Аневризма поджелудочной железы — это редкое, но серьезное состояние, при котором происходит локальное расширение или выпячивание стенки сосуда, питающего поджелудочную железу. Обычно это связано с нарушениями в сосудистой системе, воспалительными процессами или травмами, что может приводить к нарушению кровообращения и риску разрыва аневризмы.
Симптомы аневризмы могут быть неясными и включать брюшнойpain, а также признаки внутренних кровотечений. Диагностика осуществляется с помощью различных методов визуализации, таких как УЗИ, КТ или МРТ, а лечение часто требует хирургического вмешательства для предотвращения осложнений.
Ультразвуковое исследование заболеваний поджелудочной железы (часть 3)
Псевдоаневризмы, как правило, не располагаются внутри поджелудочной железы, и их можно ошибочно принять за кисты данного органа. Эти аневризмы появляются как осложнение панкреатита у 3,5-10% пациентов. Допплеровское ультразвуковое исследование позволяет увидеть турбулентный артериальный поток в псевдоаневризме, а цветовой допплер демонстрирует наличие двунаправленного потока и завихрения в области анэхогенного образования. Использование ультразвуковой допплерографии также помогает предварительно определить артерию, обеспечивающую кровоснабжение псевдоаневризмы.
Нейрофиброма или шваннома, расположенные забрюшинно, могут проявляться как гиперэхогенные или гипоэхогенные кисты с отдельными внутренними эхосигналами. Это наблюдается, как правило, в более крупных опухолях, где зафиксированы кровоизлияния и кистозная дегенерация. Эти образования находятся за брюшной стенкой, но могут иметь вид опухолей поджелудочной железы. Ультразвуковое исследование может показать обструкцию петли анастомоза и четкий билиарно-кишечный анастомоз.
Дивертикулы двенадцатиперстной кишки способны имитировать новообразования поджелудочной железы на ультразвуковом исследовании, так как могут проявляться как в сложной, так и в кистозной формах, а также могут вызывать механическую желтуху. Для диагностики может быть полезно эндоскопическое ультразвуковое исследование.
Кистозные опухоли поджелудочной железы встречаются довольно редко и составляют менее 5% всех опухолей данного органа. Определены два основных типа таких образований.
Муцинозные кистозные опухоли имеют сложную терминологию. К ним относятся:
- внутрипротоковые муцин-продуцирующие опухоли
- муцинозная цистаденома
- муцинозная цистаденокарцинома
- муцин-гиперсекреторная карцинома
- вагинарная муцинозная цистаденома
- слизистая протоковая эктазия
- муцин-продуцирующие опухоли
Некоторые исследователи предлагают использовать термин «муцин-продуцирующие опухоли» поджелудочной железы, включающий в себя как муцин-продуцирующие опухоли типа основного протока, так и двенадцатиперстную муцинозную кистозную опухоль (тип протокового протока), а также классические муцинозные кистозные опухоли (периферический тип). Эти опухоли имеют злокачественный потенциал и чаще выявляются у женщин в возрасте от 20 до 82 лет, с наибольшей численностью пациентов в пятом и шестом десятилетиях жизни. Во время ультразвукового исследования размеры их обычно превышают 5 см.
Микроцистная аденома (серозная цистаденома) не имеет злокачественного потенциала и более распространена среди женщин в возрасте от 34 до 88 лет. Обычно эта опухоль представляет собой дольчатые образования с толстой фиброзной капсулой и включает в себя множество кист различного размера.
Папиллярные кистозные образования поджелудочной железы могут иметь как солидные, так и кистозные формы. Это редкие опухоли, которые зачастую ошибочно классифицируют как секретационные муциновые опухоли или неактивные аденомы. У них низкая степень злокачественности, и они поражают женщин в девять раз чаще, чем мужчин, в среднем в возрасте 27 лет.
Лейомиосаркома желудка и двенадцатиперстной кишки может представлять собой сложные массы, которые могут быть ошибочно приняты за опухоли поджелудочной железы. Саркома поджелудочной железы — это очень редкое образование, происходящее из мезенхимальных структур, которое можно перепутать со скоплением жидкости или псевдокистой.
Первичная лимфома поджелудочной железы встречается нечасто и имеет клинические проявления, схожие с симптомами рака поджелудочной железы. Сочетание данных УЗИ, КТ и ангиографии может привести к правильному диагнозу, однако при возникновении сомнений биопсия с контролем ультразвука может прояснить истинную природу опухоли.
Разные опухоли могут метастазировать в поджелудочную железу, вызывая острые симптомы, связанные с воспалительными процессами и обструкцией протоков. В большинстве случаев метастазы имеют солидную структуру, но также могут возникнуть кистозные метастазы.
Дифференциальная диагностика кистозных образований поджелудочной железы при ультразвуковом исследовании включает:
- псевдокисты или жидкости поджелудочной железы
- очаговый панкреатит
- расширение протока поджелудочной железы
- расширение дистального общего желчного протока
- врожденные или наследственные кисты
- травмы — гематомы
- гидатидные кисты
- муцинозные кистозные опухоли
- микроцистная аденома
- папиллярные кистозные опухоли поджелудочной железы
- кистозные метастазы
- лимфома
- саркома
- псевдоаневризмы
Аневризма поджелудочной железы
Аневризма поджелудочной железы представляет собой патологическое состояние, при котором происходит выпячивание и расширение сосудов, проходящих через данный орган. Это может привести к серьезным последствиям, такими как внутренние кровотечения и воспаления. В начале аневризма может протекать бессимптомно и быть случайной находкой во время обследования. Однако с ростом аневризмы пациент может ощущать острую или давящую боль в верхней области живота, диспепсические расстройства и формирование пальпируемой опухоли.
Симптоматика и диагностика аневризмы поджелудочной железы
Симптомы аневризмы поджелудочной железы могут быть разнообразными и зачастую могут быть незаметны или схожи с признаками других заболеваний.
Симптомы аневризмы поджелудочной железы
Главные признаки аневризмы поджелудочной железы:
| Признак | Характеристика |
|---|---|
| Дискомфорт в желудочной зоне | Скорее всего, это тянущая или острая боль, которая может становиться более интенсивной после еды |
| Диспепсия | Проблема с пищеварением, которая может проявляться такими симптомами, как изжога, тошнота, рвота и частые походы в туалет. |
| Увеличенная чувствительность в области живота | Дискомфорт или болезненные ощущения при ощупывании живота или при нажатии на конкретные участки |
| Увеличенные размеры поджелудочной железы | При пальпации живота можно обнаружить, что поджелудочная железа увеличена в размере |
Проявления аневризмы поджелудочной железы не всегда являются характерными и могут наблюдаться у пациентов с другими патологиями. Если возникает подозрение на аневризму поджелудочной железы, следует незамедлительно обратиться к врачу для диагностики и получения необходимого лечения.
Кейс рентгенэндоваскулярной окклюзии ложной аневризмы головки поджелудочной железы с потоком в портальную вену
Авторы: Войновский А. Е., Абраамян Т. Р., Степанченко А. П., Прохоров А. В., Алмаев В. В., Ярков С. А., Сысоев В. М., Миньковский Ю. В., Балаян А. В., Гусейнов Э. К., Волостных Д. А.
Пациент С., 63 года, поступил в медицинское учреждение с жалобами на боль в верхней части живота, общую слабость и сухость во рту. В анамнезе у него неоднократные эпизоды лечения по поводу обострения хронического панкреатита, последнее из которых было в начале марта 2017 года, когда диагностировали псевдокисты поджелудочной железы. В стационаре был проведён консилиум врачей с рядом диагностических процедур: диагностическая ЭГДС. Заключение: вероятная цистодуоденальная фистула? Ангиоэктазия двенадцатиперстной кишки? Эрозивный гастрит. Выраженный гастродуоденит. Выраженный катаральный эзофагит.
КТ с болюсным контрастированием показала, что в головке поджелудочной железы имеется артериовенозная фистула между желудочно-двенадцатиперстной артерией (a.gastroduodenalis) и трансформированной воротной веной, размеры которой составляют 41х31х39 мм. Также наблюдаются множественные портокавальные анастомозы из верхней брыжеечной вены (ВБВ) в её верхней части. Признаков экстравазации не выявлено.
Была выполнена диагностическая ангиография с суперселективной катетеризацией. Заключение: контрастирование объёмного образования неправильной формы (киста – ложная аневризма) с сбросом в портальную вену.
Непосредственно после ангиографии была проведена эмболизация желудочно-двенадцатиперстной артерии, относящейся к ложной артериовенозной аневризме. В ходе операции применялись спирали Azur 35 – 10 см.
Результаты КТА после РЭО показали наличие тромбоза верхней брыжеечной вены (ВБВ), портальную гипертензию, билиарную гипертензию и асцит.
На основе УЗИ у 25 пациентов был установлен диагноз хронического панкреатита с формированием постнекротической кисты и ложной аневризмы в её полости. Распределение постнекротических кист по локализации оказалось следующим: головка поджелудочной железы – 9 (36,0%) пациентов, тело – 3 (12,0%), тело-хвост – 5 (20,0%) и хвост – 8 (32,0%).
Анализ данных выявил наличие камней в паренхиме железы у 17 (68,0%) пациентов, панкреатическую гипертензию также у 17 (68,0%) больных, увеличение селезёнки у 18 (72,0%). Оценка состояния вен зоритной системы показала, что портальная гипертензия с развитием венозных коллатералей наблюдалась у 15 (60,0%) пациентов.
Во всех случаях ложные аневризмы разделяли единую этиологию и, следовательно, имели схожую клиническую картину. Диаметр постнекротической кисты варьировал от 73,0 до 143,0 мм.
| Сосуд, являющийся источником аневризмы | Количество | Процент |
|---|---|---|
| Артерия селезенки | 15 | 53,5 |
| Печеночная функция в целом | 2 | 7,1 |
| Артерия верхней брыжейки | 1 | 3,6 |
| Двенадцатиперстно-желудочная | 5 | 17,9 |
| Поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка | 2 | 7,1 |
| Левый желудочек | 1 | 3.6 |
Ложная аневризма селезеночной артерии
В ходе комплексного ультразвукового исследования в режиме B была выявлена округлая форма в капсуле с переменной степенью выраженности, структура которой оказалась неоднородной. По краям образования наблюдались эхоплотные участки с анэхогенной областью, тесно примыкающей к одной из стенок, демонстрируя повреждение её целостности. В процессе дуплексного сканирования зафиксировано спонтанное контрастирование внутренней полости аневризмы (В режиме Sie-flow) с наличием артериального кровотока. Согласно данным импульсной допплерографии, линейная скорость крови на входе в аневризму повысилась на 18,9-37,8% по сравнению с нормальными показателями, с выраженной диастолической составляющей. В 18 случаях наблюдалась неполная окраска полости аневризмы, где фиксировались необозначенные участки, соответствующие «свежим» тромботическим образованиям.
Рис. 1. УЗ-изображение ложной аневризмы селезеночной артерии в области постнекротической кисты.
Режим цветовой допплеровской карты: AL — селезеночная артерия, CYST — постнекротическая киста.
Создание трехмерной реконструкции УЗ-изображения содействует диагностике ложной аневризмы и анализу её отношения к сосуду-источнику, а также детальному отслеживанию хода сосуда.
- размеры аневризмы;
- связь полости аневризмы с системой протоков поджелудочной железы;
- наличие осложнений при хроническом панкреатите (панкреатическая гипертензия, кальциноз паренхимы поджелудочной железы, портальная гипертензия).
В нашем исследовании в 7 (28,0%) случаях размеры ложной аневризмы составляли менее 50,0 мм в диаметре, и в пяти из них были обнаружены значительные тромботические массы, прилипшие к стенкам аневризмы. Связь этих аневризм с главным панкреатическим протоком наблюдалась отсутствующей.
В 7 (28,0%) наблюдениях была установлена связь ложной аневризмы с системой протоков поджелудочной железы, причем размеры аневризмы в этих случаях превышали 60,0 мм в диаметре. Подчеркнем, что связь данной аневризмы с системой протоков поджелудочной железы по результатам УЗИ была зафиксирована только в трёх случаях. Наилучшим методом для диагностики этой ситуации остаётся магнитно-резонансная холангиопанкреатография, позволяющая детально отслеживать отношения ложной аневризмы с главным панкреатическим протоком. Осложненное течение хронического панкреатита чаще проявлялось при больших размерах аневризмы и её связи с главным протоком поджелудочной железы.
Данные, полученные в процессе исследования, показывают, что небольшие ложные аневризмы, не имеющие соприкосновения с системой протоков поджелудочной железы, эффективно поддаются рентгеноэндоваскулярному лечению, что позволяет добиться их «выключения» из кровотока.
В случаях, когда полость ложной аневризмы связана с системой протоков поджелудочной железы, а также присутствуют панкреатическая гипертензия, калькулез паренхимы поджелудочной железы и вирсунголитиаз либо портальная гипертензия, целесообразно прибегать к хирургическому вмешательству, направленному на устранение аневризмы и сопутствующих осложнений хронического панкреатита. Чтобы снизить риск массивного кровотечения во время последующей операции, рентгеноэндоваскулярное лечение может быть эффективно применено как первый этап терапии.
Таким образом, результаты ультразвукового исследования играют ключевую роль в выборе лечебной стратегии для пациентов с ложными аневризмами висцеральных сосудов.
В 17 (68,0%) случаях была выполнена полипроекционная ангиография абдоминальной аорты и её ветвей для уточнения местоположения ложной аневризмы, анализа её взаимодействия с соседними структурами и оценки возможности применения эндоваскулярных методов лечения. При ангиографическом исследовании наблюдали дефект артерии, с заполнением полости аневризмы.
- эндоваскулярная окклюзия полости аневризмы — в 8 (32,0%) случаях;
- в качестве первого этапа терапии проводилось эндоваскулярное вмешательство (окклюзия полости артерии, ствола артерии на проксимальной зоне, эндопротезирование), затем был осуществлён второй этап — открытая операция — в 5 (20,0%) случаях;
- изгиб ствола артерии не позволил осуществить эндоваскулярное вмешательство, из-за чего была выполнена открытая операция — в 1 (4,0%) случае;
- ангиографическое исследование имело диагностическую функцию, так как при консервативной терапии по данным УЗ-мониторинга в динамике было замечено постепенное «закрытие» полости аневризмы, что также подтвердилось и при ангиографии — в 3 (12,0%) случаях;
- при сильном болевом синдроме и/или угрозе разрыва кисты было выполнено экстренное открытое оперативное вмешательство — в 8 (32,0%) случаях.
Рис. 2. УЗ-изображение ложной аневризмы в области головки поджелудочной железы.
В-режим: an — аневризмы, ivc — нижняя полая вена, ao — аорта.
Методы диагностики аневризмы селезеночной артерии:
- Компьютерная томография аорты и её ветвей
- Консультация сосудистого хирурга
- УЗИ брюшной аорты и её ветвей
- УЗИ печени, почек, селезёнки
Лечение
Установленный диагноз аневризмы селезеночной артерии требует оперативного вмешательства в кратчайшие сроки. В зависимости от места и характеристик поражения мы применяем разные лечебные подходы. В нашей клинике имеется опыт «выключения» аневризмы при помощи стент-графтов, эмболизации мешковидных расширений и спленэктомии.
Ранее выбор лечения сводился к одному варианту — открытая операция, заключающаяся в перевязке селезеночной артерии и удалении селезёнки. Она выполнялась через большой разрез на животе и имела свои риски. Хирургам не было смысла выполнять открытую сосудистую реконструкцию. Внедрение новых медицинских технологий позволило сделать лечение минимально инвазивным, выполняемым через проколы в сосудах. Именно такие методы применяются в Инновационном сосудистом центре.
Рентгеноэндоваскулярные методы — это малоинвазивные процедуры с отличными результатами. Селезёнка получает отличное кровоснабжение из разных источников, поэтому может сохраняться даже при блокировке основного артериального потока. Для лечения можно использовать методику эмболизации полости аневризмы с помощью спиралей. Спираль с памятью формы вводится через ангиографический катетер и разворачивается в аневризматическом мешке, что препятствует кровотоку.
Другим вариантом лечения является имплантация стент-графта, который эффективно исключает аневризму из кровотока. Это конструкция, представляющая собой сетку, покрытую специальной пленкой. Стент-графт, размещаясь в просвете сосуда, позволяет крови течь по артерии, изолируя аневризматический мешок.
Традиционное хирургическое вмешательство при расширении селезеночной артерии включает перевязку через открытый доступ (лапаротомия) или лапароскопический доступ (через проколы). Если речь идет о аневризме ворот селезенки, требуется операция по её удалению — спленэктомия.