Что делать при косвенных признаках нестабильности берцевого компонента после протезирования коленного сустава

Косвенные признаки нестабильности берцового компонента после протезирования коленного сустава могут указывать на проблемы с фиксацией имплантата или на его неправильное положение. Это состояние может приводить к болевым ощущениям и ограничению подвижности, что требует дальнейшей диагностики.

Важно провести дополнительные исследования, такие как рентгенография или МРТ, чтобы выяснить причину нестабильности и принять необходимые меры, включая возможное хирургическое вмешательство для коррекции ситуации. Правильная оценка проблемы поможет избежать более серьезных осложнений в будущем.

Асептическая нестабильность эндопротезов обозначает неадекватное функционирование эндопротезов, что приводит к нарушениям обменных процессов костной ткани вокруг их компонентов и, в конечном итоге, приводит к разрушению ткани, вызывая проблемы с функционированием тазобедренного сустава.

Процедура эндопротезирования может быть полной (с заменой всего сустава на эндопротез) или частичной (замена только определенной части сустава). Когда эндопротез устанавливается, он изменяет механические свойства бедренной кости, что может вызвать асептическую нестабильность и замедлить регенерацию костной ткани. В результате этого часто наблюдается локальный остеопороз, так как ослабленная ножка эндопротеза может ограничивать его функциональность.

На данный момент не найден идеальный материал для эндопротезов, который бы не причинял организму никакого вреда. Из-за трения мелкие частицы протеза попадают в окружающие ткани, вызывая воспалительные реакции, ухудшение кровообращения и отмирание тканей. Одновременно это приводит к ослаблению и разрушению самого эндопротеза. В итоге возможны инфекционные осложнения, переломы костей таза и бедренной кости, а Вывихи эндопротеза.

На сегодняшний день уже проведено множество международных долгосрочных исследований, посвященных выживаемости эндопротезов. Выявлено, что 10-летняя выживаемость эндопротезов в европейской практике достигает 92-95%. В нашей стране не ведется общей статистики, но отдельные медицинские центры тщательно фиксируют информацию по выживаемости эндопротезов у своих пациентов.

Согласно информации из госпиталя им. Н.В. Бурденко, при населении России в 148 миллионов человек ежегодно выполняется 10-15 тысяч операций по установке эндопротезов головки бедренной кости, и каждый четвертый из них требует повторной операции в течение пяти лет. Повторные вмешательства, как правило, проходят с большими трудностями и имеют меньше положительных результатов, сопровождаясь множественными осложнениями.

К основным видам нестабильности эндопротезов относятся асептическое расшатывание вертлужного и бедренного компонентов, повреждение полимерного вкладыша, вывих головки протеза, переломы бедренной кости, глубокие гнойные воспаления, переломы ножки протеза, фрагментация головки и раздражение седалищного нерва.

Причины развития несостоятельности эндопротезов многофакторны: плохое соприкосновение поверхностей сустава, неправильная постановка эндопротеза, ненормальное восприятие нагрузки частями сустава, возникновение срезывающего или крутящего момента, инфекция, чрезмерная нагрузка и увеличение массы тела, чрезмерное истирание сустава, остеопороз, асептический некроз перипротезной костной ткани.

Таким образом, нестабильность эндопротезов представляет собой серьёзную проблему в современном здравоохранении. Если пациент обращается с АНГБК до операции, мы предпринимаем все усилия для восстановления сустава без оперативного вмешательства. Восстановление после операции зачастую занимает не менее года, тогда как безоперационные методы лечения позволяют проходить терапию, не прерывая привычный образ жизни. Установка эндопротеза также может спровоцировать различные осложнения, включая тромбоз, жировую эмболию легочной артерии и инфекции.

Внимание, опасность! Какие противопоказания у эндопротезирования? Риски эндопротезирования

Абсолютные противопоказания включают локальные и системные инфекционные процессы, наличие гнойных очагов в организме, незрелость скелета, тяжелые формы остеопороза или остеопении, которые могут сделать невозможным долговременное удержание эндопротеза, а также психические расстройства, мешающие пациенту выполнять врачебные предписания. Относительными противопоказаниями считаются легкие и средней степени остеопороз, нейропатический артрит, наличие инфекционных процессов в анамнезе, локальные нарушения кровообращения и недостаток мягкотканевого покрова.

Хотя остеопороз рассматривается как фактор риска асептической нестабильности, его легкая и средняя форма все же остаются относительными противопоказаниями. Это означает, что операция возможно даже при наличии начальных стадий остеопороза, что может привести к нестабильности протеза вскоре после операции. Поэтому не следует торопиться с хирургическим вмешательством, особенно если пациенту менее 70 лет. Рекомендуется проводить превентивное лечение, направленное на устранение признаков остеопороза, увеличение костной массы и корректировку костного ремоделирования. Однако если эндопротез уже установлен, необходимо учитывать влияние резорбтивных процессов в ранние послеоперационные сроки на среднесрочную (5-10 лет) и долгосрочную (10-20 лет) выживаемость эндопротеза. Мы оказываем помощь нашим пациентам в диагностике и профилактике асептической нестабильности.

Классификация

Клиническая классификация Нестабильность эндопротеза коленного сустава возникает вследствие многих факторов: присоединение инфекции, нарушение ортопедического режима пациентом, в результате образования дебридмента после многолетней эксплуатации эндопротеза и др. Сложнейшей проблемой ревизионного эндопротезирования коленного сустава является восполнение дефектов бедренной и большеберцовой костей, возникающих в результате остеолиза, при асептическом расшатывании протеза или инфекционном процессе. Дефицит костной массы требует решения вопроса о способе замещения образовавшихся дефектов, восстановления баланса мягких тканей при ревизионной операции и тщательного выбора конструкции эндопротеза. Используется AORI (Anderson Orthopaedic Research Institute, США) классификация дефектов кости при ревизионном эндопротезировании коленного сустава. В соответствии с ней выделяют три типа повреждения бедренной или большеберцовой костей: 1 тип — интактная кость 2 тип — повреждённая кость 3 тип — дефицит кости

1 тип — интактная кость (F1 и Т1) — характеризуется относительно нормальным состоянием костной структуры с сохранением губчатой и кортикальной кости метафиза и нормальным уровнем суставной линии. В ходе ревизионной операции при этом типе костных повреждений оставшаяся губчатая кость может служить опорой как для первичных, так и для ревизионных компонентов эндопротеза. Небольшие костные дефекты могут заполняться цементом или костными аллокрошками и аутокрошками. Решение о возможности имплантации стандартного эндопротеза или необходимости использования ревизионного компонента принимается с учетом состояния коллатеральных связок коленного сустава.

2 тип — повреждённая кость — характеризуется потерей губчатой и кортикальной костной массы без восполнения которой не будет восстановлен требуемый уровень суставной щели. Угловая миграция компонентов эндопротеза обычно приводит к дефекту одного из мыщелков (F2A или Т2А), кость противоположного мыщелка или плато остаётся неизмененной. Симметричная потеря костной массы и вовлечение двух мыщелков или плато обозначаются как F2B и Т2В дефекты. В ходе ревизионной операции для восполнения дефектов бедренной и большеберцовой костей широко применяются ауто- и аллотрансплантаты, модульные блоки или клинья, феморальные и тибиальные метафизарные втулки.

3 тип — дефицит кости (F3 и Т3) — характеризуется значительной потерей губчатой и кортикальной костной массы, что делает невозможным использование стандартных моделей эндопротезов из-за отсутствия адекватной костной опоры. В этом случае ревизионная операция может быть выполнена только с применением шарнирных имплантатов и компенсацией дефектов кости с помощью массивных структурных аллотрансплантатов или метафизарных втулок для бедренной и большеберцовой костей.

Тактика оперативного лечения подобных осложнений различна, в каждом конкретном случае подбирается индивидуально. В мировой практике ортопедов до конца еще не решен этот вопрос.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Основные диагностические мероприятия до/после оперативных вмешательств: 1. Рентгенологическое обследование коленного сустава в 2 проекциях. 2. КТ, МРТ коленного сустава. 3. Рентгенденситометрия, УЗИ-денситометрия. 4. УЗДГ вен нижних конечностей. 5. Общий анализ крови.

6. Общий анализ мочи. 7. Коагулограмма (ПТИ, фибриноген, МНО). 8. Биохимический анализ крови. 9. Электрокардиография. 10. Серологическое тестирование на сифилис. 11. Анализ крови на ВИЧ. 12.

HbsAg, Anti-HCV. 13. Определение сахара в крови. 14. Осмотр терапевта и других специалистов при сопутствующей патологии (с указанием лечения).

Дополнительные диагностические мероприятия до и после оперативных вмешательств: 1. Расширенная коагулограмма, Д-димер, гомоцистеин (по показаниям). 2. Эхокардиография (по показаниям). 3. Тропонины, BNP (по показаниям). 4. Иммунограмма (по показаниям). 5. Цитокиновый профиль (интерлейкин-6,8, ФНО-α) (по показаниям).

6. Маркеры костного метаболизма (остеокальцин, дезоксипиридинолин) (по показаниям).

Причины развития нестабильности компонентов эндопротеза после артропластики тазобедренного и коленного суставов (научный обзор)

Нестабильность компонентов импланта после артропластики тазобедренного и коленного суставов является, по данным большинства авторов, причиной ревизионных эндопротезирований в 20-50 % случаев.

Число пациентов, которым проводятся операции по замене тазобедренных или коленных суставов, неуклонно растёт как в России, так и во всем мире. Темы, связанные с изучением причин нестабильности эндопротеза, активно обсуждаются на научных форумах и в специализированных изданиях. Цель.

Обзор посвящен анализу литературных данных, касающихся неинфекционного и инфекционного генеза нестабильности имплантов. Материалы и методы. Проводился поиск данных литературы в открытых электронных базах научной литературы PubMed и еLIBRARY.

Поиск осуществлялся по ключевым словам и фразам: тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, тотальное эндопротезирование коленного сустава, нестабильность импланта, перипротезная инфекция, реэндопротезирование. Глубина поиска составила 20 лет. Критерии включения: полнотекстовые статьи с указанием конкретных количественных данных.

Критерии исключения: клинические примеры и абстракты докладов. Результаты. Износ трущихся поверхностей эндопротеза, перипротезный остеолиз, дебрис, острое или хроническое неспецифическое воспаление, пигментный виллонодулярный синовит, кальцификация, некроз, секвестрирование и сочетание этих изменений — основные причины асептического расшатывания импланта.

Нестабильность эндопротеза может возникать из-за микродвижений между протезом и окружающей костью, высоких давлений суставной жидкости, ошибок при планировании и проведении артропластики, утраты костной ткани вокруг импланта в ненагруженных областях и множества других факторов. Обсуждение. В последнее время наблюдается, что нестабильность эндопротеза может быть связана с субклинической инфекцией, которая вызывается низковирулентными микроорганизмами или нетипичной микрофлорой.

В настоящее время показатели инфицирования эндопротезов, вероятно, фактически недооцениваются, поскольку многие случаи предполагаемой асептической нестабильности эндопротеза могут быть вызваны нераспознанной инфекцией. Данное обстоятельство позволяет расценивать такие ситуации как перипротезную инфекцию. Заключение. Выявление и идентификация микрофлоры при асептической нестабильности имплантов тазобедренного и коленного суставов, когда не предполагалось ее наличие, позволяют своевременно назначать пациентам рациональный курс антибактериальных препаратов в ходе выполнения ревизионных вмешательств и, таким образом, улучшить их результаты. Представленный обзор литературы позволяет сориентироваться в состоянии этого вопроса на сегодняшний день.

Симптомы

Нестабильность компонентов эндопротеза успешно лечится при своевременном обращении к врачу. Симптомы, при которых следует обращаться за консультацией:

• постоянная тянущая боль в области установки, иногда усиливающаяся в ночное время;
• ощущение общей слабости в ногах (часто появляется во время заживления эндопротеза тазобедренного сустава);
• быстрое утомление при ходьбе;
• недостаток опоры для протеза.

О таких симптомах и возможных последствиях операции обязательно информируют пациента перед хирургическим лечением. Имея информацию, полученную в результате комплексной диагностики, хирург должен предвидеть наиболее вероятные осложнения и довести до пациента указания по поведению для их предотвращения.

Кроме того, именно от врача, который будет проводить манипуляцию, во многом зависит срок службы имплантируемых конструкций. При неправильном выборе материала последние могут не прослужить и 5 лет.

Диагностика

Диагностика осуществляется не только по наличию симптомов асептической нестабильности эндопротезов. Опытный ортопед или травматолог обязательно назначит серию профилактических диагностических исследований в ближайшие дни после установки протеза.

В целом программа обнаружения первых признаков нестабильности эндопротеза включает:

• рентгенография;
• двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (денситометрия или DXA) с контролем плотности кости в семи зонах Груэна;
• анализ маркеров метаболизма костной ткани.

Первичное обследование обычно проводится в первые месяцы после операции. Чем выше вероятность развития асептической нестабильности эндопротеза (например, если у пациента наблюдался остеопороз до лечения), тем раньше врач запланирует контрольное обследование.

После протезирования коленного сустава обнаружились косвенные признаки нестабильности беруового компонента в нижнеи отделе что это

Цель работы заключается в определении факторов, приводящих к появлению нестабильности надколенника после первичной установки эндопротеза коленного сустава, а В разработке следующих тактик лечения пациентов с данным осложнением. Материалы и методы.

В региональном Центре эндопротезирования суставов конечностей ЯО КГВВ — МЦ в период с 2011 по 2014 г. выполнено 1098 тотальных эндопротезирований коленных суставов. В послеоперационном периоде мы наблюдали 14 (1,3%) пациентов с подтвержденной нестабильностью надколенника. Состояние пациентов оценивали с применением клинических и рентгенологических методов.

Для изучения ротационного положения компонентов бедра и большеберцовой кости эндопротеза использовалась компьютерная томография. Корреляция степени нестабильности надколенника была оценена с применением гамма-теста в программе MedCalc Software Version 12, что было обусловлено непараметрическим распределением данных. Результаты исследования.

Ротация бедренного компонента варьировала от 2° наружной до 8° внутренней. Чрезмерное вращение большеберцового компонента внутри составило от 0 до 6°. Суммарная ротация частей эндопротеза была внутренней и составляла от 1 до 10°.

Установлено, что существует прямая зависимость между величиной общей внутренней ротации эндопротеза и серьезностью послеоперационных осложнений в области пателло-феморального сустава. Выводы: Основными факторами, способствующими развитию нестабильности надколенника, являются ошибки в расположении эндопротеза, особенно недостаточная наружная ротация его компонентов. Проведение обширного латерального релиза в сочетании с восстановлением поверхности надколенника оказывается достаточным для устранения болевого синдрома и коррекции трекинга в фронтальной плоскости, если общая внутренняя ротация не превышает 6°. Когда величина внутреннего разворота эндопротеза значительная, это является основанием для ревизионного вмешательства, которое должно быть дифференцированным.