Что означает частично выпавшая грыжа поясничного отдела размером 4 мм

Частично выпавшая грыжа поясничного отдела сагиттальным размером 4 мм является патологией, при которой межпозвонковый диск смещается и частично выходит за пределы позвоночного канала. Это состояние может вызывать болевые ощущения, дискомфорт и другие неврологические симптомы, в зависимости от степени сжатия нервных корешков, расположенных вблизи грыжи.

Размер 4 мм указывает на небольшой объем выпячивания, однако его влияние на здоровье пациента может варьироваться. Лечение может включать консервативные методы, такие как физиотерапия и медикаментозная терапия, или, в более сложных случаях, хирургическое вмешательство для устранения грыжи и снятия давления на нервы.

Причины заболевания

Появление межпозвоночной грыжи в области поясницы связано с предшествующим состоянием, известным как протрузия.

Эта болезнь характеризуется смещением пульпозного ядра, представляющего собой хрящевую массу, расположенную между позвонками. Фиброзное кольцо, окружающее ядро, остается в целости и предотвращает смещение межпозвоночного диска за пределы своего нормального положения. На начальной стадии появления протрузии заболевание часто не проявляет выраженных симптомов, что усложняет его диагностику.

Основной причиной этого недуга считается снижение гидратации диска и нарушение его структуры из-за недостатка питательных веществ и кислорода. Хрящевая ткань между позвонками не содержит собственных сосудов, и питание происходит за счет диффузии из близлежащих тканей. Для оптимального метаболизма и поддержания правильной структуры хряща необходимы регулярные физические нагрузки и сбалансированное питание. Под воздействием неблагоприятных факторов уменьшается эластичность диска, что приводит к утрате его амортизирующих свойств и дальнейшему разрушению. Сначала процесс приводит к образованию протрузии, а затем развивает грыжу.

К факторам риска заболевания относятся:

• остеохондроз;
• дисплазия тазобедренных суставов;
• сколиоз;
• избыточные физические нагрузки (тяжелые условия труда, профессиональный спорт);
• низкая физическая активность (гиподинамия);
• неправильное питание;
• травмы спины;
• гипотермия и частые простуживания.

Схематическое изображение здорового межпозвоночного диска, протрузии и грыжи

Появление грыжи в поясничном отделе связано с большой осевой нагрузкой на эту область позвоночника как при движении, так и в состоянии покоя. Резкие повороты туловища, глубокие наклоны, поднятие тяжестей на фоне дегенеративно-дистрофических процессов в межпозвоночных хрящах способствуют разрыву фиброзного кольца с последующим смещением пульпозного ядра.

Клиническая картина

На стадии протрузии болезни пациенты могут ощущать периодическую ноющую боль в спине, особенно при резких движениях в пояснице. Полноценная клиническая картина начинает проявляться при образовании грыжи и сжатии спинномозговых нервов. Симптомы патологического процесса включают болевой синдром, увеличение тонуса мышц в области поврежденного диска, а также нарушения чувствительности и движения.

1. Боли в поясничной области, проявляющиеся как ноющие или простреливающие ощущения.
2. Усиление болей при ущемлении спинномозгового корешка и отеке тканей в пораженной области.
3. Иradiация боли в крестцевую область, ягодицы, внешнюю поверхность бедер и голени до большого пальца стопы.
4. Устранение физиологического лордоза с возможным прогрессированием в патологический кифоз.
5. Формирование мышечного валика в районе грыжи из-за увеличения мышечного тонуса для упорядочивания позвоночника.
6. Нарушения болевой, температурной и тактильной чувствительности в нижних конечностях.
7. Появление чувства онемения, жжения или покалывания в области ног.
8. Вегетативные изменения в нижних конечностях, проявляющиеся похолоданием и сухостью кожи, а также мраморным оттенком кожи и повышенной потливостью.
9. Низкая способность разгибать стопу, что затрудняет стояние на пятках.
10. Появление симптома Ласега: в положении на спине, попытка поднять прямую ногу вызывает боль в пояснице, которая утихает при сгибании ноги в колене.

На МРТ указаны области грыжевого выпячивания диска стрелками

При ощупывании поясницы в области остистых отростков позвонков появляется дискомфорт или болевой синдром различной степени интенсивности. Для подтверждения диагноза межпозвоночной грыжи назначают проведение рентгенографии, магнитно-ядерной томографии, миелографии.

Симптомы грыжи диска L3–L4

Помимо болей, можно выделить следующие проявления грыжи поясничного отдела L3-L4:
• недостаток гибкости в позвоночнике;
• онемение переднебоковой части бедра и колена;
• ощущение мурашек на коже в этих же областях;
• ослабление или паралич мышц передней поверхности бедра, затрудняющее поднятие ноги.

Грыжи могут образовываться в любых частях диска, в зависимости от этого выделяют следующие их виды:
• Передние — не представляют серьезной опасности, так как выпячивания направлены вперед. Они крайне редки и не имеют проявлений.
• Задние — представляют наибольшую угрозу, так как выпячиваются в сторону спинного мозга и могут сдавливать нервные корешки и сам спинной мозг при достижении больших размеров.
• Грыжи Шморля, которые проникают в тело соседнего позвонка. Они практически не проявляются, однако при большом размере могут нарушать структуру позвонка.

Евдокимов Антон СергеевичМосква, м. Киевская Главный врачПочему следует сделать МРТ

Магнитно-резонансная томография представляет собой безопасный и современный метод диагностики, подходящий почти для каждого пациента.

На снимке МРТ мы можем увидеть позвонки, диски, мышцы, связки, нервные корешки — это позволяет поставить точный диагноз и определить оптимальную стратегию лечения.

Для пациентов из всех городов

Получите бесплатный видеоразбор ваших МРТ-снимков. Наши специалисты подробно расскажут о состоянии вашего позвоночника и возможных вариантах лечения.

В зависимости от расположения грыжи в позвоночном канале выделяются:
• Фораминальные. Грыжа выпячивается в узкие отверстия позвоночника, через которые проходят нервные корешки. Их сжатие вызывает боль и другие неврологические симптомы.
• Медианные. Такие грыжи L3–L4 являются редкими. Они выпячиваются в центр позвоночного канала и могут сжимать спинной мозг при увеличении размеров.
• Парамедианные. Встречаются достаточно часто. Для них характерно образование выпячивания вблизи нервного корешка, с левой или правой стороны позвоночного канала, что делает даже небольшие грыжи болезненными.
• Диффузные. Эти грыжи занимают всю площадь позвоночного канала и могут сжимать нервные корешки или спинной мозг.

Каждый из перечисленных типов грыж может увеличиваться в размерах и становиться секвестрированным, когда часть выпячивания отделяется от основной массы диска. Освободившаяся часть может свободно перемещаться по позвоночному каналу, что приводит к сжатию нервных корешков. Такие грыжи сложно предсказать.

Частично выпавшая грыжа поясничного отдела сагиттальным размером 4 мм что это

а) Терминология:

1. Синонимы: • Нестандартный: грыжа пульпозного ядра • Нестандартный: «вытекший» или пролабирующий диск

2. Определения: • Локализованная (< 25% окружности диска) дислокация вещества диска за пределы границ межтелового пространства • Протрузия: о Грыжа диска, сообщающаяся с диском широким основанием: - Наибольший диаметр грыжи в любой плоскости расстояния между границами ее основания в этой же плоскости • Секвестрация: свободный фрагмент: о Экструзия диска, не имеющая сообщения с диском • Миграция: о Дислокация вещества диска от места формирования грыжи о Вне зависимости оттого, сохранено сообщение с диском или нет • Внутрипозвонковая грыжа: грыжа Шморля (грыжа замыкательной пластинки)

б) Визуализация:

1. Общие характеристики грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника: • Наиболее значимый диагностический признак: о Вентральное экстрадуральное образование, являющееся непосредственным продолжением межпозвонкового диска и распространяющееся в спинномозговой канал • Локализация: о Наиболее часто: L4-L5 или L5-S1: — 90% грыж дисков поясничной локализации о Аксиальная плоскость: — Центральная, подсуставная (латеральный заворот), фораминальная или экстрафораминальная (крайне-боковая) о Сагиттальная плоскость: — Уровень диска, инфрапедикулярная, педикулярная или су-прапедикулярная • Размеры: о Вариабельны • Морфология: о Фокальная: < 25% окружности диска о Нестандартная терминология: широкое основание превышает 25%, но не превышает 50% окружности диска (пересекается с номенклатурой асимметричного пролабирования диска)

2. КТ при грыже межпозвоночного диска поясничной области: • Бесконтрастная КТ: о Вентральное экстрадуральное мягкотканное образование: — Смещает корешок спинного мозга и деформирует дуральный мешок.

3. МРТ при грыже межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника: • Т1-ВИ: о Изоинтенсивное межпозвонковому диску образование • Т2-ВИ: о Изо- или гиперинтенсивное образование: — Интенсивность сигнала определяется степенью гидратации диска • Т1-ВИ с КУ: о Периферическое усиление сигнала: — По прошествии >30 минут после введения контраста усиление сигнала будет диффузным • Различная степень импинджмента корешков спинного мозга и стеноза спинномозгового канала: о Контрастное усиление сигнала корешка скорее всего связано с венозным застоем ± явлениями воспаления • Гипоинтенсивность сигнала диска и снижение его высоты

4. Несосудистые рентгенологические исследования: • Миелография: о Экстрадуральное объемное образование, деформирующее дуральный мешок, смещающее или изменяющее дуральные воронки спинномозговых корешков.

5. Другие методы исследования: • Дискография: о Болевые ответы: — Отсутствие боли, непохожая боль, похожая боль или точно такая же боль — Результат считается положительным, если при повышении внутридискового давления возникает болевой синдром, точно воспроизводящий жалобы пациента (клинически значимый диск) о Распространение контраста за пределы фиброзного кольца — Степень 5 (Shellhas) — Полнослойный разрыв

6. Рекомендации по визуализации: • Наиболее оптимальный диагностический метод: о Т2 и Т1 МРТ в сагиттальной и аксиальной плоскостях • Протокол исследования: о Внутривенное контрастирование гадолинием в послеоперационный период: — Позволяет различить рубцовые изменения от рецидива грыжи диска.

(Слева) Т2-ВИ, сагиттальный срез: языкообразная протрузия диска L4-L5. Размер протрузии по высоте равен размеру основания, поэтому термин «протрузия» здесь наиболее уместен. (Справа) Т2-ВИ, аксиальная проекция: небольшая фокальная протрузия межпозвоночного диска L4-L5 справа, распространенная в области выхода корешка L5.

(Слева) Т1-ВИ, сагиттальный срез: большая грыжа диска L3-L4, фрагмент которой мигрировал вниз к уровню 14 позвонка, что соответствует секвестрации диска. (Справа) Т2-ВИ, сагиттальный срез: большая экструзия диска, имеющая относительно низкую интенсивность сигнала, мигрировавшая каудально. Наблюдаются признаки значительного оттеснения вентральной части дурального мешка грыжей.(Слева) Т2-ВИ, сагиттальный срез: массивная грыжа диска L4-L5, которая полностью сжимает дуральный мешок и вызывает серьезное компрессионное воздействие на корешки конского хвоста. Также грыжи меньшего размера присутствуют на уровнях L3-L4 и L5-S1. (Справа) Т1-ВИ, сагиттальный срез: фораминальная экструзия диска L4-L5, перекрывающая периневральную клетчатку. Происходит импинджмент на выходящем корешке L4.

в) Дифференциальная диагностика грыжи межпозвонкового диска поясничной области:

1. Перидуральный фиброз: • Быстрое и гомогенное контрастное усиление сигнала • Занимает зону вокруг дурального мешка и корешков спинного мозга

2. Эпидуральный абсцесс: • Следует обратить внимание на признаки дисцита и спондилита • Периферическое контрастное усиление сигнала.

3. Эпидуральный метастаз: • Поражение костных элементов • Эпидуральный компонент имеет удлиненную в краниокаудальном направлении форму • Распространение в паравертебральные ткани

4. Опухоль оболочек нерва: • Ярко выраженное контрастное усиление сигнала • 15% опухолей напоминают форму гантели.

(Слева) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: большая экструзия диска L2-L3, приводящая к явной деформации передней стенки дурального мешка. Вещество диска поширяется выше и ниже уровня диска. (Справа) Т2-ВИ, сагиттальный срез: крупная экструзия диска L2-L3.

Обратите внимание на характерный вид грыжи в виде «шляпки гриба» или «зубной пасты», когда основание грыжи меньше ее эпидурального компонента. На уровне L5-S1 видны признаки дегенеративной жировой перестройки костного мозга смежных с замыкательными пластинками участков.

(Слева) Срез Т2-ВИ в сагиттальной плоскости демонстрирует значительное левое выпячивание диска L4-L5 с перемещением дискового материала вниз. (Справа) На послеоперационном исследовании МРТ с контрастированием наблюдается заметное усиление сигнала единственного корешка, которое распространяется от уровня L4-L5 до конусной области спинного мозга. Подобное усиление сигнала корешка является редким случаем, который часто ассоциируется с грыжей диска, сжимающей корешок, и может проявляться при радикулите или изменениях в радикулярных венах.(Слева) В сагиттальном сечении на Т2-ВИ видно развитие кисты внутри диска. Первичное обследование выявляет крупную грыжу диска L5-S1 с ее миграцией вниз к верхней части тела S1. (Справа) В тех же срезах видно, что в области грыжи образовалась четко очерченная полость, сигнал которой соответствует наличию жидкости. Данные изменения могут свидетельствовать о процессе обратного развития областей кровоизлияния, которые образовались на фоне грыжи диска.

г) Патология:

2. Микроскопические исследования: • Грыжа состоит из частиц пульпозного ядра, фиброзного кольца, хрящевых тканей или фрагментов апофизарной кости.

(Слева) Срез Т1-ВИ с контрастированием и подавлением сигнала от жировой ткани, сагиттальная проекция: внутрипозвоночная грыжа (грыжа Шморля) верхней замыкательной пластины L4 с выраженным усилением сигнала в окружающем костном мозге. (Справа) КТ в режиме мягких тканей, аксиальный срез: большое образование мягкой ткани с вентральной плотностью, указывающее на крупную грыжу диска. Заметьте выраженные дегенеративные изменения в области дугоотростчатых суставов по обе стороны.

(Слева) Аксиальный срез КТ: обнаруживается частичная кальцификация умеренной величины центральной грыжи диска на уровне L5-S1. (Справа) На миелограмме видно экстрадуральное заполнение дефекта слева на уровне L4-L5 с повреждением дуральной воронки корешка L5, который должен контрастироваться под корнем дужки L5. Также обратите внимание на контрастирование корешка S1.(Слева) КТ-миелограмма: признаки значительной грыжи диска, деформирующей дуральный мешок на уровне L4-L5, определяемой как неспецифический экстрадуральный дефект заполнения контрастной субстанцией. (Справа) На аксиальном срезе КТ-миелограммы видно крупное образование межпозвонкового диска, которое изменяет форму вентрального листка дурального мешка и немного сдвигается влево. Небольшой участок газа внутри грыжи указывает на явление вакуума на фоне дегенеративных изменений межпозвонкового диска.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника: • Наиболее распространенные симптомы/признаки: о Радикулопатия: боль в поясничной области, иррадиирующая в нижнюю конечность о Другие симптомы/признаки: — Боль в нижней части спины — Положительный симптом натяжения при подъеме выпрямленной ноги (симптом Ласега) — Синдром конского хвоста • Внешний вид пациента: о Усиление симптомов при сгибании поясничного отдела позвоночника: — Положение сидя, наклон вперед — Увеличение давления в пульпозном ядре диска о Усиление боли при повышении внутрибрюшного давления: — Кашель, чихание о Уменьшении боли в положении лежа на плоской поверхности

3. Протекание заболевания и прогноз: • Боли в спине с возможной радикулопатией, как правило, исчезают в течение 6-8 недель. Основное лечение: о Консервативная терапия помогает 90% пациентов: — У 70% из них улучшение начинается в первые четыре недели после начала заболевания. • 5% случаев — рецидивирующая грыжа диска.

4. Лечение грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника: • Консервативное: о НПВС о Физиотерапия о Эпидуральная инъекционная терапия: — Гидрокортизон ± лидокаин • Хемонуклеолиз химопапаином: о В настоящее время не применяются из-за значительного числа осложнений о Уровень осложнений (дисцит) составляет 3,7% • Показания к операции: о Некупируемый болевой синдром о Синдром конского хвоста о Прогрессирующий неврологический дефицит • Хирургическое лечение: о Малоинвазивные методики (в различных вариантах): — Декомпрессия, автоматизированная чрескожная дискэктомия, лазерная дискэктомия — Чрескожная эндоскопическая поясничная дискэктомия о Стандартные открытые методики, такие как, например, ляминотомия/дискэктомия: — Эффективность > 90% — Частота неудач — 5%

е) Рекомендации по диагностике и интерпретации изображений: • Для четкой дифференциации экструзий и протрузий межпозвонковых дисков наиболее информативными являются сагиттальные снимки: о Экструзия обычно выглядит как «шляпка гриба».

ж) Список использованной литературы: 1. El Barzouhi A et al: Reliability of gadolinium-enhanced magnetic resonance imaging findings and their correlation with clinical outcome in patients with sciatica. Spine J. ePub, 2014 2. Fardon DF et al: Lumbar Disc Nomenclature: Version 2.0. Spine J. ePub, 2014 3. el Barzouhi A et al: Magnetic resonance imaging in follow-up assessment of sciatica. N Engl J Med. 368( 11 ):999-1007, 2013 4. Watters WC3rd et al: An evidence-based review of the literature on the consequences of conservative versus aggressive discectomy for the treatment of primary disc herniation with radiculopathy.

Spine J. 9(31:240-57, 2009 5. van den Hout WB и др.: Долговременное консервативное лечение против раннего хирургического вмешательства у пациентов с ишиасом из-за грыжи поясничного диска: анализ соотношения затрат и полезности в рамках рандомизированного контролируемого исследования. BMJ. 336(7657):4351-4, 2008 6. Weinstein JN и др.: Хирургическое и нехирургическое лечение грыжи поясничного диска: результаты через четыре года исследования результатов для пациентов с проблемами со спиной (SPORT). Spine (Phila Pa 1976). 33(25):2789-800, 2008 7. Ito T и др.: Типы грыжи поясничного диска и клинические находки.

Spine. 26(6):648-51, 2001

1. Рентгеновская диагностика грыжи межпозвонкового диска грудного отдела позвоночника.
2. МРТ грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела.
3. Рентгеновская диагностика грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела.
4. МРТ фораминальной экструзии межпозвонкового диска.
5. Рентгеновская диагностика фораминальной экструзии межпозвонкового диска.
6. Рентгенография, КТ, МРТ артропатии дугоотростчатых суставов шейного отдела.
7. Рентгеновская диагностика артропатии дугоотростчатых суставов шейного отдела.
8. МРТ артропатии дугоотростчатых суставов поясничного отдела.
9. Рентгеновская диагностика артропатии дугоотростчатых суставов поясничного отдела.
10. КТ, МРТ синовиальной кисты дугоотростчатого сустава позвоночника.

Методы лечения:

Лечение подбирается после диагностического подтверждения. Начальное лечение грыжи диска L5-S1 должно быть направлено на консервативные методы без хирургического вмешательства.

Консервативная терапия включает:

• Медикаментозное лечение. Используются как рецептурные, так и безрецептурные препараты для уменьшения болевых ощущений. В первую очередь на практике применяются нестероидные противовоспалительные средства (НПВП). Если боль выраженная, целесообразно применение опиоидов, трамадола и/или кортикостероидов. Обезболивающие могут быть в форме таблеток, капсул или инъекций.

1. Местнораздражающие средства (или охлаждающие) создают ощущения тепла или холода, содержащие ментол и эвкалипт.
2. Кремы, гели или пластырь, содержащие лидокаин, предназначены для местного обезболивания и обеспечивают временное онемение, что помогает уменьшить болевые ощущения. Пластырь Версатис — один из популярных вариантов.
3. Мазевые формы НПВП (диклофенак, вольтарен, финалгель и другие) применяются для снятия симптомов артрита и острого болевого синдрома в спине, включая боль, воспаление и отек.

• Лечебная физкультура, мануальная терапия и массаж. Грамотно подобранные упражнения в сочетании с массажем и мануальными техниками показывают высокую результативность. Среди наиболее безопасных и полезных занятий для пациентов с грыжами в поясничном отделе — это плавание, йога, пилатес и ходьба. Необходимо исключить прыжки, бег, упражнения на передние сгибания и тяжёлые нагрузки. Лечебный массаж дополнительно способствует снижению напряжения в мышцах и улучшению доставки питательных веществ к разрушенному хрящу.

• Иглоукалывание может повысить качество жизни и продуктивность благодаря эффективному и длительному обезболиванию. С помощью тонких игл происходит стимуляция нервов в мышцах и других тканях, что приводит к высвобождению эндорфинов — природных болеутоляющих и других нейрогуморальных веществ, что содействует улучшению подвижности суставов и снижению мышечной жесткости.
• Гирудотерапия — это метод физиотерапии с использованием пиявок для уменьшения симптомов. Она помогает снизить воспаление, улучшить кровообращение и насыщение хрящей питательными веществами.
• Физиотерапия включает мероприятия, направленные на улучшение микроциркуляции и обмена веществ, стимуляцию венозного и лимфатического кровотока, расслабление гладкомышечных волокон, снижение спазмов сосудов и внутренних органов, восстановление упругости мышечных тканей, уменьшение отечности в области суставов и оказание противовоспалительного эффекта. Наиболее эффективными физиотерапевтическими процедурами являются лазерная и магнитная терапия. В нашей клинике предусмотрен широкий выбор неоперационного лечения грыжи позвоночника.

Инвазивные методы лечения патологии сегмента L5-S1:

• Паравертебральные инъекции стероидов в поясничную область.
• Эпидуральные инъекции стероидов в поясничной области.
• Радиочастотная абляция, при которой часть нерва, передающего боль, обрабатывается радиочастотной иглой для создания термического повреждения.

Хирургическое лечение грыжи диска на уровне L5-S1:

• Микродискэктомия, при которой удаляется небольшая часть дискового материала, расположенного рядом с нервным корешком. Также может быть произведено частичное удаление близлежащей кости для уменьшения давления на корешок.
• Ламинэктомия. На данной операции удаляется часть или вся пластинка (костная область в задней части позвонка), чтобы создать больше пространства для корешков конского хвоста, что позволяет снизить давление на нервные ткани за счёт расширения спинномозгового канала.

Реабилитация после оперативного удаления грыжи диска:

Хирургическое вмешательство проводится в условиях стационара и занимает от 20-ти до 40 минут. Длительность пребывания пациента в клинике составляет не более двух суток. Выполняя все предписания врача, послеоперационный восстановительный период пройдет благополучно.

• Соблюдать режим работы и отдыха, обеспечивая качественный сон.
• Следовать принципам здорового питания, чтобы получать достаточное количество макро- и микроэлементов.
• Избегать избыточного веса.
• Регулярно заниматься физической активностью, избегая тяжёлых нагрузок.
• Прогулки на свежем воздухе.
• Своевременно обращаться к врачу для обследования и выполнения всех его рекомендаций.