Правограмма и левограмма на ЭКГ представляют собой важные аспекты анализа электрической активности сердца. Эти термины относятся к положению электрической оси сердца, которое можно определить по направлению основных векторов на электрокардиограмме.
Электрическая ось сердца формируется в результате суммирования электрических потенциалов, возникающих при сокращении сердечных мышц. Правограмма наблюдается, когда ось направлена вправо, что чаще всего связано с гипертрофией правого желудочка или другими патологиями. Левограмма, напротив, указывает на смещение оси влево, что может быть связано с гипертрофией левого желудочка или ишемическими заболеваниями сердца.
Для диагностики правограммы и левограммы врачи анализируют комплексы QRS на различных отведениях ЭКГ. При нормальном положении ось обычно располагается в диапазоне от –30° до +90°. Отклонение от этого диапазона требует дополнительного обследования и может указывать на наличие сердечно-сосудистых заболеваний.
Важно отметить, что интерпретация электрической оси сердца должна проводиться в комплексе с другими параметрами ЭКГ, такими как частота сердечных сокращений, интервалы и зубцы, чтобы обеспечить точный диагноз и корректное лечение.
Также пациентам рекомендуется регулярно проходить электрокардиографию, особенно если у них есть риск сердечно-сосудистых заболеваний или предшествующие эпизоды сердечных состояний, чтобы своевременно выявлять изменения в работе сердца.
Электрическая ось сердца
Электрическая ось сердца (ЭОС) представляет собой направление, согласно которому распространяется электрический сигнал в процессе сокращения сердца.
Инициатором электрического импульса служит синусовый узел. Затем волна возбуждения распространяется по предсердиям – сначала охватывая правое предсердие, после чего переходит на левое. Далее возбуждение достигает атриовентрикулярного узла и отправляется к желудочкам: сначала идет через межжелудочковую перегородку, а после этого затрагивает стенки обоих желудочков.
Таким образом, импульсы возбуждения перемещаются по сердцу в различных направлениях. ЭОС является результатом суммирования всех этих разнонаправленных импульсов возбуждения.
Согласно их нормальному движению, импульс идет от предсердий к верхушке сердца, т.е. влево и вниз. Это соответствует типичному анатомическому расположению сердца в грудной клетке.
В случаях гиперстенического или астенического телосложения человека анатомическое положение сердца может варьироваться, что в свою очередь влияет на ЭОС. У лиц с гиперстеническим типом (например, при ожирении) ЭОС поворачивается против часовой стрелки, а у астеников – по часовой стрелке.
Чтобы понять, как определяют положение ЭОС на ЭКГ, стоит ознакомиться с концепцией шестиосевой диаграммы, которая позволяет установить ЭОС во фронтальной плоскости.
Проекция ЭОС на отведения от конечностей
Определение положения ЭОС осуществляется с использованием шестиосевой диаграммы, в качестве осей которой выступают стандартные и усиленные отведения от конечностей.
На диаграмме изображены шесть отведений: I, II, III, aVL, aVF, aVR. Точка отсчета – это стандартное отведение I. Рядом с каждым отведением указаны углы отклонения в градусах, которые будут соответствовать ЭОС, если электрическая волна двигаться в направлении данного отведения.
Для диагностики используются следующие критерии определения положения электрической оси сердца:
- Нормальное положение ЭОС: от -30° до 90°.
- Отклонение ЭОС влево: от -30° до -90°.
- Отклонение ЭОС вправо: от 90° до 180°.
- Резкое (или экстремальное) отклонение ЭОС: от -90° до 180°.
При различных патологических изменениях положение ЭОС может значительно изменяться, что подчеркивает его диагностическую ценность в расшифровке ЭКГ. Причины отклонения ЭОС в случае патологий могут включать гипертрофию и нагрузку на желудочки.
Электрическая ось и электрическая позиция сердца
Электрическая ось и позиция сердца неразрывно связаны с понятием результирующего вектора возбуждения желудочков во фронтальной плоскости. Этот вектор имеет определённое направление, рассматриваемое в трёх плоскостях: фронтальной, горизонтальной и сагиттальной. Электрическая ось сердца определяется как проекция результирующего вектора возбуждения желудочков в фронтальной плоскости.
Угол, образуемый направлением результирующего вектора и осью стандартного отведения I, называется углом альфа. Данный угол можно определить, используя специальные таблицы или схемы, после вычисления алгебраической суммы зубцов желудочкового комплекса в I и III стандартных отведениях.
Если угол альфа находится в диапазоне 50-70°, это свидетельствует о нормальном положении электрической оси сердца. При отклонении вправо угол альфа будет составлять от 70° до 90°. Угол больше 90° указывает на возможную блокаду задней ветви левой ножки пучка Гиса.
Наличие угла альфа в диапазоне от 0° до -30° говорит о значительном отклонении электрической оси сердца влево, что можно интерпретировать как резкую левограмму.
Анализ электрокардиограммы и электрическая ось сердца
Результирующий вектор возбуждения желудочков обычно располагается в фронтальной плоскости таким образом, что его направление совпадает с осью II стандартного отведения. Как видно на рисунке 2.30, амплитуда зубца R во II стандарте является наибольшей. В свою очередь, зубец R в первом стандартном отведении превышает зубец RIII.
Определённые соотношения зубцов R в различных стандартных отведениях позволяют говорить о нормальном положении электрической оси сердца (ЭОС не отклонена). Запись этого условия можно кратко представить как RII > RI > RIII.
При визуальном анализе ЭОС могут возникать случаи, когда наблюдается её отклонение влево, но признаков левограммы на ЭКГ не наблюдается. В этом случае говорят о пограничном положении электрической оси. Подобная ситуация может свести к «склонности к левограмме». При аналогичных условиях отклонение вправо указывает на «склонность к правограмме». Понятие «электрическая позиция сердца» близко по смыслу к электрической оси.
Электрическая позиция подразумевает направление результирующего вектора возбуждения желудочков относительно оси I стандартного отведения, принимаемую за «горизонтальную линию». Существует вертикальная позиция вектора относительно оси I стандартного отведения (вертикальная электрическая позиция сердца) и горизонтальная позиция (горизонтальная электрическая позиция сердца). Выделяются основные электрические позиции, полугоризонтальные и полувертикальные. Все эти позиции иллюстрированы на рисунке 2.31.
Для установления электрической позиции сердца анализируют соотношение амплитуд зубцов R желудочкового комплекса в униполярных отведениях aVL и aVF с учетом графических особенностей отображения результирующего вектора с помощью электродов.
В некоторых случаях на электрокардиограмме могут не обнаруживаться условия для выяснения электрической позиции, что интерпретируется как неопределённая позиция сердца. Множество специалистов считает, что практическое значение электрической позиции невелико.
Тем не менее, она может быть полезна для более точной диагностики патологического процесса в миокарде и оценки гипертрофии либо правого, либо левого желудочка. В обобщённом виде электронные устройства (ЭУ) кардиомониторов можно представить как комплекс аппаратных средств, предназначенных для преобразования, обработки и отображения информации. В данном контексте информация понимается как электрокардиосигнал (ЭКС) и данные его обработки в кардиомониторах на всех этапах, включая управляющие и тестовые сигналы. Основные компоненты ЭУ охватывают разнообразные аналоговые и цифровые полупроводниковые схемы, которые обеспечивают выполнение следующих функций:
- усиление ЭКС при наличии значительных синфазных электрических помех;
- преобразование ЭКС в удобный для обработки формат;
- анализ ЭКС в реальном времени в временной или частотной областях;
- сбор и обработка данных анализа;
- оперативное отображение и документирование ЭКС и результатов обработки;
- дистанционная передача ЭКС и результатов обработки по коммуникационным каналам;
- сопряжение кардиомониторов с автоматизированными системами;
- автоматизация управления прибором;
- самодиагностирование неисправностей.
Алгоритмы анализа ЭКГ в амбулаторной практике
В рамках данного текста представлены алгоритмы для интерпретации электрокардиограммы. Эти алгоритмы позволяют быстро ответить на первоначально важный вопрос, возникающий перед амбулаторным врачом: «норма или патология», после чего, основываясь на понятной для практикующего врача клинической стратегии диагностики «симптом — синдром — нозология», сформулировать заключение по электрокардиологии.
Электрокардиография (ЭКГ) остается актуальным методом диагностики сердечно-сосудистых заболеваний, несмотря на более чем вековую историю своего применения в клинической практике. Особенно ценна она в амбулаторной общемедицинской практике из-за своей информативности и доступности. Портативные устройства позволяют многократно использовать ЭКГ, в том числе и в домашних условиях.
Крайне важно, чтобы каждый специалист, использующий этот метод, мог быстро и точно интерпретировать полученные данные. Сегодня у врачей имеется обширная литература по клинической электрокардиографии, как правило, адресованная специалистам функциональной диагностики.
Предложенные алгоритмы анализа ЭКГ систематизируют и упрощают информацию, содержащуюся в специализированной литературе, делая её более доступной для врачей первичного звена. Практическое применение таких алгоритмов на протяжении длительного преподавательского опыта для врачей общей практики доказывает целесообразность и эффективность методов анализа электрокардиограмм для освоения основ электрокардиографии и их применения в клинической практике.
Главная задача использования этих алгоритмов – облегчить изучение способов интерпретации электрокардиограмм через упрощённые, но при этом академически обоснованные методы анализа ЭКГ. Данные алгоритмы позволяют быстро установить ответ на вопрос о норме или патологии и, основываясь на клиническом принципе «симптом — синдром — нозология», сформулировать электрокардиографическое заключение.
На электрокардиограмме обозначаются отклонения от нормы (ЭКГ-симптомы), которые могут объединяться в ЭКГ-синдромы на основании одного механизма возникновения, что в свою очередь, при сопоставлении с возрастом, полом и конституцией пациента, а также клиническими проявлениями, приводит к формированию электрокардиографического заключения (ЭКГ-диагноз).
Клинический диагноз основывается на характеристиках проявлений заболевания (начало, факторы, способствующие развитию, клинические признаки и синдромы, скорость прогрессирования), а электрокардиограмма (ЭКГ) выполняет вспомогательную, но важную роль.
Для интерниста, не обладающего специальными знаниями в области функциональной диагностики, необходимо следовать четкому порядку в анализе ЭКГ. Применение алгоритма подразумевает систематический подход к исследованию основных компонентов электрокардиограммы, который включает следующие ключевые параметры:
- оценка контрольного милливольта (стандартный милливольт составляет 10 мм);
- определение скорости записи ЭКГ (50 мм/сек или 25 мм/сек);
- идентификация основного ритма (синусовый или эктопический);
- анализ регулярности ритма (равенство интервалов R-R; максимум и минимум интервалов R-R не должны отличаться более чем на 0,15 секунды);
- подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС = 60: R-R (в секундах) или с помощью линейки);
- описание зубцов, интервалов и сегментов;
- оценка амплитуды (достаточной считается, когда в хотя бы одном стандартном или однополюсном отведении комплекс QRS превышает 5 мм, а в грудных отведениях — 8 мм);
- определение электрической оси сердца;
- формулирование электрокардиографического заключения;
- сравнение данных ЭКГ с:
- возрастом и телосложением пациента;
- физиологическими состояниями (например, беременность);
- клиническими проявлениями и продолжительностью заболевания;
- терапией, проводимой пациенту.
Каждый элемент ЭКГ требует внимательного анализа определенных характеристик, их сопоставления с нормальными значениями, выявления отклонений и выработки заключений.
Таким образом, предложенный порядок анализа параметров ЭКГ, выступающий в качестве первого шага, создает основу для дальнейшей интерпретации электрокардиограммы с использованием литературных источников по клинической медицине и функциональной диагностике.
Примеры ЭКГ
Зубцы ЭКГ
Зубцы ЭКГ обозначаются латинскими буквами — P, Q, R, S и T. Формы и размеры этих зубцов различаются в зависимости от электрокардиографических отведений. Каждая ЭКГ содержит несколько зубцов, сегментов и интервалов, отражающих сложные процессы распространения импульсов в сердце. На рисунке ниже представлен пример нормальной электрокардиограммы:
Рис. 2. Схема нормальной ЭКГ человека
Параметры основных зубцов, представленных на кардиограмме:
- Зубец P. Отображает процесс деполяризации правого и левого предсердий, амплитуда составляет 0,5–2,5 мм, а продолжительность не превышает 0,1 секунды.
- Зубец Q. Отвечает за возбуждение межжелудочковой перегородки, амплитуда не более 2 мм, продолжительность — до 0,03 секунды.
- Зубец R. Обусловлен деполяризацией желудочков.
- Зубец S. Отражает возбуждение базального слоя желудочков, амплитуда варьируется от 0 до 20 мм.
- Зубец T. Соответствует реполяризации желудочков, продолжительность составляет 0,1–0,25 секунды.
Следовательно, анализ электрокардиограммы предоставляет информацию о функциональном состоянии сердца. При наличии различных паталогий их можно увидеть на ЭКГ в виде отсутствующих зубцов или наличия необычных для данного отведения зубцов, а также изменения длительности интервалов и амплитуды зубцов.
Оценка состояния сердца по электрокардиограмме
Только высококвалифицированный врач способен правильно истолковать результаты электрокардиограммы. Подробный анализ ЭКГ позволяет специалисту дать справедливую оценку сердечной деятельности. Электрокардиограмма с синусовым ритмом считается нормой для здорового человека.
При расшифровке кардиограммы стоит обратить внимание на несколько ключевых моментов:
- Частота сердечных сокращений (в норме не должна превышать 70 ударов в минуту).
- Определение интервалов между зубцами. Эти значения помогают выявить различные нарушения.
- Электрическая ось сердца (ЭОС) — измеряется в градусах и зависит от амплитуды зубца.
- Комплекс QRS показывает процесс деполяризации желудочков, его влияние на продолжительность в норме составляет от 0,05 до 0,1 секунды.
- Сегмент ST должен располагаться на изолинии, допускается его депрессия до 0,5 мм.
- Возраст, пол и эмоциональное состояние пациента также принимаются во внимание врачом.
Современные аппараты для ЭКГ предлагают широкий спектр функций, включая автоматическую расшифровку кардиограммы. Тем не менее, окончательный анализ лучше доверить кардиологу.
Электрокардиограмма представляет собой объективное графическое выражение состояния сердца, простой и неинвазивный метод диагностики, который помогает быстро выявить проблемы в работе сердечно-сосудистой системы.