Ацинарная аденокарцинома предстательной железы 3-4 степени: что нужно знать после 80 лет

Ацинарная аденокарцинома предстательной железы является одной из самых распространенных форм рака у мужчин, и ее диагностика у пациентов старше 80 лет может представлять определенные сложности. На данном этапе болезни, зачастую уже имеются сопутствующие заболевания, что ограничивает возможности лечения и может ухудшать прогнози. Однако своевременное выявление и современные методы терапии могут значительно улучшить качество жизни пациента.

Важно учитывать индивидуальные особенности каждого пациента, такие как общее состояние здоровья, коморбидные заболевания и предпочтения в отношении лечения. Несмотря на возраст, активный подход к лечению, включая гормональную терапию и, в некоторых случаях, оперативное вмешательство, может обеспечить контроль над заболеванием и сохранить комфортную жизнь.

Виды аденокарциномы простаты

В зависимости от микроскопической структуры, аденокарцинома может принимать разные формы:

• мелкоацинарная или крупноацинарная;
• скиррозная;
• солидно-трабекулярная;
• эндометриоидная;
• слизеобразующая;
• папиллярная;
• криброзная;
• железисто-кистозная.

Прогноз заболевания зависит от уровня дифференцировки клеток. В соответствии с классификацией ВОЗ аденокарцинома простаты имеет обозначение G с последующей цифрой от 1 до 4, где G4 является самой агрессивной формой с неблагоприятным прогнозом.

В практике чаще применяется шкала Глисона, которая оценивает опухоль от 2 до 10 баллов. Чем выше результат, тем более злокачественным считается данный вид аденокарциномы, и тем менее позитивный прогноз.

Стадии аденокарциномы простаты

Определение стадии аденокарциномы простаты затрагивает не только характеристики самой опухоли и наличие метастазов, но и степень её злостности.

• 1 стадия – опухоль обнаруживается случайно во время хирургического вмешательства по другим причинам (обычно при удалении аденомы простаты); она затрагивает около 5% железистой ткани и имеет низкую степень злокачественности (G1).
• 2 стадия – аденокарцинома остаётся ограниченной только железой;
• 3 стадия – опухоль проникает за пределы капсулы железы, прорастая в окружающие жировые ткани или семенные пузырьки;
• 4 стадия – присутствие метастазов (регионарных или отдалённых) или прорастание опухоли в соседние органы.

Симптоматика аденокарциномы простаты

Аденокарцинома предстательной железы

Среди онкологических патологий у мужчин аденокарцинома предстательной железы — одна из наиболее диагностируемых. Это медленно прогрессирующая злокачественная опухоль, при которой под действием неблагоприятных факторов происходит трансформация клеток железистой ткани, в них появляются морфологические и функциональные изменения.

В результате патологических процессов ускоряется деление поврежденных клеток, а нормальные процессы их гибели (апоптоз) нарушаются, что приводит к росту опухоли и её распространению на близлежащие структуры. Рак простаты может затрагивать как одну, так и обе доли железы.

На ранних стадиях заболевания симптомы могут отсутствовать, но по мере увеличения опухоли начинает сжиматься уретра. Струя мочи при мочеиспускании становится слабой и прерывистой, и для полного опорожнения мочевого пузыря требуется больше усилий. Ночные позывы к мочеиспусканию становятся обычным делом. С течением времени появляются боли в области промежности, которые могут отдаваться в лобковую область, а также развивается эректильная дисфункция.

Классификация

Существуют различные морфологические виды опухоли, из которых наиболее распространена ацинарная аденокарцинома предстательной железы. Опухоли также различаются по степени злокачественности, в зависимости от их гистологической структуры, могут быть высоко (G1), умеренно (G2) или низкодифференцированными (G3-G4).

Степень дифференцировки указывает на вероятность раннего распространения метастазов. Низкодифференцированная опухоль быстро мигрирует, образуя вторичные опухолевые очаги в разных органах: мочевом пузыре, прямой кишке, костях и др. При высокодифференцированной аденокарциноме предстательной железы прогноз более благоприятен. Как при любой злокачественной опухоли, при аденокарциноме простаты Выделяют несколько стадий, чаще используется классификация TNM, при которой критерием является размер первичной опухоли, ее локализация, распространение за пределы капсулы, прорастание в окружающие ткани и метастазирование в другие органы.

Для установления наличия метастазов в другие органы могут потребоваться дополнительные исследования, такие как ультразвуковое исследование органов малого таза и брюшной полости, рентгенография для исключения метастазирования в легкие, сканирование костей и другие методы.

Этиология и патогенез: почему и как развивается рак простаты у мужчин

• Этнический и географический аспекты: наибольший риск развития рака простаты отмечается у афроамериканцев (на 60% больше, чем у белых американцев); наименьший – у китайцев, проживающих в Китае.
• Генетическая предрасположенность: если у отца или брата пациента был рак простаты, риск для него возрастает в 1,8 раза. Если заболевания наблюдались у двух близких родственников, вероятность ещё выше.
• Возраст: старшие мужчины, как правило, имеют более высокий риск. Скрининг на рак простаты рекомендуют начинать с 50 лет (или с 45, если в семье были случаи заболевания).
• Питание: у мужчин, употребляющих много животных жиров, риск рака предстательной железы Выше.

Данные о том, почему и как развивается рак простаты, противоречивы. Однако проводятся дальнейшие научные исследования, чтобы лучше понять природу этой болезни.

Классификация и стадии развития рака простаты

Существуют разные классификации болезни, каждая из которых основана на уникальных критериях. Они играют важную роль в выборе оптимальной стратегии лечения и предсказании дальнейшего развития заболевания.

Международная гистологическая классификация включает такие разновидности рака простаты:

• 8148/2 – простатическая интраэпителиальная неоплазия III степени;
• 8140/3 – аденокарцинома;
• 8141/3 – скиррозная аденокарцинома;
• 8550/3 – ацинарная аденокарцинома;
• 8201/3 – криброзный рак.

Морфологическая классификация рака простаты основывается на клеточном типе опухоли. К основным видам относятся:

• аденокарцинома (мелкоацинарная, крупноацинарная, криброзная, папиллярная, солидно-трабекулярная, эндометриоидная, железисто-кистозная, слизеобразующая);
• переходноклеточный рак;
• плоскоклеточный рак.

Классификация TNM (аббревиатура от слов tumor — опухоль, node — лимфоузел, metastasis — метастаз) позволяет выделить стадии в развитии болезни. Она описывает анатомическое распространение опухолевого процесса:

1. T (tumor) — размер первичной опухоли и ее расположение.

Тх — недостаточно данных, чтобы определить первичную опухоль.

Т0 — опухоль не распознается.

Т1 — клинически не определяемая опухоль (не пальпируется и не визуализируется):

• Т1а – опухоль случайно выявлена во время трансуретральной резекции простаты, её объем не больше 5% от удалённой ткани;
• T1b – опухоль искусственно найдена при том же методе, её объем превышает 5% от удалённой ткани;
• Т1с – опухоль диагностирована при пункционной биопсии, проведенной из-за увеличения уровня ПСА.

Т2 – опухоль находится в предстательной железе:

• Т2а – опухоль занимает одну долю и составляет менее 50% ее объема;
• T2b – опухоль находится в одной доле, занимает больше 50% её объема;
• T2с – опухоль охватывает обе доли простаты.

Т3 — опухоль выходит за пределы наружной оболочки (капсулы) предстательной железы:

• Т3а – опухоль проникает в парапростатическую клетчатку (с одной или обеих сторон);
• T3b – опухоль распространяется на семенные пузырьки.

Т4 – опухоль прорастает в соседние органы и ткани, кроме семенных пузырьков (включает шейку мочевого пузыря, наружный сфинктер, прямую кишку, мышцу, поднимающую задний проход, переднюю брюшную стенку).

2. N (nodus) — распространилась опухоль на регионарные лимфоузлы в полости малого таза или нет.

Nх — недостаточно данных для определения состояния регионарных лимфоузлов.

N0 — нет метастазов в регионарных лимфоузлах.

N1 — имеются метастазы в регионарных лимфоузлах.

3. M (metastasis) — есть метастазы рака в других частях тела или нет.

Мх — нет достаточной информации для оценки наличия метастазов.

М0 — нет метастазов в других частях тела.

М1 — отдаленные метастазы:

• М1а — метастазы обнаружены в лимфоузлах, не относящихся к регионарным;
• M1b — метастазы в костной ткани;
• М1с — метастазы найдены в других органах.

Патоморфологическая оценка первичной опухоли:

• рТ2 — опухоль ограничена капсулой предстательной железы;
• рТ3 — экстракапсулярное распространение: рТ3а — приближается за пределы капсулы одной или обеими сторонами, с возможным микроскопическим прорастанием в шейку мочевого пузыря; pT3b — прорастание в один или два семенных пузырька;
• рТ4 — опухоль прорастает в соседние органы или ткани (например, включает прямую кишку, шейку мочевого пузыря, тазовые мышцы или анальный сфинктер).

Шкала Глисона позволяет оценить злокачественность опухоли: для этого рак, полученный при биопсии простаты, сопоставляют со здоровыми клетками и присваивают баллы. Если раковые клетки мало отличаются от нормальных, опухоль получает 1 балл, если различия максимальны — 5 баллов.

Однако чаще всего рак простаты — это опухоль с неоднородной морфологической структурой, поэтому её оценивают несколько иначе: первичным баллом оценивают наиболее распространённые клетки, вторичным — следующие по частоте встречаемости. Затем складывают оба балла и получают сумму Глисона — от 2 до 10 баллов. Оценка рака простаты по шкале Глисона помогает прогнозировать результаты лечения.

Стадии рака предстательной железы

Стадирование рака простаты и определение группы риска рецидива после лечения осуществляется только после гистологического подтверждения диагноза.

Стадирование при стандартном подходе подразумевает остеосцинтиграфию и МРТ органов малого таза. Магнитно-резонансная томография нужна, чтобы выявить степень локального распространения процесса в зоне простаты (прорастание в семенные пузырьки, выход новообразования за капсулу железы), а также определить, есть ли поражение регионарных лимфоузлов.

Рис. 3. Пути распространения рака предстательной железы в лимфоузлы таза.

При необходимости могут проводиться КТ грудной клетки и живота.

Цель проведения остеосцинтиграфии – выявление возможного поражения опухолью костей скелета.

Могут быть рекомендованы дополнительные методы исследования – целевая рентгенография, УЗИ и урофлоуметрия.

Группа риска определяется, исходя из уровня ПСА на момент до начала терапии, суммы Глисона, согласно данным биопсии, и клинической стадии болезни. Группа риска может быть низкой, промежуточной и высокой. Ее определение крайне важно, чтобы выбрать оптимальный метод лечения.

Уровень ПСА от 10 до 20 нг/мл.

ПСА более 20 нг/мл

Сумма по шкале Глисона равна 6.

сумма Глисона 7

Сумма по шкале Глисона равна 8-10.

Методики лечения

В соответствии с результатами многоцентрового проспективного рандомизированного исследования ProtecT (2016) лучевая терапия и хирургическое лечения демонстрируют раную противоопухолевую эффективность и обеспечивают надежный контроль над заболеванием у большинства (более 90%) больных раком предстательной железы с низким и промежуточным риском рецидива заболевания. В настоящее время решающим фактором при выборе противоопухолевого лечения у этой категории больных является безопасность терапии и снижение риска осложнений.

Рассмотрим ключевые методы лечения: хирургические вмешательства, брахитерапия, стереотаксическое радиотерапевтическое воздействие и комбинированная лучевая терапия.

Шкала Глисона при раке предстательной железы

Биопсия — ключевое звено в диагностике рака предстательной железы, а шкала Глисона — это система анализа тканей опухоли в образцах, полученных при биопсии простаты. Она позволяет врачу оценить потенциал злокачественности рака, спрогнозировать скорость, с которой опухоль будет прогрессировать, и вероятность выявления метастазов.

Первоначальная версия шкалы с пятью уровнями была предложена патоморфологом Дональдом Ф. Глисоном в 1966 году.

• 1 уровень присваивается образцам с плотно расположенными, хорошо дифференцированными клетками, которые практически не отличаются от нормальных;
• 5 уровень присваивается опухолям, полностью состоящим из неразличимых, низкодифференцированных клеток.

Большинство компонентов опухоли получают оценку 3 и выше.

Модифицированная шкала Глисона: что это такое и где применяется?

В онкологии шкала Глисона применяется только для аденокарциномы простаты, т. е. для опухолей, которые развились из железистого эпителия. Это наиболее распространенная форма злокачественных новообразований предстательной железы.

Поскольку аденокарциномы, как правило, представляют собой сосредоточение клеток с разной структурной организацией, для оценки их агрессивности используется сумма оценок, которые встречаются наиболее часто (первичный и вторичный баллы).

• Первичный балл – это оценка наиболее распространенного элемента опухоли;
• Вторичный балл – это оценка второго по частоте компонента опухоли.

Например, первичный балл/грейд 3 + вторичный балл/грейд 4 = Глисон 7.

Как же вычисляется индекс Глисона при наличии только одного компонента опухоли? В этом случае его оценка удваивается. Например, если первичный балл/грейд составляет 3, индекс Глисона будет равен 6 (3 * 2).

При анализе модифицированного индекса Глисона принимаются во внимание не только степень распространенности, но и злокачественность клеток опухоли. Например, при биопсии могут быть выявлены три различных компонента рака: 1) наиболее частый компонент, 2) второй по распространенности, обладающий меньшей злокачественностью, и 3) редкий, но более агрессивный компонент.

В таких случаях индекс Глисона будет складываться из наиболее распространенного и наиболее злокачественного грейда, независимо от того, насколько обширно его распространение. То есть при расчете будут учитываться: грейд компонента аденокарциномы 1 + грейд компонента 3.

Наименьшая сумма Глисона, которую можно встретить на практике, составляет ≤ 6.

На практике врачи-патоморфологи не используют грейды 1 и 2.

• Описание грейда 1, введенное в 1966 году, больше соответствует современному пониманию доброкачественной гиперплазии предстательной железы, а не аденокарциномы.

• Патоморфологи не рекомендуют использование грейда 2, поскольку структура ткани, которую он описывает, классифицируется как одно из возможных проявлений грейда 3 (вторичный паттерн).

Система оценки клеточного состава и агрессивности опухоли неоднократно пересматривалась и усовершенствовалась. Значительные изменения были внесены в 2014 году на международной конференции в Чикаго и включены в рекомендации Всемирной организации здравоохранения в 2016 году.

Актуальный вариант шкалы Глисона не просто описывает степень отличия клеток раковой опухоли от здорового железистого эпителия простаты. Он предусматривает выделение 5 прогностических групп исходя из ожидаемой выживаемости пациентов без рецидива в течение 5 лет.

Оценка опухолей по модифицированной шкале Глисона является одним из наиболее надежных методов для прогнозирования поведения опухоли в ответ на лечение, а также оценки риска метастазирования или рецидива после хирургического удаления простаты.

Как происходит оценка рака по шкале Глисона?

Аденокарцинома может иметь несколько очагов роста, но развивается медленно и без выраженных симптомов. Новообразования объемом 0,5 см3 обычно не определяются при пальпации, но уже являются клинически значимыми. Важнейшую роль в определении показаний к биопсии для постановки диагноза играют контроль ПСА (простат-специфического антигена) в сыворотке крови, трансректальное ультразвуковое исследование простаты (ТРУЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза.

Показаниями для проведения биопсии простаты с последующим анализом тканей по шкале Глисона являются:

• Увеличенный уровень ПСА при динамическом наблюдении (однократное измерение не дает точной информации);
• Выявление участков с аномальной плотностью при трансректальном ультразвуковом исследовании;
• Наличие узловых или других патологических образований на МРТ;
• Обнаружение уплотнений при пальцевом ректальном осмотре.

Примерно в 75 – 80 % случаев новообразование располагается в периферической зоне предстательной железы, в 15 – 20 % случаев опухоль локализована в центральной зоне, в 5 % случаев – в переходной зоне простаты.

Учитывая вероятность обнаружения нескольких очагов опухоли в обеих долях простаты и разнородность клеточного состава каждого очага, для исследования требуется материал, отобранный из нескольких точек. Оптимальное количество точек – от 10 до 14. Допустимый минимум – 8 точек при объеме предстательной железы 30 – 40 см3. Биопсия из шести точек больше не считается приемлемой, каким бы ни был объем железы.

Примерная схема точек взятия материала из правой и левой доли предстательной железы

Биопсия выполняется под контролем ТРУЗИ. В большинстве случаев используется трансректальный доступ, реже – промежностный. С помощью стандартной биопсийной иглы диаметром 18 G врач отбирает образцы тканей (биоптаты) в виде столбиков длиной 15 – 20 мм. Каждый образец помещается в отдельный контейнер и направляется на анализ (микротомию).

Не стоит бояться описания процедуры. Биопсия проходит почти безболезненно – дискомфорт устраняется местной анестезией с использованием лидокаина. Для предотвращения воспалительных осложнений на этапе подготовки к биопсии врач может назначить курс антибиотиков.

Что требуется для определения индекса по шкале Глисона?

Врач-патоморфолог оценивает объем и протяженность опухоли в каждом образце ткани, долю столбиков, содержащих атипичные клетки, гистологический тип опухоли. Дается описание каждого образца (биопсийного столбика) с указанием степени дифференцировки железистой ткани по шкале Глисона (грейда). Присвоенный грейд описывает, насколько сильно каждый отдельный образец поражен опухолью.

Грейд 1 Небольшой узел опухоли состоит из хорошо структурированных, одинаковых по форме, плотно расположенных желез без признаков инфильтрации. Примечание: в современном врачебном обиходе данная классификация не используется для диагностики рака простаты.

Грейд 2 Опухоль состоит из скопления мелких желез практически одинаковой формы с менее плотным расположением и минимальной инфильтрацией. Подобная структура ткани часто встречается в связке с грейдом 3.

Примечание: этот грейд не рекомендуется для применения врачами-патоморфологами. Данная структура клеток плохо коррелирует с результатами гистологической оценки образцов после операции по удалению простаты и может приводить к недооценке агрессивности опухоли.

Грейд 3 Это наиболее распространенный тип строения опухоли: размер желез обычно мельче, чем в грейдах 1 и 2, они не имеют правильной формы, но все еще достаточно хорошо сформированы. Выявляется инфильтрация в окружающие ткани, измененные клетки проникают к краю железы.

Грейд 4 Железы имеют плохую структуру, прорастают в окружающие ткани, в образцах можно обнаружить решетчатые (криброзные) железистые образования и клубочковые (гломерулоидные) изменения.

Грейд 5 Опухоль состоит из недифференцированных атипичных клеток.

Система расчета индекса Глисона, принятая Международным обществом уропатологии (ISUP), основана на суммировании основного, наиболее распространенного грейда, и наиболее злокачественного грейда.

Правило 5% при определении индекса Глисона. Если опухоль в основном состоит из компонентов с грейдом 4 или 5, то компоненты с грейдом 3 и ниже не учитываются, если их доля составляет менее 5% от общего объема опухоли. Это правило не применимо, если участок, составляющий менее 5% объема опухоли, является доминантным по своей злокачественности.

Схема расчета индекса Глисона

Детальная расшифровка индекса по шкале Глисона: что означает индекс 6 баллов, 7 баллов, 8 баллов и т.д

Индекс Глисона 6 (3 + 3)

• Это самый низкий показатель индекса Глисона;
• В основном наблюдается на стадиях T1 – T2a;
• Обеспечивает оптимистичный прогноз – 1 прогностическая группа, где выживаемость в течение 5 лет без рецидива составляет 97,5 %;
• Существует высокая вероятность медленного роста опухоли, которая не выходит за пределы капсулы простаты (для стадии Т1);
• Допускается выполнение нервосберегающей операции.

Если объем опухоли составляет более 50 % столбика ткани или ее протяжённость превышает 5 мм в одном столбике – это сигнал к раннему началу лечения, даже если общая сумма баллов по Глисону ≤ 6.

Индекс Глисона 7 (3 + 4)

• Умеренно дифференцированная аденокарцинома, более агрессивная по сравнению с опухолями с суммой грейдов (3 + 3);
• Индекс соответствует стадиям T2b – T2c;
• Относится к прогностической группе 2 – выживаемость в течение 5 лет без рецидива 93,1 %;
• Допускается нервосберегающая операция.

Индекс Глисона 7 (4 + 3)

• Средне злокачественная аденокарцинома с преобладанием более агрессивных низкодифференцированных клеток, прогноз менее благоприятный, чем при сумме грейдов 3 + 4;
• Соответствует стадиям T2b – T2c;
• Прогностическая группа 3 — выживаемость на уровне 78,1 % в течение 5 лет без рецидива;
• Существует риск быстрого инвазивного роста опухоли;
• Вероятность метастазирования в лимфатические узлы составляет 5 – 15 %;
• Основные методы лечения включают радикальную простатэктомию (удаление простаты) и радиотерапию;
• Возможно проведение операции с сохранением нерва.

Индекс Глисона 8 (4 + 4)

• Агрессивная низкодифференцированная аденокарциномa;
• Применяется на стадиях T3a – T3b (местно-распространенная опухоль);
• Прогностическая группа 4 – выживаемость в течение 5 лет без рецидива составляет 63,6 %;
• К основным методам лечения относятся хирургическое удаление простаты или радиотерапия с последующим назначением антиандрогенных препаратов.

Индекс Глисона 9 – 10 (4 + 5, 5 + 4, 5 +5)

• Сильно злокачественная аденокарцинома, часто выявляемая после метастазирования в органы малого таза;
• Индекс характерен для стадий T3b – T4;
• Опухоль имеет очень высокий риск рецидива в течение 5 лет – более 50 %;
• Существует также большой риск быстрого роста опухоли и метастазирования в отдаленные органы;
• Используется комбинированный подход к лечению: радикальная простатэктомия и лечение метастазов, для стадии T4 – радиотерапия и гормональная терапия.

Насколько точен анализ?

Многочисленные исследования показали, что индекс Глисона, рассчитанный на биопсийном материале, сопоставляется с индексом, полученным на основании удаленной предстательной железы. Согласно данным, у опухолей с индексом Глисона 7 совпадение результатов достигает 85,7 %. В группах с индексом 8 – 10 значения, полученные по данным биопсии и после операции, совпадают на 68 %, при этом в данной группе врачи чаще переоценивают агрессивность опухоли.

Сопоставление результатов подтверждает исключительно высокую ценность индекса Глисона для прогноза развития опухоли и выбора методов лечения.

Что делать, если у вас есть сомнения в корректности расчета индекса Глисона?

Если биопсия была выполнена строго в соответствии с протоколом, рекомендуется отправить образцы на повторную оценку в Европейский Центр Простаты в Гронау для получения экспертного заключения.

Если биопсия проведена по упрощенной схеме (из 6 точек), при взятии биоматериала были допущены погрешности или лаборант нарушил процедуру работы с биоматериалами (например, поместил несколько образцов в одну заливочную кассету), информативность исследования будет низкой, а результат неверифицируемым.

В таком случае имеет смысл обсудить с врачом необходимость повторной фьюжн-биопсии простаты. Это модернизированная процедура, которая включает использование двух методов визуализации – УЗИ и МРТ. Полученное с помощью МРТ изображение накладывается на УЗИ-данные. Это позволяет врачу увидеть трёхмерное изображение простаты и выявить зоны, требующие детального анализа при отборе проб биоматериала.

По статистике, собранной Европейским Центром Простаты, вероятность обнаружения злокачественных клеток при фьюжн-биопсии в 2 раза выше (65%), чем при классической биопсии (30%).