Что означает уплотнение после операции на поясничном отделе позвоночника с установкой металлоконструкции

Уплотнение, образовавшееся после операции на позвоночнике в области поясничного отдела, может быть связано с естественными процессами заживления тканей. В месте операции может образовываться рубцовая ткань или фиброз, что часто происходит при установке металлических конструкций для стабилизации позвоночника.

Тем не менее, такие изменения также могут указывать на возможные осложнения, например, инфекцию или реакцию организма на металл. Рекомендуется обратиться к врачу для диагностики и контроля за состоянием после операции.

Фибролипома и шишка на позвоночнике

Если шишка образовалась в результате болезни, известной как фибролипома, то это, как правило, означает, что образование расположено не на позвоночнике, а на спине. Данное уплотнение состоит из жировой ткани и может достигать значительных размеров, оставаясь при этом относительно подвижным по сравнению с соседними тканями.

Такой узел не вызывает боли и не представляет особых неудобств, пока не достигает критических размеров. В таких случаях фибролипома может начать оказывать давление на мягкие ткани, сжимая нервные окончания, что становится причиной болевых ощущений.

Образовываться фибролипомы могут на любом участке тела: под лопаткой, на пояснице или на спине

Для исключения онкологической природы образования проводится пункционная биопсия.

Лечение осуществляется хирургическим методом. Во время данной операции удаляется полностью капсула жировика, что помогает предотвратить его чрезмерный рост и возможное злокачественное перерождение.

Остеохондроз и новообразования на спине

При остеохондрозе также может появиться шишка возле позвоночника, но в этом случае она обычно болит. Помимо болезненных ощущений в области новообразования для остеохондроза характерны головные боли, нарушение кровообращения, стеноз. Образование шишки на позвоночнике в этом случае обусловлено разрастанием хрящевой ткани, ее уплотнением или образованием межпозвоночных грыж. Остеохондроз может вызвать сколиоз.

Шишки при остеохондрозе наиболее часто появляются в области шеи, так как эта часть позвоночника подвергается патологиям значительно чаще.

Однако шишка на шее может также сигнализировать о проблемах с эндокринной системой, поэтому очень важно правильно диагностировать. Остеохондроз определяется на основе клинической картины и рентгенографических исследований. Для него характерны резкие боли, мышечная слабость и ограничения в подвижности.

Для лечения остеохондроза требуется применение медикаментов для устранения болей, а также гормональные препараты, проведение физиопроцедур.

Памятка после удаления грыжи: два важных дополнения

Не будем подробно рассказывать о всех пунктах инструкции, так как вы уже знакомы с ней, поскольку она выдается при выписке из стационара. Вместо этого мы осветим некоторые аспекты, которые часто обсуждаются на форумах и вызывают вопросы у пациентов. Итак, два главных вопроса: можно ли посещать баню после операции и когда разрешается возобновлять половую жизнь?

• Некоторые источники утверждают, что посещение бани может быть полезно для предотвращения формирования спаек после удаления грыжи позвоночника. Важно! У этого факта нет научных подтверждений. Более того, посещение бани запрещается в течение как минимум 6 месяцев после операции, а желательно и на протяжении года. Процедуры, связанные с температурным воздействием, могут активировать обмен веществ и нормализовать функции организма, однако, если в области операции имеется хоть малейший признак воспаления, это может усугубить воспалительный процесс. Паровая комната может спровоцировать отек раны и расхождение свежих швов, создавая благоприятные условия для попадания патогенных бактерий и развития гнойно-инфекционных состояний.
• Что касается секса, его стоит временно исключить. Врачи рекомендуют не возобновлять сексуальную активность, по меньшей мере, в течение 14 дней после вмешательства. Даже по истечении этого времени, до полного восстановления, интимные отношения должны быть максимально безопасными. Вы должны быть пассивным партнером, чтобы избежать травмирования прооперированной области позвоночника, и секс должен быть щадящим, без значительных нагрузок. Правило отсутствия чрезмерного давления на позвоночник, особенно в области поясничного отдела (где чаще всего удаляются грыжи), рекомендуется соблюдать около 6 месяцев.

Важно! Чтобы добиться полноценного восстановления качества жизни и избежать последствий, соблюдайте в строгости все противопоказания и показания, которые изложены в памятке, выданной вам при выписке из хирургического стационара. И непременно продолжите восстановление в реабилитационном центре. Стандартный срок обязательной реабилитации при условии положительной динамики составляет 3 месяца.

Боли после удаления грыжи позвоночника

В первую очередь любое оперативное вмешательство, выполняемое при грыже позвоночника, преследует декомпрессию нервных структур, чтобы избавить пациента от неврологического дефицита и мучительной боли в спине и конечностях. Если чувствительность не возобновилась, а боли не устранены, можно говорить либо об остаточных симптомах, либо о последствиях. Болевой синдром в районе раны в ранний период наблюдается практически у всех, как нормальная реакция организма на операционную травму. Когда шов хорошо заживет, что обычно происходит в течение 3-7 дней, локальные болезненные признаки ликвидируются.

Грыжа поясничного отдела.

Одним из возможных осложнений после операции является рецидив грыжи, который наблюдается в 11,5% случаев. Это может произойти как в оперированной области (8%), так и на других сегментах (3,5%). Полной гарантии того, что повторное образование грыжи не возникнет в будущем, не даст ни один хирург, даже самый опытный. Тем не менее, есть методы, позволяющие минимизировать риск повторного возникновения проблемы с дисками позвоночника.

Вы должны понимать, что полноценная медреабилитация после процедуры удаления существенно сокращает вероятность повторного возвращения патологии, в связи с чем не должны отступать ни на шаг от предложенной реабилитологом и хирургом индивидуальной программы послеоперационного лечения. По максимуму предупредить данное последствие помогают интенсивные физические методы – ЛФК, физиотерапия, строго дозированный режим физической активности и пр.

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ПРИЧИНЫ ВОЗВРАЩЕНИЯ БОЛИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НА ПОЗВОНОЧНИКЕ:

• рецидив грыжи диска;
• развитие выраженного рубцово-спаечного процесса в зоне операции;
• стеноз позвоночного канала и нестабильность позвонков на оперированном уровне;
• развитие фасетного синдрома и синдрома смежного уровня;
• дисцит и инфекция раны.

Получить второе мнение, выяснить причины и, при необходимости, пройти лечение синдрома неудачно оперированного позвоночника можно в Смарт Клиник у специалистов с большим опытом работы с этой проблемой.

Запишем к врачу на удобное для вас времяАдминистратор перезвонит вам в течение 20 минут и ответит на все вопросы

КАКОВ АЛГОРИТМ КОНКРЕТНЫХ ДЕЙСТВИЙ?

1. Повторная высококачественная нейровизуализация с консультацией по месту проведения операции и обсуждением необходимости повторного вмешательства.
2. ЕСЛИ ПОНОВОЕ ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕ ПОКАЗАНО:
3. Актуальная медикаментозная и современная физиотерапия:
4. высокоинтенсивный магнит;
5. высокоинтенсивный лазер;
6. Ударно-волновая терапия;
7. PRP-терапия;
8. Медикаментозные блокады, возможно радиочастотная денервация;
9. ЕСЛИ КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ БЕЗЭФФЕКТНА? Если вы прошли адекватное консервативное лечение и оно не дало результатов в течение 3-6 месяцев, вероятно, сформировался стойкий нейропатический болевой синдром, не поддающийся консервативной терапии. Далее стоит рассмотреть современный малоинвазивный высокотехнологичный способ лечения хронической боли — электростимуляцию спинного мозга (SCS — считается наиболее эффективным методом с высокой доказательной базой для лечения хронической боли). Подробно о нем читайте в нашей статье — стимуляция спинного мозга. Установить показания и пройти отбор на этот вид лечения можно в Смарт Клиник в рамках консультации с неврологом и нейрохирургом.

Пациентка 38 лет, болеет с 2012 г, когда впервые появились боли в спине с иррадиацией в правую ногу. 18.04.13 оперирована по поводу грыжи диска L5-S1 справа, произведена транслигаментарная дискэктомия. В послеоперационном периоде полный регресс симптомов. В феврале 2014 года вновь стала отмечать аналогичные боли в правой ноге.

Повторная операция была выполнена 15.04.2014 года, проведена реинтерляминэктомия и радикулолиз. После операции отмечалось улучшение, но затем вновь возник рецидив.

08.11.2014 повторная операция на том же уровне с положительным эффектом. С 2017 года вновь возобновление боли, консервативная терапия разными препаратами специфического действия (антиконвульсанты, антидепрессанты) с незначительным эффектом и физиотерапия с небольшим положительным эффектом.

06.06.2018 последовала новая операция: проведена реинтерляминэктомия L5-S1 справа и дискэктомия. Боль не уменьшалась.

24.09.19: расширенная интерляминэктомия L5-S1 справа, менигиолиз, транспедикулярная фиксация Боль не купировалась. Начала принимать наркотические анальгетики.

22.11.19 — был установлен электрод для эпидуральной противоболевой стимуляции на уровне Th9-L10 справа. Стимуляция спинного мозга принесла выраженный положительный эффект, снизив боль в правой ноге на 70%.

Таким образом, причины и формы проявления синдрома оперированного позвоночника многообразны, при выяснение точной причины его развития можно подобрать эффективное лечение.

Важно отметить, что в некоторых случаях операция становится необходимостью, и ее откладывание может привести к необратимым неврологическим нарушениям, таким как слабость в ногах или расстройства функции тазовых органов, которые не исчезнут даже после самой успешной операции у высококвалифицированного хирурга, если она была проведена с задержкой.

При соблюдении показаний к операции и уровне квалификации хирурга, вероятность возникновения каких-либо осложнений минимальна, а положительный эффект в виде исчезновения болевого синдрома заметен сразу после вмешательства.

Перезвоним и запишем к специалисту

Администратор свяжется с вами в течение 20 минут, чтобы согласовать удобное время для визита к врачу и ответить на ваши вопросы.

Состояние позвоночника в раннем послеоперационном периоде

В первые дни после операции наблюдается отёк мягких тканей и их пропитывание кровью. Масс-эффект в этот период может симулировать неудалённую грыжу. Часто такие находки при МРТ позвоночника называют «псевдогрыжей». Известно, что её наличие и размеры не коррелируют с отдалёнными послеоперационнымти изменениями. Отёк исчезает примерно через 3 недели после операции, хотя псевдогрыжи сохраняются в течение 2 мес. и даже дольше.

В первые месяцы после операции наблюдается повышенный сигнал на Т2-взвешенных МРТ от костного мозга, замыкательных пластинок и пульпозного ядра. Это свидетельствует о наличии отека и асептического воспаления. В течение 6 месяцев после операции могут сохраняться реактивный эпидурит, арахноидит и дисцит, которые могут проявляться как контрастное усиление оболочек, эпидурального пространства и замыкательных пластин.

Нарушение гематоэнцефалического барьера приводит также и к контрастированию корешка. У большей части пациентов в ответ на операцию наблюдается контрастирование дугоотростчатого сустава, сохраняющееся больше 6 мес.

По истечении 6 месяцев реактивный отек и воспаление начинают стихать, диск постепенно принимает типично низкую интенсивность сигнала, и в нем появляется фиброзная линия. К 6 месяцам отек в переднем эпидуральном пространстве сменяется фиброзом, который у большинства пациентов больше не уменьшается в объеме либо же уменьшается лишь незначительно в течение первого года после вмешательства.

Синдром оперированного позвоночника

У части пациентов после операции дискэктомии в разные сроки возникает синдром оперированного позвоночника или FBSS (failed back syndrome или постламинэктомический синдром). Это совокупность неприятных болевых, психологических и соматических симптомов, которые возникли после проведенной операции на позвоночнике.

Развитие современных хирургических технологий, новых методов визуализации, имплантов и протезов для хирургии позвоночника значительно увеличило количество операций в данной области. Например, в 2003 году в США было выполнено 250 000 спондилодезов, а в 2006 уже 500 000. Повышение числа операций на позвоночнике наблюдается в разных странах мира, включая нашу.

Количество осложнений, которые вписываются в «синдром оперированного позвоночника» колеблется от 15 до 34 %. Существенный разброс в статистике связан с разными причинами: подбором больных для операционного лечения, типом операции, реабилитационными мероприятиями и оценкой состояния после операции. Клиническое ухудшение по сравнению с дооперационным состоянием находится в пределах 1-10%. Отмечены закономерность, что отсутствие верифицированной корешковой боли до операции и возраст старше 50 лет увеличивает вероятность развития синдрома оперированного позвоночника. Основные причины рецидивного болевого синдрома приведены ниже:

1. Состояния, непосредственно связанные с операцией, встречаются достаточно часто:

• Адгезивный арахноидит, асептический эпидурит;
• Инфекции, такие как спондилодисцит;
• Ятрогенные осложнения, например, повреждение нервного корешка во время операции;
• Послеоперационное состояние, включая эпидуральный фиброз, стеноз позвоночного канала (отверстия) с компрессией корешка в более чем 50% случаев, а также неустойчивость позвонков;
• Рецидив грыжи диска;
• Некорректная хирургическая тактика — операция на неверном уровне, неправильная оценка источника боли, не полное удаление грыжи диска, несоответствующая диагностика стеноза позвоночного канала или фасетного синдрома;

1. Осложнения, не связанные с грыжей диска или операцией, встречаются крайне редко:

• Первичные опухоли и метастазы в позвонках;
• Заболевания позвоночника, такие как остеопороз, компрессионные переломы, воспалительные болевые синдромы (например, ревматоидный артрит, синдром Рейтера и др.);
• Радиирование болей при состояниях, таких как панкреатит, расслаивающая аневризма брюшной аорты, рак предстательной железы.

Одним из наиболее распространённых осложнений после хирургического вмешательства является бактериальный спондилодисцит. Согласно имеющимся данным, его частота варьируется от 0 до 12% (в среднем 1-3%). Обратить внимание стоит на усиливающеeся болевое ощущение и изменения в анализах крови, указывающие на воспалительный процесс. На МРТ наблюдается размытость замыкательных пластинок и отёк костного мозга. Следует отметить, что такие симптомы не являются специфическими, так как асептический дисцит также проявляется подобным образом.

Формирование эпидурального абсцесса происходит позже, когда клинические проявления уже очевидны.

МРТ позвоночника. Постдискэктомический асептический спондилодисцит. Сагиттальная Т2-взвешенная МРТ.

Долговременные последствия дискэктомии могут проявляться в сужении отверстия вследствие уменьшения высоты межпозвонкового диска (остатка) и гипертрофии дугоотростчатого сустава, а В образовании эпидурального фиброза, что приводит к ухудшению питания диска.

Истмический спондилолистез и боковой стеноз позвоночного канала составляют свыше 50% причин рецидивных болей. При уменьшении высоты диска в первую очередь страдает боковой (субартикулярный) карман – место входа корешка в межпозвоночный канал. Причиной болей служит отёк корешка. Он возникает при нарушении венозного оттока из-за компрессии заднего корешка, обычно, остеофитом. Причиной болей может быть и фасет-синдром, который наряду с сакроилеитом хорошо известен при спондилоартропатиях.

Таким образом, основными факторами, способствующими развитию синдрома оперированного позвоночника, являются хирургические: недостаточное удаление элементов, вызывающих компрессию, и ограниченный объём декомпрессии нервных структур при стенозе позвоночного канала, а также недооценка нестабильности позвоночного отдела.

Адгезивный арахноидит – самая плохо изученная причина рецидивного болевого синдрома. Часто термины «арахноидит» и «менингит» используют как равнозначные, что по сути своей неверно. Менингит – это диффузное воспаление оболочек мозга, как правило, бактериальной этиологии.

Арахноидит затрагивает исключительно паутинную оболочку и возникает в результате неспецифического воспалительного ответа. Сведения о нём в научной литературе оказываются весьма противоречивыми – от полного отрицания его существования до чрезмерного преувеличения его значимости. В зарубежных исследованиях клинические проявления люмбо-сакрального арахноидита часто именуют как «Regional complex pain disorder» (RCPD), в то время как в нашей стране чаще используют термин «каузалгия». Послеоперационный арахноидит может приводить к слипанию корешков и образованию так называемого “пустого” дурального мешка, что отражает не только положение корешков, но и их атрофию, вызванную нарушением питания.

После стихания реактивного эпидурита остаётся грануляционная ткань, из которой постепенно формируется эпидуральный фиброз и мягкотканный рубец. Выраженность эпидурального фиброза зависит от свойств тканей, типа и объёма операции (гемиламинэктомия, малоинвазивная и т.п.). Само по себе развитие эпидурального фиброза не является патологическим состоянием.

Тем не менее, если фиброз обхватывает корешок, это может приводить к ухудшению его питания. Предполагается, что такая ситуация связана с около 8% случаев повторных болей. Вероятно, имеется связь между выраженностью фиброза и риском рецидива болевого синдрома, однако это наблюдение не является общепринятым среди исследователей.

Рецидивные грыжи дисков после ламинэктомии составляют 15-20% и несколько ниже после микрохирургических операций, что примерно в 2 раза чаще эпидурального фиброза. Рецидивной считается выявленная грыжа на уровне операции, на той же или противоположной стороне, после безболевого интервала не меньше 6 мес.

В научной литературе присутствуют разнообразные мнения относительно факторов, способствующих рецидиву грыжи. Существуют данные, указывающие на то, что у больных с сахарным диабетом грыжи возникает чаще, но не все исследования подтверждают это. Также установлено, что курение увеличивает вероятность рецидивов грыжи дисков. Недостаток фрагмента диска в грыже (диффузный пролапс фиброзного кольца) способствует более высокой частоте рецидивов после хирургического вмешательства.

Дифференциальная диагностика между фиброзом и рецидивной грыжей является ключевым моментом для выбора тактики лечения. Интенсивность сигнала на неконтрастированных МРТ позвоночника у них одинаковая. Грыжа является продолжением диска, и она обычно отграничивается гипоинтенсивной задней продольной связкой.

Однако в случае секвестрации эта связь теряется, так как секвестр может находиться в удалении от диска. Также, втягивание дурального мешка в направлении образования часто указывает на фиброз, в то время как компрессия дурального мешка более типична для грыжи. У этих симптомов достаточно низкая специфичность.

Диск и грыжа образования бессосудистые, грануляционная ткань и фиброз, напротив, содержат сосуды. Поэтому при МРТ они контрастируются, что позволяет отличать рубец от рецидивной грыжи. Контрастирование связано с наличием васкуляризации. Точность метода МРТ превышает 90%.

Сложность заключается в том, что рецидивирующая грыжа и эпидуральный фиброз могут сосуществовать, что затрудняет точную интерпретацию МРТ изображений.

На МРТ поясничного отдела позвоночника у пациента, которое перенесло операцию. Обнаружен эпидуральный фиброз. Контрастом подготовленные Т1-зависимые МРТ до и после контрастирования, корешок S1 не подвергся компрессии.

В сложных случаях для диагностики можно дополнительно провести дискографию, которая поможет подтвердить или опровергнуть диагноз рецидивирующей грыжи. Также эпидурография может оказаться полезной для оценки состояния корешка в позвоночном канале.

Фораминальная рецидивная грыжа размером 5 мм. Дискография.

Сдавление корешка L4 в корешковом канале, несмотря на малые размеры грыжи. Эпидурография.

Послеоперационная нестабильность позвоночного столба обычно наблюдается после крупных операций (ламинэктомия), которые выполняются с резекцией суставных отростков. Эти состояния часто вызывают сильные болевые ощущения как вертеброгенного, так и корешкового происхождения.

Нестабильность после декомпрессивной ламинэктомии. Рентгенографические и МРТ исследования позвоночника в сагиттальной и аксиальной проекциях. Ламинэктомия по нескольким уровням, постламинэктомический спондилолистез и дефект дуг.

Применение жестких фиксирующих систем при спондилодезах «выключают» один или несколько позвоночно-двигательных сегментов из кинематической цепи позвоночного столба. Смежные сегменты испытывают значительную механическую перегрузку, что приводит к преждевременной деградации дисков и суставов смежного уровня, разрастанию соединительной ткани, компенсаторной гипертрофии дугоотростчатых суставов, приводящих к развитию сегментарного стеноза. Рецидивная грыжа диска и неустраненный стеноз позвоночного канала требуют повторного хирургического вмешательства.

Синдром смежного уровня. Стеноз позвоночного канала выше уровня стабилизации. Миелография.

МРТ поясничного отдела позвоночника. Симптоматика смежного уровня. Нестабильность сегмента позвоночника выше уровня стабилизации.

МРТ поясничного отдела позвоночника. Рецидив грыжи диска. Т2-зависимые МРТ в сагиттальной и аксиальной плоскостях.

Неустранённый стеноз позвоночного канала. Миелография.

Коррекция синдрома оперированного позвоночника

Лечение синдрома оперированного позвоночника сложная задача, которая должна решаться силами группы специалистов – психотерапевта, физиотерапевта, ревматолога, нейрохирурга, специалиста по лечению боли (Pain Manager), рентгенолога. Прежде всего, необходимо точно выявить источник генерации боли при синдроме оперированного позвоночника. Алгоритм исследования больного включает нейроортопедический осмотр, специальное рентгеновское исследование (включая функциональные снимки, миелографию, дискографию), МРТ исследование, клинический и биохимический анализ крови, нейромиографию. Решение о виде лечения принимается коллегиально и оформляется в виде консилиума. МРТ в СПб оперированного позвоночника мы проводим в тесной связанных с нейрохирургами, но в ряде случаев (клаустрофобия, металлические имплантаты) приходится делать исследование в открытом МРТ .

Согласно принятой концепции «нарастающего радикализма», лечение начинается с консервативных методик, а при отсутствии позитивного эффекта переходят к хирургическим вмешательствам.

Алгоритм лечения синдрома оперированного позвоночника:

• Консервативная терапия (физиотерапия, лечебная физкультура, массаж, нестероидные противовоспалительные препараты) с подключением смежных специалистов – ревматолога, психотерапевта, физиотерапевта.
• Эпидуральные инъекции стеройдов и анестетиков под контролем ЭОП
• Применение минимально инвазивных методов для устранения источников боли (лазерная абляция и денервация, радиочастотная денервация)
• Повторная открытая операция с перистойной оценкой причины болей и устранением сегментарной нестабильности позвоночника при учёте всех рисков.
• Использование методов постоянной нейростимуляции для блокировки нейропатической боли.
• Применение программируемых помп для интратекального введения опиоидов.

При выборе оперативного лечения предпочтение следует отдать методам с минимальным invasiveness, что значительно снижает риск формирования послеоперационного рубцового арахноидита.