Частые ошибки в диагнозе ревматоидного полиартрита: что нужно знать

Ревматоидный полиартрит часто путают с другими заболеваниями суставов, такими как остеоартрит или псориатический артрит. Ошибочный диагноз может быть вызван схожими симптомами, такими как боли в суставах, утренняя скованность и отеки. Эти состояния могут иметь различные причины и требовать уникального подхода к лечению.

Кроме того, диагноз может быть ошибочно поставлен в результате некорректной оценки лабораторных анализов. Например, уровень факторов, отвечающих за воспаление, может быть повышен и при других воспалительных или инфекционных заболеваниях, что может привести к неправильной интерпретации результатов. Важно проводить дифференциальную диагностику и учитывать индивидуальные особенности пациента для избежания ошибок.

Причины возникновения ревматоидного артрита

Основными факторами, способствующими развитию ревматоидного артрита, являются генетическая предрасположенность и наличие хронического инфекционного процесса в организме, обострившегося из-за вирусов или бактерий. Различные внешние обстоятельства могут выступать в роли провокаторов заболевания: стрессовые ситуации, отравления, избыток солнечного света, холод, тяжелые инфекционные заболевания, а также применение адьювантов, таких как филлеры и силиконовые импланты.

Ревматоидный артрит чаще всего проявляется симметричным воспалением мелких суставов, преимущественно поражая суставы кистей и стоп. Также могут быть вовлечены и крупные суставы. У пациента возникают болевые ощущения, припухлости, отеки, покраснения, локальное повышение температуры и ограничение подвижности. Утренние часы сопровождаются чувством скованности, а в течение дня отмечаются усталость, общее недомогание и иногда лёгкое повышение температуры тела.

Кроме суставов, возможно поражение различных внутренних органов (это будет указано в диагнозе в части системных проявлений) – могут пострадать почки, печень, селезенка, легкие и плевра, кожа, а также периферическая и центральная нервная система. Среди системных проявлений наиболее безобидными считаются ревматоидные узелки, которые обычно расположены под кожей на разгибательных поверхностях суставов и нередко встречаются в легких. Эти узелки выявляются примерно у 25% пациентов с ревматоидным артритом, особенно среди тех, чья болезнь не демонстрирует низкой активности или ремиссии.

Еще одно наиболее частое проявление, которое выявляется примерно у трети пациентов с ревматоидным артритом, связано с поражением слизистых оболочек, чаще всего ротовой полости или глаз. Данное состояние именуется синдромом Шегрена. При выявлении у пациента иммунологических маркеров или наличии характерных изменений по биопсии малой слюнной железы, вместо синдрома, будет диагностирована болезнь Шегрена.

У людей с ревматоидным артритом может развиваться и сердечная недостаточность, сопровождающаяся перикардитом (воспалением оболочки сердца). По литературным данным у всех больных ревматоидным артритом риск развития проблем с сердечно-сосудистой системой в два раза выше, чем у пациентов, не страдающих этим заболеванием.

Наиболее распространенными изменениями в кроветворной системе при ревматоидном артрите являются анемия хронического воспаления (фиксируется примерно в 25% случаев). Этот тип анемии прогрессирует на фоне воспалительных процессов. Алгоритм лечения такой анемии без параллельного лечения ревматоидного артрита оказывается неэффективным, поскольку без устранения воспалительного процесса и подбора соответствующей терапии анемия сохранится, даже с использованием железосодержащих препаратов, фолиевой кислоты или переливаний крови.

Диагностика ревматоидного артрита

Диагноз ревматоидного артрита может заподозрить как сам пациент, так и врач любой специальности, однако наверняка поставить данное заболевание и назначить корректную терапию может только врач-ревматолог. Основанием для постановки данного диагноза является комбинация нескольких из следующих характерных симптомов:

• наличие утренней скованности более 1 часа;
• отечность и припухлость суставов на протяжении более 6 недель;
• изменения в лабораторных показателях: увеличение СОЭ, рост титра С-реактивного белка, ревматоидного фактора и антител к циклическому цитрулиновому пептиду;
• результаты ультразвукового или магнитно-резонансного исследования суставов, если они проводятся на ранних стадиях заболевания;
• рентгенологические изменения в суставах.

Какие ошибочные диагнозы бывают при ревматоидном полиартрите

Важно проводить раннюю диагностику ревматоидного артрита (РА) для того, чтобы правильно подобрать терапию и назначить базовые препараты, способные предотвратить необратимые изменения, связанные с этим состоянием. На первых этапах диагностики РА существуют объективные сложности, поскольку могут отсутствовать характерные лабораторные изменения и поражения типичных суставов.

В статье рассматриваются также другие клинические проявления начальной стадии РА, аспекты лабораторной диагностики и предсказательная ценность высоких титров антител к цитруллинир096иванным белкам (ACPA) на ранних этапах заболевания. Нимесулид представляет собой высокоэффективное и хорошо переносимое противовоспалительное средство, применяемое при РА и других ревматических нарушениях. Рассматриваются клинические проявления различных дебютов РА помимо типичного симметричного полиартрита мелких суставов рук с прогрессивным увеличением болей и жесткости.

В данной статье обсуждается подход к ранней диагностике ревматоидного артрита.

Ревматоидный артрит (РА) является одним из наиболее распространенных ревматических заболеваний. Его особенностями являются непрерывно прогрессирующее течение, приводящее к инвалидизации пациента, значительная коморбидность и уменьшение продолжительности жизни в среднем на 10 лет [1].

Установление данного диагноза на ранней стадии имеет критическое значение для своевременного назначения эффективной терапии. На протяжении долгого времени врачи применяли критерии, разработанные Американской коллегией ревматологов в 1987 году. Однако эти критерии (таблица 1) позволяют диагностировать РА лишь на более позднем этапе, когда возможность эффективной терапии уже упущена.

В 2010 г. Американской коллегией ревматологов (American College of Rheumatology (ACR)) и Европейской антиревматической лигой (European League Against Rheumatism (EULAR)) разработаны [3] новые критерии диагностики РА, позволяющие поставить этот диагноз на более ранней стадии (табл. 2). Но, несмотря на современные достижения в изучении этого заболевания, диагностика на ранних этапах РА до сих пор встречает затруднения.

Впервые обратился к ревматологу с жалобами на боли и отечность в суставах в течение последних 2 мес. Боли преимущественно механического характера (при физической нагрузке, к вечеру) в обоих коленных суставах, правом голеностопном суставе, иногда мелких суставах кистей. Отечность в левом коленном суставе, правом голеностопном суставе.

Приводим клиническое наблюдение. Пациент Б., 38 лет.

Небольшая степень утренней скованности (20–30 минут). Объективно: признаки синовита в левом коленном суставе и правом голеностопном суставе. Других отклонений не обнаружено. Лабораторные показатели: общий анализ крови показал гемоглобин – 163 г/л, лейкоциты – 6,1×10^9/л, лейкоформула – без аномалий, СОЭ – 11 мм/ч, тромбоциты – 207×10^9/л.

Рентгенологическое исследование не проведено. На основании преимущественно механического характера боли, поражения крупных суставов, отсутствия воспалительных изменений в общем анализе крови ревматологом выставлен предварительный диагноз: «Остеоартроз».

Однако для исключения дебюта других ревматических заболеваний было назначено дополнительное обследование: выявление инфекций, передающихся половым путем, определение протеинограммы, СРБ, РФ, АЦЦП, ЦИК, иммуноглобулинов и рентгенологические исследования коленных суставов и мелких суставов кистей и стоп. Стоит отметить, что нормальные показатели СОЭ, СРБ и протеинограммы не должны стать преградой для постановки диагноза РА, поскольку, согласно литературным источникам, в первые 2–3 месяца заболевания эти показатели могут оставаться нормальными у как минимум 50% пациентов.

Пациенту назначен диклофенак 100 мг/сут. На повторном визите пациент отметил эффективность НПВП (диклофенак) в виде снижения интенсивности болей и небольшого уменьшения отечности в суставах.

Дополнительное обследование выявило такие изменения: протеинограмма показала небольшое увеличение содержания α1 и α2 глобулинов (5,8 и 13%); уровень СРБ слегка повысился до 7,30 мг/л (норма – 0–5 мг/л); отмечено небольшое увеличение РФ – до 45,10 МЕ/мл (норма – 0–30 МЕ/мл); уровень АЦЦП увеличился до 859 Ед/мл (норма – не более 20 Ед/мл). На рентгенограммах изменений не зафиксировано.

В соответствии с новыми классификационными критериями РА 2010 г., у пациента насчитывается 6 баллов (артриты 2 крупных суставов, высокоположительный АЦЦП, повышенный уровень СРБ, длительность симптоматики ≥ 6 нед.), что позволяет поставить диагноз «Ранний РА». Обнаружение АЦЦП в сыворотке крови [5] служит предиктором развития РА у здоровых (ОР 15,9) и у пациентов с ранним недифференцированным артритом; причем наличие высокого титра АЦЦП является прогностически неблагоприятным фактором: маркером тяжелого эрозивного поражения суставов при РА.

Это подразумевает необходимость раннего назначения основной терапии с быстрым подбором эффективной дозы. Первым выбором здесь является метотрексат. Пациенту дополнительно к терапии диклофенаком был назначен метотрексат для подкожного введения 1 раз в неделю в дозе 10 мг, рекомендован контроль эффективности и переносимости каждые 3–4 недели, а при необходимости – увеличение дозы метотрексата.

Через 2 нед. после начала терапии метотрексатом пациент обратился с жалобами на появившуюся припухлость (рис. 1, 2) и болезненность в мелких суставах кистей. Пациенту был отменен диклофенак, назначен нимесулид (Найз®) 100 мг 2 р./сут после еды.

Таким образом, начало РА может иметь разнообразную клиническую картину (поражение не только мелких, но и крупных суставов, моно- и олигоартриты), в дебюте может отсутствовать лабораторная активность (повышение СОЭ, уровня СРБ), поэтому таким пациентам необходимы лабораторное обследование на РФ и АЦЦП, рентгенологическое исследование суставов и динамическое наблюдение у ревматолога.

На фоне приема нимесулида через 3 дня пациент отметил положительную клиническую динамику в виде уменьшения отечности, скованности и болезненности в мелких суставах кистей. Нестероидный противоспалительный препарат (НПВП) нимесулид зарекомендовал себя как препарат с выраженным анальгетическим и противовоспалительным эффектом при различных ревматических заболеваниях, он относится к группе противовоспалительных препаратов с умеренной селективностью [7], за счет чего реже вызывает диспепсию и бессимптомные язвы.

Нимесулид показал высокую эффективность не только при РА, но и других заболеваниях, таких как подагра, анкилозирующий спондилит, остеоартрит, энтезиты, бурситы и тендиниты, а также при остром болевом синдроме в нижней части спины и послеоперационном обезболивании. Возможно, данное свойство связано с наличием центрального анальгезирующего эффекта в дополнение к основному механизму – ингибированию ЦОГ-2.

Таким образом, этот препарат сочетает в себе высокую эффективность с хорошей переносимостью. Кроме более привычных для врачей вариантов начала РА (симметричный полиартрит с постепенным (в течение нескольких месяцев) нарастанием боли и скованности, преимущественно в мелких суставах кистей; острый полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выраженной утренней скованностью) существуют следующие варианты дебюта РА [11]: − моно- или олигоартрит коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп, который и наблюдался в приведенном клиническом случае; − острый моноартрит крупных суставов, напоминающий септический или микрокристаллический артрит; − острый олиго- или полиартрит с системными явлениями (фебрильная лихорадка, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия).

Чаще всего такие проявления встречаются у молодых людей (похожи на болезнь Стилла у взрослых); наблюдается палиндромный ревматизм, который характеризуется повторяющимися атаками острого симметричного полиартрита, продолжительностью от нескольких часов до дней с последующим полным выздоровлением; также могут наблюдаться рекуррентные бурситы и теносиновиты, обычно в лучезапястных суставах; острый полиартрит у пожилых людей с множественным поражением как мелких, так и крупных суставов, выраженными болями, диффузными отеками и ограничением подвижности.

Получил название «RS3PE-синдром» (remitting seronegative symmetric synovitis with pitting edema – ремиттирующий серонегативный симметричный синовит с подушкообразным отеком); − генерализованная миалгия, скованность, депрессия, двусторонний синдром запястного канала, похудание. Обычно наблюдают в пожилом возрасте. Напоминает ревматическую полимиалгию.

Характерные клинические признаки РА выявляются позже. При исследовании частоты различных вариантов дебюта РА обнаружено, что у пациентов младше 45 лет заболевание чаще начинается с поражения крупных суставов, тогда как у старших – с мелких суставов.

Наиболее распространенные варианты: асимметричные моно- и олигоартриты; симметричное поражение крупных суставов; симметричный артрит мелких суставов рук и стоп; полиартрит, отражающий реактивное состояние.

Стадии развития ревматоидного полиартрита

Артрит прогрессирует через 4 стадии развития.

1. Первая стадия не имеет выраженных симптомов. Единственной заметной особенностью является отёк поражённого сустава. На этой стадии происходит истончение костной ткани и затрагивание мышц.
2. Вторая стадия отличается образованием эрозий, атрофией мышечного слоя и появлением утолщений под кожей. Сустав увеличивается в объёме.
3. Третья стадия обозначается деформацией суставов и потерей подвижности. Мягкие ткани вокруг поражённой зоны становятся более толстыми, а воспалённая кисть принимает аномальную позу.
4. Четвёртая стадия сопровождается множественными очагами поражения, что делает движение суставов невозможным. Воспалительный процесс затрагивает внутренние органы, такие как печень, нарушая их функциональность, а также сердце и сосуды, что приводит к желтушности кожи.

Разновидности

Выделяют следующие виды заболевания:

Ювенильный ревматоидный полиартрит

Воспаление затрагивает исключительно суставные ткани, другие анатомические структуры остаются неповреждёнными.

Системный ревматоидный полиартрит

Характеризуется распространением воспалительного процесса на внутренние органы больного.

Патогенез полиартрита

Механизмы развития заболевания могут варьироваться, а его проявления зависят от причины.

При инфекционном процессе патогенные микроорганизмы и антитела проникают в суставную полость и приводят к выработке провоспалительных агентов — цитокинов. Они запускают бурную ответную реакцию, в результате которой и развиваются типичные клинические проявления.

При реактивном полиартрите в организме наблюдается высокое содержание иммунных комплексов, проникающих в суставные полости и активизирующих выделение медиаторов воспаления, которые наносят ущерб синовиальной оболочке.

Основополагающим патогенетическим фактором при посриатическом или ревматоидном полиартрите являются иммунные нарушения. В данном случае организм воспринимает собственные ткани в полости сустава как чужеродные агенты, атакует и повреждает их. В результате такого патологического взаимодействия секретируются медиаторы воспаления, приводящие к развитию отека и болевого синдрома.

На поздних стадиях патологии происходит разрушение суставных тканей, их деформация и сращение.

Классификация и стадии полиартрита

По характеру течения

• острый полиартрит (продолжительностью не более 3 месяцев);
• подострый (от 3 до 6 месяцев);
• хронический (более 6 месяцев).

По этиологическому фактору

• Неинфекционный (псориатический, ревматоидный, при склеродермии, системной красной волчанке и т.д.).
• Инфекционный (последствия сифилиса, ВИЧ, бруцеллёза).

В отдельную группу относят посттравматические полиартриты.

Кроме того, их можно классифицировать на следующие формы.

Самостоятельные виды:

• ревматоидный;
• псориатический;
• анкилозирующий спондилоартрит;
• артриты, связанные с конкретными инфекциями (туберкулёз, бруцеллёз, сифилис, гонорея и т.д.);
• хламидийный полиартрит при болезни Рейтера.

Ассоциированные с другими диагнозами

• связанные с обменными нарушениями, например, при подагре;
• при системных заболеваний крови и новообразованиях;
• при аутоиммунных заболеваниях (васкулиты, системная красная волчанка, склеродермия).

Осложнения и прогнозы

Как отмечают врачи, исход лечения при поставленном диагнозе «ревматический полиартрит» и назначении эффективного курса лечения, весьма благоприятен. Своевременно выявленная патология и назначенное лечение могут с первых дней снять проявление негативной симптоматики.

При запущенной и тяжёлой форме недуга, когда в воспалительный процесс вовлекаются здоровые ткани, прогноз часто неблагоприятный. Врачи подчеркивают, что существует высокий риск деформации суставов, что приводит к нарушению их функций.

Если в процессе течения дистрофических, разрушительных процессов будут поражены нервные окончания – пациента могут беспокоить проявления зябкости и холода в области пораженного сустава, «бегающих мурашек» в конечностях. При отсутствии своевременного лечения, или если оно было подобрано неправильно, патология переходит в стадию хронического течения, с периодическими обострениями в осенне-весенние месяцы.

Ревматический полиартрит является серьёзным заболеванием, представляющим опасность для здоровья и повседневной жизни человека. Поэтому крайне важно вовремя обратиться за медицинской помощью, пройти диагностику и курс лечения.

Соблюдение рекомендаций врача и профилактика рецидива – залог долгой и активной жизни.

Чем опасен недуг

Несмотря на выраженные боли, заболевание может быстро перейти в стадию ремиссии. Это приводит к тому, что лечение часто откладывается до следующего рецидива. Ревматический полиартрит влияет на суставы, и с возрастом изменения в хрящах становятся более заметными, что провоцирует быстрое развитие деформирующего артроза.

Из-за циркуляции иммунных комплексов, при отсутствии лечения заболевания, помимо суставов поражаются многие органы. В результате могут развиться заболевания:

• порок сердца;
• проблемы с почками;
• острый гнойный артрит;
• кольцевидная эритема;
• воспаление плевральных оболочек;
• перикардит.