в позвоночном канале, повреждающие нервную ткань как непосредственно путем сдавления, так и опосредованно из-за нарушения кровообращения.

Отек из-за венозной обструкции ухудшает функцию нейронов, а ишемия при нарушении артериальной проходимости может привести к некрозу спинного мозга. На ранних стадиях повреждения обратимы, но тяжело пострадавшие нейроны не восстанавливаются; это объясняет важность ранней диагностики и лечения.

а) Клинические проявления. Симптомы сжатия спинного мозга обычно развиваются постепенно (в течение нескольких недель), но могут проявляться остро при травмах или метастазах (см. рис. 1, 2 и 3), особенно в случае артериальной окклюзии. Симптоматика представлена в табл. 80.

Рисунок 1. МРТ, демонстрирующая сжатие спинного мозга в шейной области (показано стрелкой) при шейном спондилезеРисунок 2. Аксиальная проекция МРТ грудного отдела позвоночника. Нейрофиброма (Н) сдавливает спинной мозг, распространяясь в форме «гантели» через позвоночное отверстие в околопозвоночное пространствоРисунок 3. Компьютерная томографическая миелограмма шейного отдела позвоночника на уровне С2: видна костная эрозия позвонка, вызванная метастазом (показано стрелкой)

Боль и сенсорные симптомы появляются рано, в то время как слабость и дисфункция сфинктеров обычно бывают поздно манифестирующими симптомами. Клиническая картина зависит от уровня сдавления спинного мозга и пораженных структур. В случае заболевания позвонков возможно болезненность при перкуссии над позвоночником, что может сопровождаться локальным кифозом.

Сжимающие воздействия на корешки в области компрессии могут приводить к сенсорным расстройствам в пределах соответствующей дерматомы, а также к признакам поражения нижних мотонейронов. Разрыв нервных волокон в спинном мозге приводит к потере чувствительности и признакам повреждений верхних мотонейронов ниже уровня поражения; часто наблюдаются нарушения работы сфинктеров. Комплекс этих симптомов зависит от уровня поражения (табл. 81).

Синдром Броун-Секара (см. рис. ниже) возникает, если повреждение ограничено одной стороной спинного мозга; его симптомы объясняются анатомией сенсорных путей (см. рис. ниже). При компрессии обычно наблюдается больна уровне поражения в зоне иннервации сдавленных нервных корешков.

Типы нарушений чувствительности. А — генерализованная периферическая нейропатия. B — чувствительные корешки: частые примеры. C — изолированное поражение заднего столба (нарушение проприоцепции и утрата ряда тактильных ощущений). D — поперечное поражение грудного отдела спинного мозга.

E — односторонняя компрессия спинного мозга (синдром Броун-Секара): ипсилатеральный дефицит заднего столба (а также двигательный дефицит) в сочетании с контралатеральным дефицитом спиноталамического пути. F — центральное поражение спинного мозга: поражение спиноталамического пути с распределением по типу «плаща». G — компрессия средней части ствола мозга: соответственно, выпадают сенсорные функции на ipsilateral и contralateral стороне. H — поражение полушария (таламуса): контралатеральная потеря чувствительности на одной стороне лица и телаОсновные соматические сенсорные пути

б) Лабораторные и инструментальные исследования. Пациенты с наличием в анамнезе острого или подострого синдрома компрессии спинного мозга должны быть срочно обследованы, как показано в табл. 82. Наиболее подходящим в данной ситуации исследованием является МРТ (см. рис.

2), поскольку именно с ее помощью можно оценить степень компрессии и локальные изменения мягких тканей (см. рис. 3).

На обычных рентгенологических снимках можно определить разрушение костей и патологию мягких тканей. Данные стандартных лабораторных и инструментальных исследований, включая рентгенографию грудной клетки, могут выявить признаки системного заболевания. При проведении миелографии следует взять СМЖ для анализа; при полной спинальной блокаде в СМЖ обнаруживается нормальное количество клеток с резким повышением содержания белка, что вызывает желтое окрашивание жидкости (синдром Фруэна).

Нейрохирургам следует помнить о возможности резкого ухудшения состояния пациента после проведения миелографии в случае компрессии спинного мозга. Если компрессия обусловлена вторичной опухолью спинного мозга, может потребоваться аспирационная биопсия для получения гистологического диагноза.

в) Лечение. Лечение и прогноз зависят от характера основного заболевания. Доброкачественные опухоли следует удалять хирургически, и можно ожидать хорошего функционального восстановления, если до постановки диагноза не развился выраженный неврологический дефицит. Экстрадуральная компрессия злокачественной опухолью является наиболее распространенной причиной сдавления спинного мозга в развитых странах и имеет плохой прогноз.

Функцию может быть возможно восстановить, если лечение, например, при помощи лучевой терапии, начато в течение 24 часов после появления выраженной слабости либо нарушений работы сфинктера. Важно, чтобы процесс лечения включал тесное сотрудничество между онкологами и нейрохирургами.

Сдавление спинного мозга при туберкулезе часто выявляется в некоторых регионах мира и может требовать хирургического лечения с соответствующей противотуберкулезной химиотерапией в течение длительного периода. При травматических повреждениях позвоночника показано специализированное нейрохирургическое лечение.

1. Компрессия спинного мозга — краткий обзор с точки зрения внутренних заболеваний
2. Патологии спинного мозга — краткий обзор с точки зрения внутренних заболеваний
3. Проблемы периферических нервов — краткий обзор с точки зрения внутренних заболеваний
4. Заболевания нервно-мышечного синапса — краткий обзор с точки зрения внутренних заболеваний
5. Патологии мышечной ткани — краткий обзор с точки зрения внутренних заболеваний
6. Осмотр пациентов с инсультом — краткий обзор с точки зрения внутренних заболеваний
7. Функциональная анатомия и физиология кровоснабжения головного мозга — краткий обзор с точки зрения внутренних заболеваний
8. Методы диагностики при инсульте — краткий обзор с точки зрения внутренних заболеваний
9. Симптоматика и клиническая картина инсульта — краткий обзор с точки зрения внутренних заболеваний
10. Инсульт — краткий обзор с точки зрения внутренних заболеваний

Диагностика компрессии спинного мозга

Для постановки диагноза ваш врач задаст вопросы о ваших симптомах и проведет тщательное медицинское обследование. В ходе осмотра будут выявлены признаки, указывающие на компрессию позвоночного канала, включая аномальные рефлексы, слабость и потерю чувствительности в конечностях.

Тесты, которые могут помочь поставить диагноз компрессии спинного мозга, включают:

• Рентгенография позвоночника: рентгеновские снимки могут показать костные шпоры, которые давят на спинномозговые нервы, а Выявить искривления позвоночника.
• Специальные методы визуализации. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) обеспечивают более детальную информацию о состоянии спинного мозга и окружающих его тканях.
• Дополнительные исследования: ваш врач может предложить провести электронейромиографию (ЭНМГ) — тест, который измеряет активность мышц с помощью электрических сигналов.

Синдром конского хвоста

Давление на поясницу может вызвать более серьезные симптомы, характерные для состояния, называемого синдромом конского хвоста.

Синдром конского хвоста требует немедленной медицинской помощи и обращения в急服务.

Симптомы включают в себя:

• Нарушение контроля над функциями мочевого пузыря или кишечника.
• Сильное, прогрессирующее онемение в области промежности, внутренней части бедер и задней поверхности ног — данный симптом называется седловидной анестезией.
• Интенсивная боль и слабость, которые распространяются на одну или обе ноги, затрудняя передвижение (даже в сидячем положении) или ходьбу.

У людей с синдромом конского хвоста компрессия ограничивается поясничным отделом позвоночника (нижней частью спины).