Что означает паранхима с перипортальными уплотнениями при сегментарном мелкоячеистом гепатозе

Паренхима с перипортальными уплотнениями и явлением гепатоза сегментарного мелкоячистого типа может свидетельствовать о различных патологиях печени, включая хронические воспалительные процессы или стадию жирового гепатоза. Эти изменения отмечаются как ответные реакции на токсические или метаболические повреждения клеток печени.

Важно внимательно оценить клиническую картину и дополнительные исследования, такие как анализы крови или визуализация, для более точной диагностики и определения дальнейшей тактики ведения пациента. При наличии подобных изменений может потребоваться консультация гепатолога для обсуждения возможного лечения и изменения образа жизни.

УЗИ при жировом гепатозе

Величина печени возрастает с прикреплением более мощных и многочисленных эхосигналов, что делает её более яркой. Общая паренхиматозная структура имеет мягкий характер, поэтому увеличение эхогенности может варьироваться и не всегда проявляется равномерно в разных областях.

Это может случаться из-за того, что жировое накопление в печени проявляется неравномерно, особенно при сильном злоупотреблении спиртными напитками, применении стероидов и недостаточном питании (например, при наличии рака). Чаще всего страдает правая доля печени, где появляются жировые изменения, напоминающие полосы.

В отличие от опухолевых изменений, сосуды, проходящие через жировые участки, менее смещены или вовсе не смещены. Структуры сосудов, включая стенки портальной вены, имеют меньшую четкость и могут демонстрировать заметное снижение эхогенности (уменьшается отражательная способность ультразвукового луча при гепатозе). Стенка желчного пузыря может быть плохо видимой. Вместе с тем, такие изменения на УЗИ не являются специфичными и могут варьироваться. При возникновении вопросов, жировые изменения в печени проще всего подтвердить с помощью компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Описан парадоксальный недостаток ослабления ультразвука с грубыми жировыми изменениями в печени, что служит иллюстрацией роли рассеяния в ослаблении ультразвукового луча. Сообщенные случаи также демонстрируют важность использования преобразователя на 5 МГц, где жировые изменения являются диффузными и где нельзя полагаться только на повышенное затухание.

Очаговая жировая инфильтрация на УЗИ

Жировая инфильтрация печени может проявляться неравномерно и быть как очаговой, так и диффузной, узловой или многоочаговой. Это иногда создаёт сложности в диагностике. Очаговый жир может напоминать эхогенные образования в печени.

В этом случае «жировое скопление» может имитировать такие поражения на УЗИ, как гемангиома, гепатоцеллюлярная карцинома, аденома, очаговая узловая гиперплазия или одиночное метастатическое отложение. С другой стороны, нормальные участки печени могут имитировать гипоэхогенные образования. Фокусное отсутствие поражения чаще всего наблюдается в квадратной доле под капсулой и в околопузырной области. Большинство проблем с ультразвуковой диагностикой возникают при незначительном очаговом жировом гепатозе. Особенности, которые предполагают очаговую инфильтрацию жиров или незначительное поражение печени

1. неравномерное или редкое распределение жира;
2. острые угловатые границы с нормальными тканями (в то время как опухоли и абсцессы обычно имеют более округлую форму);
3. отсутствие влияния на окружающие структуры без смещения, искажения или сжатия сосудов;
4. чаще всего происходит соединение нормальной и жировой ткани, а распределение жира склонно к долевому или сегментарному распределению.

В случае возникновения сомнений подтверждение диагноза можно выполнить с помощью радиоизотопного сканирования или КТ. При сканировании с коллоидной серой Tc-99m опухоли визуализироваться не будут. На КТ жировые участки, выявленные на УЗИ, могут коррелировать с областями низкой выраженности. Очаговый жир также можно подтвердить с помощью МРТ.

Какие бывают диффузные изменения?

Чаще всего под терминами «диффузные изменения» подразумевается стеатоз печени и липоматоз поджелудочной железы. На УЗИ такие органы выглядят более светлыми, иногда почти белыми, и могут быть увеличены. Для диагностики стеатоза печени и липоматоза поджелудочной железы УЗИ зачастую оказывается достаточно.

Но помимо «ожирения» за диффузными изменениями могут скрываться воспаление или фиброз органов.

Воспаление печени (гепатит)

Чтобы выявить «воспаление печени», одного лишь УЗИ недостаточно, поскольку отсутствуют специфические изменения, которые могли бы его подтвердить. Необходимы анализы крови, а иногда – биопсия печени, особенно если существует подозрение на аутоиммунную природу воспаления, которую не удалось подтвердить с помощью лабораторных методов.

Острый панкреатитнередко можно «узнать» уже по его симптомам (интенсивные опоясывающие боли в верхней части живота, постоянная тошнота, неукротимая рвота (не приносит облегчения), иногда – повышение температуры тела, вздутие живота и другие*), а УЗИ и анализы крови применяются для подтверждения предположения о данном диагнозе.

*При наличии симптомов острого панкреатита немедленно вызывайте бригаду скорой помощи!

Тем не менее, хронический панкреатит имеет некоторые характерные черты на УЗИ (кальцификация, камни в протоках, псевдокисты и т.д.), но они могут быть выявлены только на поздних стадиях болезни. Для более раннего подтверждения диагноза хронического панкреатита требуется провести КТ с использованием контрастирования или эндо-УЗИ.

Главное, запомните: диффузные изменения поджелудочной железы ≠ хронический панкреатит.

Паренхима с перипортальными уплотнениями с я влением гепотоза сегментарного мелкоячистая

а) Дифференциальная диагностика новообразований в перипортальной зоне:

1. Распространенные заболевания: • Восходящий холангит • Кавернозная трансформация воротной вены • Порто-системные коллатерали • Травма печени • Острый вирусный гепатит • Участки неизмененной ткани печени • Диффузная/инфильтративная лимфома печени • Пневмобилия • Холедохолитиаз • Метастазы

2. Менее распространенные состояния: • Перибилиарная киста • Шистосомоз печени • Рецидивирующий пиогенный холангит • Ятрогенный материал • Болезнь Кароли • Кальциноз артерии печени • Остаток пузырного протока

(Левый) У пациента с восходящим холангитом при цветной допплерографии на поперечном УЗ срезе фиксируется округлое утолщение стенки общего желчного протока и эхогенный детрит в его просвете. (Правый) У пациента с хроническим тромбозом воротной вены при цветной УЗ допплерографии в воротах печени наблюдается коллатеральный кровоток. Гетерогенность допплеровского сигнала связана с извитостью коллатералей воротной вены, причем направление кровотока может быть как к датчику, так и от него.(Левый) На поперечном УЗ срезе живота фиксируется внутрипеченочный портосистемный шунт между правой ветвью воротной вены и правой печеночной веной, имеющий вид извивающегося сосудистого образования, дренирующего печеночную вену. (Правый) У пациента с циррозом печени при цветной допплерографии на поперечном УЗ срезе отображается реканализированная окружная вена, идущая от левой ветви воротной вены вдоль серповидной связки к нижней надчревной вене.(Левый) У пациента с лимфомой и поражением печени при цветной допплерографии на поперечном УЗ срезе определяются множественные выраженно гипоэхогенные образования в перипортальной зоне (правая передняя ветвь воротной вены). Образования преимущественно гиповаскулярные, что характерно для УЗ-картин лимфомы. (Правый) На поперечном УЗ срезе живота вдоль предполагаемого расположения желчных протоков фиксируются яркие линейные гиперэхогенные очаги — пневмобилия.

б) Важная информация:

1. Распространенные заболевания:

• Восходящий холангит: о Перипортальная зона гипо- или гиперэхогенности, прилегающая к расширенным внутрипеченочным протокам: — Развивающиеся вследствие околопротокового отека/воспаления о Расширение внутрипеченочных желчных протоков о В просвете расширенных протоков эхогенный субстрат- гной с желчью/сладжем о Круговое утолщение стенки желчного протока о Конкремент, обтурирующий общий желчный проток

• Кавернозная трансформация воротной вены: о Образование коллатералей из-за окклюзии воротной вены о Обычно наблюдается при подострой или хронической обструкции воротной вены о Извитые трубчатые структуры вдоль области, предполагаемой для размещения воротной вены о При цветной допплерографии определяется гепатопетальный кровоток о Признаки окклюзии воротной вены: — Острая: расширение воротной вены — Хроническая: сужение или отсутствие видимой воротной вены — Цветная допплерография: отсутствие кровотока в воротной вене

• Портосистемные коллатерали: о Серпингинозные гипоэхогенные каналы в пределах или вокруг портальной триады о Локализация: — Внутрипеченочная: порто-портальные венозные, порто-печеночные венозные, порто-системные венозные — Околопупочные вены (реканализация) — Желудочно-пищеводные: венечная и правая желудочная, левая желудочная и желудочно-селезеночная — Селезеночно-почечная/брыжеечная/забрюшинная о Цветовая допплерография — Определяется гепатофугалный сосудистый кровоток (в отличие от кавернозной трансформации) — Протяженность коллатералей о Фоновые изменения: цирроз/портальная гипертензия/тромбоз воротной вены

• Травма печени: о Повреждения в основном локализуются в сегментах 6, 7, 8 о Эхогенность изменяется по мере времени — Изначально — эхогенная — Через 4-5 дней — гипоэхогенная — Через 1-4 недели могут появляться эхосигналы в брюшной полости, может наблюдаться образование перегородок о Гематома может располагаться вдоль портальной триады: — Линейные, очаговые или разрозненные повреждения перипортально о Прочие признаки травмы: — Субкапсулярная гематома; гемоперитонеум, разрыв/гематома почки или селезенки о Лучше всего обнаруживаются при множественной КТ

• Острый вирусный гепатит: о Повышенная эхогенность жировой ткани перипортальной зоны, венозной связки и серповидной связки о Гепатомегалия с диффузным снижением эхогенности о Картина «звездное небо»: — Повышенная эхогенность стенок портальных триад на фоне гипоэхогенной печени о Перипортальная гипо-/анэхогенная зона: — Вследствие гидропического отека гепатоцитов

• Участки неизмененной паренхимы печени: о Очаговые гипоэхогенные зоны в пределах эхогенной ткани печени о Отсутствие массоэффекта: ходы сосудов при прохождении через эти участки не меняются о Сохраняются благодаря прямому оттоку крови в системный кровоток о Типичная локализация: — Прилегает к желчному пузырю: отток в пузырную вену — Четвёртый сегмент/спереди от бифуркации воротной вены: отток в аномальную желудочную вену

• Диффузная/инфильтративная лимфома печени: о Перипортальные эхогенные очаги размерами менее сантиметра, милиарный рисунок о Другие признаки лимфомы: — Лимфаденопатия, спленомегалия/новообразования селезенки, утолщение кишечной стенки, асцит

• Пневмобилия: о Высокоэхогенные линейные очаги в портальной триаде о Поднимаются в верхние участки печени (в положении пациента на спине — в левую долю) о Изменение размещения газа при перемене положения тела пациента о Заднее акустическое усиление о Ниже очага — реверберация о Причины: — Недавний выход конкремента или механическое воздействие на желчные пути — Холедохо-тонкокишечный свищ — Инфекция желчных путей газообразующей микрофлорой

• Холедохолитиаз: о Множественные эхогенные очаги вдоль портальной триады о Заднее акустическое усиление: — Мелкие (о Крупные конкременты могут обтурировать желчные протоки и вызывать их локальное расширение

• Метастазы: о Могут локализоваться в любой области печени о Обычно наблюдаются множественные образования

(Левый) При цветной допплерографии на продольном УЗ срезе в просвете общего желчного протока выявляются множественные эхогенные камни, вызывающие расширение вышерасположенных желчных протоков. Цветовая допплерография помогает провести дифференциальную диагностику бессосудистых протоков от близлежащих сосудов. (Правый) У пациентки с раком яичников на поперечном УЗ срезе живота получается выявить гипоэхогенные метастатические образования с нечёткими краями в области S3, инфильтрирующие зону левой ветви воротной вены и вызывающие её окклюзию; в норме в этом месте визуализируется левая ветвь воротной вены.(Левый) При цветной допплерографии на поперечном УЗ срезе живота вдоль левой ветви воротной вены выявляются мелкие четко очерченные перибилиарные кисты. (Правый) У пациента с шистосомозом печени на поперечном УЗ срезе живота в перипортальной зоне наблюдаются толстые эхогенные фиброзные оболочки, окружающие ветви воротной вены.(Левый) У пациента с рецидивирующим холангитом на поперечном УЗ срезе живота в просвете умеренно расширенных внутрипеченочных желчных протоков наблюдаются эхогенные внутрипеченочные камни и слизи. Обратите внимание на гиперэхогенность области, окружающей протоки, вызванную её воспалением. (Правый) У того же пациента при цветной допплерографии в расширенных внутрипеченочных протоках признаки кровотока отсутствуют, что подтверждает: наблюдаемые структуры представляют собой желчные протоки, а не ветви воротной вены или печеночной артерии.(Левый) При цветной допплерографии на поперечном УЗ срезе живота фиксируются множественные линейные разветвленные эхогенные образования, представляющие собой кальцинаты печеночной артерии, возникшие на последнем этапе заболевания почек. (Правый) У пациента, перенёсшего холецистэктомию, при цветной допплерографии на продольном УЗ срезе обнаруживается культя пузырного протока в виде округлого кистозного образования в области ворот печени.

2. Менее распространенные заболевания:

• Перибилиарная киста: о Это мелкое кистозное образование, четко отделенное и расположенное рядом с портальными триадами о Чаще всего выявляется у больных с циррозом печени о Обычно наблюдается в виде множества образований о По информации, не связано с желчными протоками.

• Шистосомоз печени: о Перипортальный фиброз: — Наиболее выражен в воротах печени — Расширение портальных трактов — Фиброз в виде «мундштука глиняной трубки»: Гиперэхогенные и утолщенные стенки воротных венул — Образование в виде «бычьего глаза»: Анэхогенная воротная вена, окруженная эхогенной муфтой фиброзной ткани о Мозаичный рисунок: — Сеть эхогенных перегородок, контурирующих полигональные участки неизмененной ткани печени — Является проявлением полного септального фиброза: Воспаление и фиброз в ответ на эмболизацию яйцами — Могут быть прерывистым, выглядеть крапчатым, узловым или напоминать решето: Частичный септальный фиброз или кальциноз

• Рецидивирующий пиогенный холангит: о В большинстве случаев поражает латеральный сегмент левой доли и задний сегмент правой доли о Заболевание начинает развиваться с активного билиарного сепсиса: — Вокруг портальных зон наблюдается гипо- или гиперэхогенность, что связано с отеком или воспалением околопротоковых тканей — Увеличение толщины стенок желчных протоков из-за отечного процесса — В расширенных протоках можно увидеть плавающие эхосигналы — воспалительный детрит о На поздних стадиях заболевания — резко выраженная атрофия пораженной доли или сегмента, билиарный цирроз — Протоки, забитые конкрементами: могут напоминать единое гетерогенное образование — Конкременты могут воспроизводить формы протоков.

• Ятрогенный материал: о Шунт, стент, эмболизирующий материал, дренажная трубка, клипсы и т.п. о Эхогенный материал с высокоэхогенной поверхностью и гладкими контурами

• Болезнь Кароли: о Образования анэхогенного типа, имеющие мешотчатую или веретенообразную форму о Признак центральной точки: — Небольшие ветви воротной вены могут быть частично или полностью окружены расширенными желчными протоками.

• Кальциноз печеночной артерии: о Ветвящиеся линейные эхогенные структуры вдоль портальных триад о Зачастую выраженный кальциноз селезеночной артерии и других более мелких артерий о Факторы риска: — Длительно существующий диабет — Хроническая почечная недостаточность — Состояния, предрасполагающие к тяжелому кальцинозу сосудов

• Культя пузырного протока: о История холецистэктомии в анамнезе о Может быть отмечено расширение остатка пузырного протока.

в) Список использованной литературы: 1. Shin SW et al: Usefulness of В-mode and doppler sonography for the diagnosis of severe acute viral hepatitis A. J Clin Ultrasound. ePub, 2014 2. Sparchez Z et al: Role of contrast enhanced ultrasound in the assessment of biliary duct disease. Med Ultrason. 16(0:41-7, 2014 3. Trenker C et al: Contrast-enhanced ultrasound (CEUS) in hepatic lymphoma: retrospective evaluation in 38 cases, Ultraschall Med. 35(2): 142-8, 2014 4. Wu S et al: Characteristics suggestive of focal Fatty sparing from liver malignancy on ultrasound in liver screening.

Ultrasound Q. 30(4):276-81,2014 5. Kobayashi S и др.: Внутрипеченочный перипортальный высокоинтенсивный сигнал на изображениях в гепатобилиарной фазе МРТ с использованием Gd-EOB-DTPA: результаты визуализации и распространенность при различных заболеваниях печени и желчевыводящих путей. Jpn J Radiol. 31(1):9-15, 2013 6. Meacock LM и др.: Оценка заболеваний желчного пузыря и желчных протоков с использованием ультразвука с контрастированием микропузырьками. BrJ Radiol. 83(991):615-27, 2010 7. Passos MC и др.: УЗИ и КТ-данные о тканях печени и поджелудочной железы при остром шистосомозе.

Br J Radiol. 82(979):e145-7, 2009

1. УЗИ при увеличении печени (гепатомегалия)
2. УЗИ при диффузных изменениях в печени
3. УЗИ при кистозных образованиях в печени
4. УЗИ при гипоэхогенном образовании в печени
5. УЗИ при эхогенном образовании в печени
6. УЗИ при образовании, имеющем мишеневидную структуру в печени
7. УЗИ при множественных образованиях в печени
8. УЗИ при объемном образовании в печени с центральным рубцом
9. УЗИ при новообразованиях в перипортальной области
10. УЗИ при неровностях поверхности печени

Деятельность адипоцитов

Не буду углубляться в детали второй стадии разрушительных процессов в печени — воспаления. Воспалительный процесс, по сути, не оказывает значительного воздействия на ультразвуковые изображения. Я предполагаю, что как только существует уверенность в наличии жировой инфильтрации, небольшой воспалительный компонент уже присутствует, в то время как изменения в мелких сосудах гораздо менее выражены и не всегда поддаются диагностике с помощью допплера.

Между прочим, действительно чувствительный доплер был бы волшебным инструментом, ведь адипоциты при ожирении выделяют вазоактивные факторы, которые ограничивают кровоток, вызывая гипоксию участка, и способствуют выделению воспалительных факторов, что ведет к гипертрофии адипоцитов. Это противоположно тому, что мы ожидаем при воспалении в любой другой части организма.

Одной из ключевых идей, которые я усвоил из молекулярной биологии и генетической медицины, является сложность физиологических и патофизиологических процессов. Адипоциты так же сложны, как и любые другие клетки. Если я знаю, что при ожирении адипоциты выделяют в血 прокламирующее средство лептин, который вызывает гипертрофию миокарда, то это создает основание для добавления измерений толщины стенки левого желудочка в исследования пациентов с высоким индексом массы тела.

Лично я не в восторге от повсеместного использования словосочетания «комплексный подход», однако, если мы занимаемся ранней диагностикой и профилактикой, не думаю, что мы можем позволить себе роскошь исследования только одного органа или одной области.

Ожирение становится предпосылкой для возникновения воспаления. Многочисленные молекулярные и генетические механизмы уже находятся в стадии идентификации, объясняющей, как начинается воспалительная реакция. Для понимания нам следует рассматривать ожирение как хроническое воспалительное состояние, вероятно вызванное некой медленно протекающей продолжающейся инфекцией. Я не могу с уверенностью сказать, происходит ли это из-за повышения экспрессии провоспалительных генов в жировых клетках или же соответственно изменения происходят из-за разрывов клеток, вызванных воспалительной реакцией.

В конечном итоге большое количество жира в печени приводит к воспалению. В самой печени выделяющие коллаген звездчатые клетки активируются воспалением. Хронический очаговый холецистит — это патофизиологическое воздействие на непосредственно прилегающий орган. Это важное связующее звено между многолетним ожирением и последующей желчнокаменной болезнью.

Коллаген, коллаген и еще раз коллаген

В последние годы в области коммерческого ультразвукового исследования наблюдается значительный рост интереса к диагностике печеночного фиброза, вероятно, в связи с повышенной осведомленностью о распространенности гепатита С. В нашем окружении множество, казалось бы, здоровых людей, страдающих от ожирения, последствия которого могут быть устранены со временем, поэтому вопросы, касающиеся такого состояния, нередко воспринимаются как менее важные по сравнению с вирусными патологиями.

Каково бы ни было эмоциональное отношение к чрезмерному употреблению углеводов и алкоголя и боязни вирусного гепатита, фиброз представляет собой клинически важную проблему, ведь он способен влиять не только на качество, но и на продолжительность жизни. Наша задача — идентифицировать наличие потенциального риска (например, стеатоз) и определить наличие и степень фиброза.

Работа Fields S, Dunn F. «Соответствие эхо-визуализируемости тканей биологическому составу и физиологическому состоянию» всегда была для меня одной из основополагающих в области диагностической визуализации с помощью ультразвука. То, что мы визуализируем с использованием ультразвука, в основном представляет собой модуль объемной деформации объемных элементов в нашей выборке, главным образом расход я и организации коллагенового эндоскелета «мягких тканей».

Из-за множества крошечных участков коллагена паренхима печени выглядит грубой и гетерогенной и затухание ультразвука существенно увеличивается. Мне нравится получать увеличенные изображения небольших участков паренхимы печени, обычно с частотой от 5 до 7 МГц или от 15 до 18 МГц, где это возможно. О фиброзе обычно свидетельствуют яркие крапинки в секторе сканирования.

Если задуматься, эластография — это метод, позволяющий увеличить контрастность тканей путем уменьшения пространственного разрешения, при этом существует составной показатель (т.е. жесткость), который характеризует среднее значение данного параметра. Это находит хорошее применение в больших однородных измененных участках. Меня немного смущает то, что мы хотим определить фиброз на микроскопическом уровне, как бы это происходило при биопсии.

Я подозреваю, что имеет место небольшая вариабельность в оценке степени фиброза с помощью эластографии в зависимости от пульсации сосудов, фазы дыхания, контакта датчика с кожей. Независимо от того, используем мы усиленный акустический импульс или эластографию сдвиговой волны, двухмерная визуализация и эластография зависят от распространения ультразвуковой волны. Есть ли способ сделать эту общую информацию более видимой на традиционных изображениях?

Симптомы болезни

Заболевание чаще всего затрагивает небольшой участок железы с внешней секрецией. В редких случаях оно может охватывать правую или левую долю органа. Наиболее опасная форма заболевания — это диффузная жировая инфильтрация всей печени. Часто симптомы заболевания недостаточно выражены. Признаки начинают проявляться при следующих условиях:

• при переедании;
• при физическом перенапряжении;
• при употреблении алкогольных напитков.

Диффузным изменениям печени по типу жирового гепатоза не характерен воспалительный процесс. Поэтому недуг способен распознать только опытный профессионал. Основными симптомами диффузного гепатоза являются:

• боль в правом подреберье;
• тошнота;
• рвота;
• ощущение тяжести;
• потеря аппетита;
• состояние сонливости;
• снижение физической активности.

У пациента могут возникать проблемы с координацией движений, его речь становится однообразной. Ультразвуковое исследование может подтвердить увеличение размеров печени. В крайних случаях может развиться пищевое несварение и желтуха.

Причины диффузных изменений печени

Главный фактор, спровоцировавший заболевание, определить достаточно сложно. Диффузный гепатоз часто путают с хроническим воспалительным процессом. Обычно данный недуг развивается на фоне других болезней. Среди них выделяются следующие:

• диабет;
• проблемы со щитовидной железой;
• лишний вес.

Скопление жира на талии и животе часто приводит к диффузному гепатозу. Это заболевание также развивается на фоне метаболических расстройств. По мнению специалистов, основные факторы, способствующие диффузным изменениям печени в виде жирового гепатоза, включают:

• нерациональное питание;
• употребление алкоголя;
• прием медикаментов.

Антибиотики оказывают не только положительное воздействие на человеческий организм, но и влияют на нормальное функционирование железы внешней секреции. Поэтому прием лекарственных средств обязательно должен быть согласован с лечащим врачом. Следует помнить, что постоянное употребление жирной пищи плохо сказывается на состоянии печени.

К какому врачу обратиться?

Пациенты, испытывающие боль и дискомфорт в правом подреберье, должны немедленно обратиться в медицинское учреждение. Только опытный специалист сможет помочь в решении проблем с печенью. Пациент должен обратиться к: